Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии у детей: вопросы и ответы

10.04.2016

Статья в формате PDF.

Внебольничная пневмония (ВП) является безусловным показанием к назначению антибиотикотерапии, которая в реальной клинической практике, как правило, проводится эмпирически, с учетом наиболее вероятного спектра возбудителей. На сегодняшний день в этиологической структуре бактериальных внебольничных пневмоний у детей ведущие позиции по-прежнему занимает пневмоккок (Streptococcus pneumoniae), а также гемофильная палочка (Haemophilus influenzaе) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniaе). Реже возбудителями ВП у детей становятся Corуnebacterium spp., Moraxella catarrhalis, стрептококки группы A и Staphylococcus aureus. Учитывая эти данные, современные клинические руководства в качестве стартовой эмпирической антибиотикотерапии пневмонии рекомендуют использовать β-лактамные антибиотики – защищенный амоксициллин или цефалоспорины III поколения. Помимо высокой активности в отношении предполагаемых возбудителей ВП, к стартовому антибиотику для эмпирического лечения ВП в педиатрической практике сегодня предъявляют такие требования, как низкий уровень резистентности к нему основных респираторных патогенов, высокий профиль безопасности и хорошая переносимость, способность создавать и непрерывно поддерживать высокие концентрации в сыворотке крови и в очаге воспаления, а также наличие специальных педиатрических лекарственных форм, удобных в применении и дающих возможность точного дозирования в зависимости от возраста ребенка. Всем этим критериям в полной мере отвечают современные пероральные цефалоспорины III поколения. Однако при их применении в клинической практике у педиатров и семейных врачей (в особенности у молодых специалистов) зачастую возникает ряд вопросов и сомнений, которые требуют прояснения с позиций доказательной медицины. Кратко сформулировать эти вопросы нам помогла врач-педиатр Медицинского центра Into-Sana (г. Киев) Анастасия Олеговна Лазаренко, а ответить на них мы постарались на основании современных клинических рекомендаций по лечению ВП у детей.

 

Достаточно ли для лечения внебольничной пневмонии только пероральной антибиотикотерапии?

В развитых странах мира современные подходы к лечению бактериальных инфекций предусматривают пероральное назначение антибактериальных препаратов во всех клинических ситуациях, когда клиническое состояние пациента позволяет это осуществить. При нетяжелой неосложненной ВП у детей можно начинать лечение с перорального приема антибиотика. Если же клиническая ситуация на момент начала лечения диктует необходимость парентерального введения антибиотиков, то при благоприятном развитии событий и улучшении клинического состояния пациента в первые 3 суток после начала эмпирической антибиотикотерапии (что свидетельствует об эффективности выбранного препарата в отношении возбудителя ВП) можно перейти на пероральный прием антибиотиков того же класса. Например, если в первые 3 суток пребывания в стационаре ребенок с ВП парентерально получал цефалоспорин III поколения цефтриаксон, то после улучшения его состояния можно отметить инъекции и перевести пациента на пероральный прием препарата Цефодокс (цефподоксима проксетил), который также относится к группе цефалоспоринов III поколения и обладает не менее широким спектром антибактериальной активности. Это суть принципа так называемой ступенчатой антибиотикотерапии, использование которого рекомендуется на основании данных доказательной медицины и приветствуется ведущими мировыми экспертами в области педиатрии и пульмонологии.

 

Если лечение внебольничной пневмонии было начато с парентерального введения цефалоспоринов III поколения, есть ли клинический смысл в переводе пациента после клинического улучшения на прием пероральных цефалоспоринов III поколения, в частности препарата Цефодокс? Какие преимущества для пациента мы хотим получить в рамках реализации принципа ступенчатой терапии и не лучше ли просто закончить полный курс парентерального введения стартового антибиотика?

На сегодняшний день убедительно доказано, что современные пероральные цефалоспорины III поколения, такие как Цефодокс, клинически столь же эффективны, как и антибиотики той же группы, вводимые парентерально. Это означает, что при переводе пациента с парентерального введения цефалоспоринов III поколения на пероральный прием препарата Цефодокс клиническая эффективность лечения останется столь же высокой. Цефодокс характеризуется хорошей биодоступностью: он быстро всасывается в тонкой кишке, и через 2-3 ч его активный метаболит достигает максимальной концентрации в плазме крови и создает концентрации в паренхиме легких, слизистой оболочке бронхов, воспалительной и плевральной жидкости, превышающие минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) для основных типичных возбудителей ВП.

Таким образом, ступенчатая антибиотикотерапия (например, с использованием препарата Цефодокс) ни в коем случае не снижает клинической эффективности лечения и в этом отношении у врачей нет каких-либо оснований для беспокойства. Однако она дает весомые преимущества как для отдельно взятого пациента, так и для системы здравоохранения в целом, которые особенно очевидны именно в педиатрической практике. Каждая инъекция, выполняемая маленькому ребенку, сопровождается болезненными ощущениями и страхом. Это значительная психологическая травма, длительное воздействие которой может привести к невротизации и фобиям. А если инъекции (например, цефтриаксона или цефотаксима) для завершения полного курса лечения необходимо выполнять 2 раза в сутки в течение 10-14 дней? Только исходя из этих соображений ступенчатая антибиотикотерапия представляется целесообразной. Помимо психологической травмы, сокращение количества инъекций до минимума дает возможность снизить риск развития у пациента специфических осложнений, которые связаны с самим инъекционным путем введения препарата (инфильтраты, абсцессы, передача инфекций и пр.). Кроме того, сокращение длительности парентерального введения препарата означает экономию ресурсов системы здравоохранения и высвобождение рабочего времени среднего медицинского персонала.

 

У очень многих детей отмечается клинико-лабораторный синдром кишечного дисбиоза, сопровождающий те или иные основные соматические заболевания. Конечно же, у таких пациентов к выбору антибиотика следует подходить особенно взвешенно, учитывая профиль его гастроинтестинальной безопасности. Как будет влиять антибиотикотерапия препаратом Цефодокс на кишечную микрофлору?

Для детей, у которых имеет место синдром кишечного дисбиоза, при необходимости проведения антибактериальной терапии (а диагноз ВП, как известно, является жизненным показанием к применению антибиотиков) назначение препарата Цефодокс вполне оправданно. Дело в том, что действующее вещество препарата Цефодокс – цефподоксима проксетил – представляет собой так называемое пролекарство. Пролекарства – это фармакологически неактивные вещества, которые приобретают активность в организме после соответствующей химической или метаболической трансформации. Цефподоксима проксетил тоже поступает в организм в неактивном виде, и только в тонкой кишке в процессе всасывания деэтерифицируется до активного метаболита цефподоксима. На практике это отражается в улучшении гастроинтестинальной переносимости препарата, в частности заметном снижении риска антибиотикассоциированной диареи. Возможное отрицательное влияние препарата на микрофлору кишечника сводится к минимуму, поскольку наличие в просвете кишечника лишь неактивной его формы – цефподоксима проксетила – позволяет практически исключить непосредственное воздействие на микробиоценоз кишечника и снизить риск развития дисбиоза (Н.Л. Аряев и соавт., 2009; Л.Н. Боярская и соавт., 2009). Данная особенность препарата Цефодокс является его несомненным клиническим преимуществом, поскольку благодаря этому он может рассматриваться в качестве антибиотика выбора у тех детей с ВП, у которых имеет место сопутствующий клинико-лабораторный синдром кишечного дисбиоза.

 

Если в прошлом месяце ребенок уже получал антибиотики пенициллинового ряда, будет ли эффективен Цефодокс при ВП?

Да, Цефодокс можно назначать детям с ВП, недавно получавшим антибиотики пенициллинового ряда по поводу других бактериальных инфекций. Цефодокс активен по отношению к патогенным микроорганизмам, продуцирующим β-лактамазы расширенного спектра, а также подавляет штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами.

 

Цефодокс выпускается в двух лекарственных формах – в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и в виде порошка для приготовления оральной суспензии. Как правильно принимать таблетки и как приготовить суспензию?

Цефодокс в таблетках предназначен для применения у детей в возрасте 12 лет и старше. При этом стоит помнить о том, что таблетки Цефодокс нужно принимать во время приема пищи для повышения абсорбции препарата. У детей, которые еще не достигли 12-летнего возраста, Цефодокс целесообразно использовать в форме суспензии (в этой лекарственной форме препарат может назначаться уже начиная с 5 мес). Она специально создана для применения у детей и имеет приятный лимонный вкус. Приготовить суспензию очень просто. Сначала вам нужно перевернуть флакон и встряхнуть его (чтобы распушить порошок). Затем во флакон в 2 приема следует добавить холодную кипяченую воду до отметки, указанной на флаконе. После каждого добавления воды флакон необходимо взбалтывать, чтобы в результате образовалась однородная суспензия. Через 5 мин после окончания приготовления суспензию уже можно применять. Флакон с готовой суспензией перед каждым приемом надо тщательно взбалтывать. Готовую суспензию необходимо хранить в холодильнике. Она пригодна к использованию в течение 14 дней после приготовления. Как правило, этого времени достаточно для завершения курса лечения нетяжелой внебольничной пневмонии.

 

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

47

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

23.12.2023 Педіатрія Спадковий ангіоневротичний набряк у дітей і підлітків

Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) є генетичним захворюванням з аутосомно-домінантним типом передачі, в більшості випадків зумовлений дефіцитом інгібітора C1 (C1-INH). Для пацієнтів характерні рецидивуючі набряки підшкірної клітковини та слизових оболонок зі змінною тяжкістю та віком першої появи симптомів....

23.12.2023 Педіатрія Пробіотики і вітамін D: можливості та перспективи застосування

Мікробіом (МБ) кишечнику виконує чисельні і різноманітні функції в організмі людини. Саме тому етап його становлення у перші роки життя дуже важливий, адже початкове створення осі «МБ – імунна система» прогнозує подальший стан здоров’я. Біфідобактерії складають переважну більшість мікробіоти новонароджених і залишаються в кишечнику протягом усього життя. ...

23.12.2023 Педіатрія Нутритивний статус від народження до зрілості: вплив мікроміобу кишечнику на розвиток захворювань у дітей

Харчування в дитинстві має особливе значення для здоров’я людини, оскільки високий рівень метаболізму, значні темпи росту і розвитку, а також фізична активність визначають вищі й якісно відмінні харчові потреби. Адекватне забезпечення цих потреб є важливим медичним і соціальним завданням. Водночас незрілість травної системи, нервової інервації, координації та імунологічних функцій у дітей раннього віку визначають обмеження раціону і підвищують ризик виникнення пов’язаних із харчуванням інфекцій і алергічних реакцій....

23.12.2023 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Ефективні шляхи відновлення мукоциліарного транспорту: карбоцистеїн як ключовий компонент терапії гострого бронхіту у дітей

Кашель є одним з найбільш поширених симптомів у дітей як молодшого, так і старшого віку в різних регіонах світу [1]. За даними проспективного когортного дослідження M. Jurca та співавт. (2017), у 69-70% дітей (із невеликою відмінністю між віковими групами) застуда супроводжується кашлем. Натомість поширеність кашлю, не пов’язаного із гострим респіраторним захворюванням (ГРЗ), має тенденцію до зростання із віком: з 34% в однорічних дітей до 55% у дітей віком 14-17 років....