Современные подходы к антибактериальной терапии неосложненной внебольничной пневмонии у детей
Ежегодно во всем мире регистрируется около 156 млн случаев пневмонии у детей в возрасте младше 5 лет. Заболеваемость пневмонией у детей до 5 лет, проживающих в развитых странах, составляет в среднем 3,6-4 случая на 100 детей, в возрастной группе от 5 до 14 лет – 1,1-1,6 случая на 100 пациентов. Ежегодно от пневмонии умирают от 2 до 4 млн пациентов детского возраста. В нашей стране в структуре детской смертности у детей в возрасте младше 5 лет пневмония составляет 9,1% (В.Г. Майданник, 2014). Этиология этого заболевания во многом зависит от возраста ребенка.
Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К числу наиболее распространенных относятся:
- Streptococcus pneumoniaе – самая распространенная причина бактериальной пневмонии у детей;
- Haemophilus influenzae type b (Hib) – вторая по частоте причина;
- респираторно-синцитиальный вирус.
Структура бактериальных возбудителей существенно отличается у детей разных возрастных групп. Внебольничные пневмонии у детей от 6 мес до 5 лет чаще всего (70-88%) вызывает S. pneumoniae. H. influenzae типа b выявляют реже (до 10%). Стафилококки выделяют в единичных случаях. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а вызванные C. pneumoniae – у 3-7%.
Типичные (пневмококковые) пневмонии у детей старше 5 лет составляют 35-40% всех случаев, атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. рneumoniaе, встречаются в 23-44 и 15-30% соответственно. H. influenzae типа b практически не выявляют, изредка пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.
Поражение паренхимы легких во многом зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Проникновение микроорганизма в легкие происходит путем аспирации инфекционного агента с его последующей фиксацией и размножением в эпителии бронхиол. Как результат, нарушается проницаемость капилляров, формируется серозный отек, вызывающий затрудненность дыхания, вследствие чего развивается нарушение перфузии газов и возникает гипоксемия.
Помимо нарушения дыхательной функции и интоксикации пневмония опасна развитием осложнений со стороны как органов дыхания (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и других органов и систем (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистые осложнения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Пневмония классифицируется в зависимости от этиологии, места инфицирования пациента (внебольничная, госпитальная), морфологической формы, тяжести, течения и наличия осложнений. Отдельно выделяют аспирационную, вентиляционную пневмонию, а также пневмонию у лиц с иммунодефицитом и новорожденных.
Диагностическими критериями пневмонии являются такие клинические симптомы, как одышка, лихорадка, кашель, а также физикальные изменения в легких с рентгенологическим подтверждением наличия инфильтрата, данные лабораторных исследований. Аускультативно над очагом воспаления отмечается локальное ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов.
В амбулаторных условиях при внебольничных пневмониях выбор антибактериального препарата (АБП) осуществляется эмпирически с учетом вероятной или ранее установленной этиологии. Алгоритм антибактериальной терапии неосложненной внебольничной пневмонии у детей предполагает возможность использования антибиотиков нескольких групп.
Согласно современным национальным и международным руководствам по внебольничным пневмониям, в амбулаторных условиях следует использовать в качестве препарата первой линии амоксициллин у здоровых и должным образом вакцинированных детей с нетяжелой ВП предположительно бактериальной этиологии.
ВОЗ РЕКОМЕНДУЕТ:
Предпочтительным антибиотиком является амоксициллин в диспергируемых таблетках. В подавляющем большинстве случаев пневмонию у детей можно эффективно лечить в домашних условиях недорогими оральными антибиотиками. Госпитализация рекомендуется только в очень тяжелых случаях.
Пневмококки лишены способности продуцировать β-лактамазы, механизм их резистентности к β-лактамным антибиотикам обусловлен модификацией пенициллин-связывающего белка, в результате чего повышается минимальная подавляющая концентрация этих препаратов и снижается клиническая эффективность. Амоксициллин также сохраняет активность против пенициллин-резистентных пневмококков, но для надежного клинического эффекта целесообразно использование высоких доз препарата.
Применение ингибиторзащищенных аминопенициллинов в качестве стартовой терапии рекомендовано только в отдельных случаях: если ребенок получал антибактериальную терапию в последние 3 месяца или имеет сопутствующие заболевания. Отсутствие эффекта в течение 24-48 ч является показанием для замены препарата на макролид или добавления макролида к лечению. Тяжелые пневмонии требуют парентерального введения антибиотика.
Макролиды не являются препаратами первого выбора и могут быть использованы только в определенных клинических ситуациях: при невозможности использовать препараты первого выбора из-за аллергии на β-лактамные антибиотики и при инфекциях, вызванных предположительно внутриклеточными возбудителями (микоплазмами и хламидиями).
Длительность антибиотикотерапии определяется динамикой заболевания. Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения проводится через 24-48 ч после начала терапии. При положительной динамике клинико-лабораторных данных стартовую терапию продолжают, а в случае отсутствия эффекта в течение 48 ч после начала антибиотикотерапии проводится соответствующая коррекция назначенного лечения. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В большинстве случаев продолжительность лечения колеблется в пределах от 7 до 14 дней. Длительность антибиотикотерапии определяют сопутствующие заболевания и (или) бактериемия, тяжесть и особенности течения пневмонии. Если пневмония вызвана S. рneumoniae, то оптимальная длительность антибиотикотерапии – 7-10 дней. Такое лечение может быть завершено при стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней.
Парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение антибиотиков необходимо применять при лечении пневмонии у детей в тех случаях, когда ребенок не может проглотить пероральные антибиотики (например, из-за рвоты) или его состояние оценивается как тяжелое.
В настоящее время при лечении больных огромное значение для получения ожидаемого эффекта придается комплайенсу (англ. compliance – согласие, соответствие) – добровольному следованию пациента предписанному ему режиму лечения, то есть приверженности лечению. Особенно это важно в детском возрасте. Поэтому наличие эффективных оральных АБП существенно облегчает их применение детьми, особенно в амбулаторной практике.
Наличие лекарственных форм антибиотиков в виде диспергируемых таблеток имеет ряд преимуществ перед традиционными суспензиями АБП. Из диспергируемой таблетки можно приготовить суспензию непосредственно перед применением, растворив таблетку с точным содержанием действующего вещества в небольшом количестве жидкости. При этом не возникает проблем с необходимостью хранить приготовленную суспензию в холодильнике. Традиционные суспензии готовятся на весь курс лечения однократно, в разведенном виде имеют ограниченный срок хранения из-за нестабильности активных компонентов. Большинство приготовленных суспензий необходимо хранить в холодильнике, что создает дополнительные сложности при приеме препарата. К недостаткам суспензий как жидких лекарственных форм относится необходимость маскировать неприятный вкус активного вещества очень сладким наполнителем, иногда с резким запахом и так называемым послевкусием, что тоже является барьером в педиатрической практике. Для орального препарата важна и быстрота всасывания в кишечнике, что обеспечивает пик его концентрации в крови и, соответственно, более высокую концентрацию в тканях. Полнота всасывания в кишечнике снижает неблагоприятное влияние остаточных количеств препарата на нормальную кишечную микрофлору, которое нередко проявляется вздутием живота, диареей и может быть причиной отказа пациента от приема препарата.
В ряду оральных форм антибиотиков заслуженную популярность завоевали диспергируемые таблетки амоксициллина – Флемоксин Солютаб® и Флемоклав Солютаб®.
Следует подчеркнуть, что данная форма препарата принципиально отличается от традиционных суспензий.
Отличием формы Солютаб является заключение активного вещества в микросферы. Действующее вещество высвобождается только в зоне максимальной абсорбции, а более полное и предсказуемое его всасывание приводит к минимизации «остаточной» концентрации в кишечнике. Это обеспечивает устойчивую биодоступность препарата независимо от способа приема таблетки Солютаб и гарантирует как высокую эффективность, так и благоприятный профиль безопасности препарата вследствие минимального влияния на микрофлору желудочно-кишечного тракта и уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника.
С клинической точки зрения диспергируемая лекарственная форма обеспечивает стабильное и прогнозируемое терапевтическое действие, снижая вероятность побочных реакций, в частности развития диареи и диспепсических расстройств. Контролируемое высвобождение активного вещества обеспечивает также и маскировку его вкуса, что повышает приверженность пациентов лечению. Из состава наполнителей таблеток Солютаб исключены сахар и глютен, что снимает ограничения для пациентов с соответствующей патологией.
Таким образом, использование препаратов Флемоксин Солютаб® (амоксициллин) и Флемоклав Солютаб® (амоксициллин клавуланат) – антибиотиков в форме диспергируемых таблеток Солютаб – соответствует всем современным стандартам и рекомендациям по лечению внебольничных пневмоний, поскольку это антибиотики обладают высоким потенциалом эрадикации возбудителей, низким потенциалом формирования устойчивых штаммов, имеют минимум побочных действий и являются экономически доступными.
Подготовила Анастасия Лазаренко
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія
У результаті консенсусної конференції за участю 32 експертів з інтенсивної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), а також спільної роботи членів кількох товариств із реаніматології було сформульовано нове глобальне визначення ГРДС, яке включає певні критерії ідентифікації пацієнтів із цим синдромом, методи швидкої діагностики розладу, у тому числі в медичних закладах з обмеженими ресурсами, а також особливості проведення високопотокової назальної оксигенотерапії (HFNO) та неінвазивної вентиляції легень (NIV) у пацієнтів із ГРДС...
У рамках сателітної сесії, яка відбулася в ході Х Науково-практичної конференції «Актуальні питання інфекційних хвороб у дітей», що проходила наприкінці березня, голова правління ГС «Українська академія педіатричних спеціальностей», декан педіатричного факультету НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, лікар-педіатр, доктор медичних наук, професор Марина Євгенівна Маменко представила доповідь, в якій висвітлила ключові аспекти та обґрунтування оновлень Національного календаря профілактичних щеплень в Україні, а також наголосила на важливості врахування сучасних епідеміологічних даних, рекомендацій міжнародних організацій та досвіду інших країн при формуванні оптимальної стратегії імунопрофілактики....
Завдяки невпинному розвитку медичної науки та технологій за останні десятиліття трансплантація печінки стала більш доступною операцією, яка змінює життя тисяч людей по всьому світу. Сьогодні трансплантація печінки є не лише єдиним методом лікування вроджених вад розвитку цього органа в дітей, але й дозволяє досягати високих показників виживаності завдяки вдосконаленій техніці операцій та тактиці ведення післяопераційного періоду, що робить її можливою і безпечною навіть у найменших пацієнтів із масою тіла до 6 кілограмів...
Більшість пацієнтів із болем у горлі ніколи не звертаються по лікарську допомогу, тому складно з’ясувати частоту гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) у вигляді гострих фарингітів у тому чи іншому регіоні країни. Сьогодні вважається, що дитина може хворіти на застуду 5-10 разів на рік і це вже не вважається патологією, хоча лише нещодавно використовувався термін-діагноз «діти, що часто хворіють». У дорослих частота застудних вірусних захворювань становить у середньому 2-3 епізоди на рік [1, 2]....