10 квітня, 2016
Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии у детей: вопросы и ответы
Внебольничная пневмония (ВП) является безусловным показанием к назначению антибиотикотерапии, которая в реальной клинической практике, как правило, проводится эмпирически, с учетом наиболее вероятного спектра возбудителей. На сегодняшний день в этиологической структуре бактериальных внебольничных пневмоний у детей ведущие позиции по-прежнему занимает пневмоккок (Streptococcus pneumoniae), а также гемофильная палочка (Haemophilus influenzaе) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniaе). Реже возбудителями ВП у детей становятся Corуnebacterium spp., Moraxella catarrhalis, стрептококки группы A и Staphylococcus aureus. Учитывая эти данные, современные клинические руководства в качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии пневмонии рекомендуют использовать β-лактамные антибиотики – защищенный амоксициллин или цефалоспорины III поколения. Помимо высокой активности в отношении предполагаемых возбудителей ВП, к стартовому антибиотику для эмпирического лечения ВП в педиатрической практике сегодня предъявляют такие требования, как низкий уровень резистентности к нему основных респираторных патогенов, высокий профиль безопасности и хорошая переносимость, способность создавать и непрерывно поддерживать высокие концентрации в сыворотке крови и в очаге воспаления, а также наличие специальных педиатрических лекарственных форм, удобных в применении и дающих возможность точного дозирования в зависимости от возраста ребенка. Всем этим критериям в полной мере отвечают современные пероральные цефалоспорины III поколения. Однако при их применении в клинической практике у педиатров и семейных врачей (в особенности у молодых специалистов) зачастую возникает ряд вопросов и сомнений, которые требуют прояснения с позиций доказательной медицины. Кратко сформулировать эти вопросы нам помогла врач-педиатр Медицинского центра Into-Sana (г. Киев) Анастасия Олеговна Лазаренко, а ответить на них мы постарались на основании современных клинических рекомендаций по лечению ВП у детей.
Достаточно ли для лечения внебольничной пневмонии только пероральной антибиотикотерапии?
В развитых странах мира современные подходы к лечению бактериальных инфекций предусматривают пероральное назначение антибактериальных препаратов во всех клинических ситуациях, когда клиническое состояние пациента позволяет это осуществить. При нетяжелой неосложненной ВП у детей можно начинать лечение с перорального приема антибиотика. Если же клиническая ситуация на момент начала лечения диктует необходимость парентерального введения антибиотиков, то при благоприятном развитии событий и улучшении клинического состояния пациента в первые 3 суток после начала эмпирической антибиотикотерапии (что свидетельствует об эффективности выбранного препарата в отношении возбудителя ВП) можно перейти на пероральный прием антибиотиков того же класса. Например, если в первые 3 суток пребывания в стационаре ребенок с ВП парентерально получал цефалоспорин III поколения цефтриаксон, то после улучшения его состояния можно отметить инъекции и перевести пациента на пероральный прием препарата Цефодокс (цефподоксима проксетил), который также относится к группе цефалоспоринов III поколения и обладает не менее широким спектром антибактериальной активности. Это суть принципа так называемой ступенчатой антибиотикотерапии, использование которого рекомендуется на основании данных доказательной медицины и приветствуется ведущими мировыми экспертами в области педиатрии и пульмонологии.
Если лечение внебольничной пневмонии было начато с парентерального введения цефалоспоринов III поколения, есть ли клинический смысл в переводе пациента после клинического улучшения на прием пероральных цефалоспоринов III поколения, в частности препарата Цефодокс? Какие преимущества для пациента мы хотим получить в рамках реализации принципа ступенчатой терапии и не лучше ли просто закончить полный курс парентерального введения стартового антибиотика?
На сегодняшний день убедительно доказано, что современные пероральные цефалоспорины III поколения, такие как Цефодокс, клинически столь же эффективны, как и антибиотики той же группы, вводимые парентерально. Это означает, что при переводе пациента с парентерального введения цефалоспоринов III поколения на пероральный прием препарата Цефодокс клиническая эффективность лечения останется столь же высокой. Цефодокс характеризуется хорошей биодоступностью: он быстро всасывается в тонкой кишке, и через 2-3 ч его активный метаболит достигает максимальной концентрации в плазме крови и создает концентрации в паренхиме легких, слизистой оболочке бронхов, воспалительной и плевральной жидкости, превышающие минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) для основных типичных возбудителей ВП.
Таким образом, ступенчатая антибиотикотерапия (например, с использованием препарата Цефодокс) ни в коем случае не снижает клинической эффективности лечения и в этом отношении у врачей нет каких-либо оснований для беспокойства. Однако она дает весомые преимущества как для отдельно взятого пациента, так и для системы здравоохранения в целом, которые особенно очевидны именно в педиатрической практике. Каждая инъекция, выполняемая маленькому ребенку, сопровождается болезненными ощущениями и страхом. Это значительная психологическая травма, длительное воздействие которой может привести к невротизации и фобиям. А если инъекции (например, цефтриаксона или цефотаксима) для завершения полного курса лечения необходимо выполнять 2 раза в сутки в течение 10-14 дней? Только исходя из этих соображений ступенчатая антибиотикотерапия представляется целесообразной. Помимо психологической травмы, сокращение количества инъекций до минимума дает возможность снизить риск развития у пациента специфических осложнений, которые связаны с самим инъекционным путем введения препарата (инфильтраты, абсцессы, передача инфекций и пр.). Кроме того, сокращение длительности парентерального введения препарата означает экономию ресурсов системы здравоохранения и высвобождение рабочего времени среднего медицинского персонала.
У очень многих детей отмечается клинико-лабораторный синдром кишечного дисбиоза, сопровождающий те или иные основные соматические заболевания. Конечно же, у таких пациентов к выбору антибиотика следует подходить особенно взвешенно, учитывая профиль его гастроинтестинальной безопасности. Как будет влиять антибиотикотерапия препаратом Цефодокс на кишечную микрофлору?
Для детей, у которых имеет место синдром кишечного дисбиоза, при необходимости проведения антибактериальной терапии (а диагноз ВП, как известно, является жизненным показанием к применению антибиотиков) назначение препарата Цефодокс вполне оправданно. Дело в том, что действующее вещество препарата Цефодокс – цефподоксима проксетил – представляет собой так называемое пролекарство. Пролекарства – это фармакологически неактивные вещества, которые приобретают активность в организме после соответствующей химической или метаболической трансформации. Цефподоксима проксетил тоже поступает в организм в неактивном виде, и только в тонкой кишке в процессе всасывания деэтерифицируется до активного метаболита цефподоксима. На практике это отражается в улучшении гастроинтестинальной переносимости препарата, в частности заметном снижении риска антибиотикассоциированной диареи. Возможное отрицательное влияние препарата на микрофлору кишечника сводится к минимуму, поскольку наличие в просвете кишечника лишь неактивной его формы – цефподоксима проксетила – позволяет практически исключить непосредственное воздействие на микробиоценоз кишечника и снизить риск развития дисбиоза (Н.Л. Аряев и соавт., 2009; Л.Н. Боярская и соавт., 2009). Данная особенность препарата Цефодокс является его несомненным клиническим преимуществом, поскольку благодаря этому он может рассматриваться в качестве антибиотика выбора у тех детей с ВП, у которых имеет место сопутствующий клинико-лабораторный синдром кишечного дисбиоза.
Если в прошлом месяце ребенок уже получал антибиотики пенициллинового ряда, будет ли эффективен Цефодокс при ВП?
Да, Цефодокс можно назначать детям с ВП, недавно получавшим антибиотики пенициллинового ряда по поводу других бактериальных инфекций. Цефодокс активен по отношению к патогенным микроорганизмам, продуцирующим β-лактамазы расширенного спектра, а также подавляет штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами.
Цефодокс выпускается в двух лекарственных формах – в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и в виде порошка для приготовления оральной суспензии. Как правильно принимать таблетки и как приготовить суспензию?
Цефодокс в таблетках предназначен для применения у детей в возрасте 12 лет и старше. При этом стоит помнить о том, что таблетки Цефодокс нужно принимать во время приема пищи для повышения абсорбции препарата. У детей, которые еще не достигли 12-летнего возраста, Цефодокс целесообразно использовать в форме суспензии (в этой лекарственной форме препарат может назначаться уже начиная с 5 мес). Она специально создана для применения у детей и имеет приятный лимонный вкус. Приготовить суспензию очень просто. Сначала вам нужно перевернуть флакон и встряхнуть его (чтобы распушить порошок). Затем во флакон в 2 приема следует добавить холодную кипяченую воду до отметки, указанной на флаконе. После каждого добавления воды флакон необходимо взбалтывать, чтобы в результате образовалась однородная суспензия. Через 5 мин после окончания приготовления суспензию уже можно применять. Флакон с готовой суспензией перед каждым приемом надо тщательно взбалтывать. Готовую суспензию необходимо хранить в холодильнике. Она пригодна к использованию в течение 14 дней после приготовления. Как правило, этого времени достаточно для завершения курса лечения нетяжелой внебольничной пневмонии.
ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ
Подготовила Елена Терещенко