10 квітня, 2016
Инфекции мочевыводящих путей у детей: отвечаем на вопросы родителей
Понимание родителями необходимости проведения той терапии, которая была назначена врачом их ребенку, – важный фактор формирования доверия к специалисту и повышения комплайенса при лечении любого заболевания. Ведь в таком случае родители становятся союзниками педиатра, строго следя за выполнением его назначений и не забывая о своевременных контрольных обследованиях. Вместе с тем практикующие педиатры очень хорошо знают, как сложно бывает порой объяснить родителям, подавляющее большинство которых не имеют медицинского образования, суть заболевания их ребенка, его причины и возможные последствия для здоровья, а также убедить их в правильности выбранной тактики обследования и лечения. Поэтому мы решили попробовать дать своего рода «эталоны» ответов на типичные вопросы, которые задают на приеме у педиатра родители маленьких пациентов с наиболее распространенными в педиатрической практике инфекционными заболеваниями, выбрав темой данной публикации такую актуальную клиническую проблему, как инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Кратко сформулировать эти вопросы нам помогла врач-педиатр Медицинского центра Into-Sana (г. Киев) Анастасия Олеговна Лазаренко, а ответить на них мы постарались на основании современных клинических рекомендаций по лечению ИМП у детей, данных клинических исследований публикаций авторитетных экспертов. Надеемся, что этот материал будет полезен педиатрам и семейным врачам в их практической работе.
«Как собрать мочу на анализ, если ребенок еще носит подгузники и сам не просится на горшок?»
Это можно сделать очень просто: сегодня в аптеках продаются специальные медицинские мочеприемники для детей раннего возраста – одноразовые стерильные полиэтиленовые емкости, которые вполне доступны по цене. Выпускаются мочеприемники, специально предназначенные для девочек и для мальчиков. Мочеприемник имеет отверстие, вокруг которого нанесен липкий слой для крепления к коже. Девочкам мочеприемник крепится на половые губы, а чтобы собрать мочу у мальчиков, нужно вложить пенис внутрь мочеприемника и прикрепить его к коже лобка и яичек. Мочеприемник отклеивается легко и совершенно безболезненно для малыша. После того как моча собрана и мочеприемник отклеен, вам нужно просто надрезать его уголок и вылить содержимое в стерильную емкость. Кстати, стерильные емкости для сбора мочи также можно приобрести в аптеке.
«Зачем вы направляете мою дочку на консультацию к детскому гинекологу, если у нее всего лишь цистит? Она же еще совсем маленькая…»
Консультация детского гинеколога необходима, потому что у части девочек причиной учащенного болезненного мочеиспускания и наличия значительного количества лейкоцитов в моче является локальное воспаление гениталий – вульвит. Цистит чаще возникает именно у девочек в связи с анатомическими особенностями: короткий и широкий мочеиспускательный канал способствует легкости инфицирования при воспалительных заболеваниях половых органов. Кроме того, у маленьких девочек местным очагом хронического воспалительного процесса и источником восходящего инфицирования мочевыводящих путей могут быть также синехии – сращения малых половых губ. Детский гинеколог только визуально осмотрит наружные половые органы и в случае выявления синехий или вульвита даст рекомендации по их лечению.
«Доктор, вы сказали, что у моего ребенка острый пиелонефрит. Это значит, что у него теперь всю жизнь будут больные почки?»
При остром пиелонефрите действительно поражается как чашечно-лоханочная система почки, так и ее паренхима (собственно почечная ткань). Но при условии неукоснительного соблюдения вами назначенного ребенку лечения, а затем профилактики и регулярного дальнейшего обследования со сдачей анализов мочи ребенок полностью выздоровеет, а при отсутствии анатомических аномалий и нарушений уродинамики вероятность того, что острый пиелонефрит повторится, будет снижена до минимума.
«Принимать Цефикс внутрь в виде суспензии? А этот препарат нам точно поможет без уколов и капельниц?»
На сегодняшний день в Украине, как и в Европе, при лечении пиелонефрита у детей предлагается использовать всего три группы антибиотиков: цефалоспорины (предпочтительнее III поколения), защищенные аминопенициллины и аминогликозиды (при преобладании грамположительной флоры). Цефикс представляет собой современный цефалоспориновый антибиотик именно III поколения, который обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей ИМП. Действующим веществом препарата Цефикс является цефиксим, применение которого как цефалоспорина III поколения рекомендуется в руководствах по лечению ИМП в США и странах Европейского Союза, в частности – в последних рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU), изданных в 2015 г. Хотя помимо антибиотиков из группы цефалоспоринов при лечении пиелонефрита у детей можно применять амоксициллина клавуланат или аминогликозиды, в большинстве случаев предпочтение все же отдается назначению пероральных цефалоспоринов III поколения (Цефикс), поскольку при их применении реже возникают побочные реакции.
Что же касается приема суспензии внутрь, без парентерального введения, то современные пероральные цефалоспорины, такие как Цефикс, столь же эффективны, как и антибиотики той же группы, вводимые парентерально. Это доказано в многочисленных клинических исследованиях. Цефикс быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и создает наиболее высокие концентрации, необходимые для реализации его бактерицидного эффекта, именно в моче. Прием препарата внутрь дает возможность избежать болезненных ощущений и психологической травмы, с которой сопряжено выполнение инъекций у маленького ребенка, а также избежать риска осложнений, связанных с инъекционным путем введения препарата (инфильтраты, абсцессы и пр.). Максимально возможное сокращение частоты назначения антибиотиков в форме инъекций при удовлетворительном общем состоянии пациента – одна из ключевых тенденций современной педиатрической практики в развитых странах мира. Цефикс в форме суспензии специально создан для применения детьми и имеет приятный клубничный вкус.
«Как правильно приготовить эту суспензию дома?»
Цефикс выпускается во флаконах, содержащих порошок для оральной суспензии. Приготовить ее очень просто. Сначала нужно перевернуть флакон и встряхнуть его (чтобы распушить порошок). Затем в два приема добавить во флакон кипяченую холодную воду до указанной отметки. Каждый раз при добавлении воды взбалтывайте флакон, чтобы в результате образовалась однородная суспензия. Через 5 мин после приготовления суспензию уже можно применять. Перед каждым приемом нужно тщательно встряхивать флакон с готовой суспензией. Готовую суспензию следует хранить в холодильнике. Она пригодна к использованию в течение 14 дней после приготовления, что в точности соответствует максимальной длительности курса антибиотикотерапии при ИМП.
«Принимать этот антибиотик целых 14 дней? Это же очень долго…»
Да, у вашего ребенка пиелонефрит, который расценивается как тяжелая ИМП. Для того чтобы его полностью вылечить, длительность приема антибиотиков, согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015) по лечению ИМП у детей, должна составлять не менее 10-14 дней. Если бы это была легкая ИМП (цистит), то можно было бы ограничиться 5-7-дневным курсом лечения. Но при пиелонефрите мы обязаны провести более длительный курс антибактериальной терапии, чтобы избежать развития хронического пиелонефрита. Более того, после окончания приема антибиотика ребенку будет необходимо длительно принимать уроантисептики или специальные фитопрепараты с профилактической целью.
«Мой ребенок ужасно боится уколов. У него просто истерика при виде медсестры в манипуляционном кабинете, и нам так тяжело находиться в больнице… Нам никак нельзя побыстрее выписаться домой?»
Поскольку острый пиелонефрит сопровождался выраженной интоксикацией и повышением температуры тела до высоких значений, ребенка обязаны были госпитализировать и назначить антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон) для парентерального введения. Но мы делаем это ненадолго: инъекции будут проводиться буквально 3-4 дня, а затем при условии улучшения общего состояния и снижения температурной реакции можно будет перейти на прием антибиотика из той же группы цефалоспоринов III поколения (например, препарата Цефикс в виде суспензии) внутрь. Это так называемая ступенчатая антибиотикотерапия – подход к лечению, который сегодня широко используется в развитых странах мира при различных бактериальных инфекциях. Поэтому, как только будет достигнута клиническая эффективность стартовой антибиотикотерапии, то есть улучшится общее состояние ребенка и нормализуется температура тела, он будет переведен на пероральный прием препарата и делать инъекции больше не придется. На сегодняшний день в лечении ИМП у детей, в том числе при применении описанного подхода ступенчатой антибиотикотерапии, прекрасно зарекомендовал себя препарат Цефикс. Его можно будет принимать в течение еще 7-10 дней уже дома, заканчивая курс лечения амбулаторно. Естественно, это будет возможно при неукоснительном соблюдении вами режима назначенного лечения и постоянном контакте с лечащим врачом. В таком случае вы должны осознавать свою ответственность за здоровье ребенка и четко понимать, что успех лечения пиелонефрита напрямую зависит от соблюдения необходимой длительности антибиотикотерапии и рекомендованного режима дозирования препарата.
«Конечно же, мы будем лечиться. А это может опять повториться? Что нам нужно сделать, чтобы ребенок больше не болел пиелонефритом?»
В подавляющем большинстве случаев при адекватном лечении и отсутствии значимых факторов риска развития рецидива острая ИМП заканчивается выздоровлением. Однако вероятность рецидива все же существует. Поэтому после завершения диагностического обследования, целью которого является в том числе обнаружение возможных факторов риска рецидива ИМП именно у вашего ребенка, будут даны индивидуальные рекомендации по профилактике. Как правило, с целью профилактики рецидивов сегодня рекомендуется длительный прием уроантисептиков или стандартизированных фитопрепаратов.
«Как часто мы теперь должны сдавать анализы мочи, чтобы убедиться, что с ребенком точно все в порядке?»
После перенесенного эпизода ИМП (острый пиелонефрит, острый цистит) необходимо наблюдение за ребенком в течение трех лет. В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1-го года – ежемесячно, далее – 1 раз в 3 мес. Кроме того, после перенесенного острого пиелонефрита общий анализ мочи целесообразно делать при любом эпизоде заболевания, сопровождающемся повышением температуры тела выше 38 °С, даже если при этом присутствуют катаральные явления, поскольку их наличие вовсе не исключает сопутствующей ИМП.
ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ
Подготовила Елена Терещенко