10 квітня, 2016
Современные подходы к антибактериальной терапии неосложненной внебольничной пневмонии у детей
Ежегодно во всем мире регистрируется около 156 млн случаев пневмонии у детей в возрасте младше 5 лет. Заболеваемость пневмонией у детей до 5 лет, проживающих в развитых странах, составляет в среднем 3,6-4 случая на 100 детей, в возрастной группе от 5 до 14 лет – 1,1-1,6 случая на 100 пациентов. Ежегодно от пневмонии умирают от 2 до 4 млн пациентов детского возраста. В нашей стране в структуре детской смертности у детей в возрасте младше 5 лет пневмония составляет 9,1% (В.Г. Майданник, 2014). Этиология этого заболевания во многом зависит от возраста ребенка.
Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К числу наиболее распространенных относятся:
- Streptococcus pneumoniaе – самая распространенная причина бактериальной пневмонии у детей;
- Haemophilus influenzae type b (Hib) – вторая по частоте причина;
- респираторно-синцитиальный вирус.
Структура бактериальных возбудителей существенно отличается у детей разных возрастных групп. Внебольничные пневмонии у детей от 6 мес до 5 лет чаще всего (70-88%) вызывает S. pneumoniae. H. influenzae типа b выявляют реже (до 10%). Стафилококки выделяют в единичных случаях. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а вызванные C. pneumoniae – у 3-7%.
Типичные (пневмококковые) пневмонии у детей старше 5 лет составляют 35-40% всех случаев, атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. рneumoniaе, встречаются в 23-44 и 15-30% соответственно. H. influenzae типа b практически не выявляют, изредка пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.
Поражение паренхимы легких во многом зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Проникновение микроорганизма в легкие происходит путем аспирации инфекционного агента с его последующей фиксацией и размножением в эпителии бронхиол. Как результат, нарушается проницаемость капилляров, формируется серозный отек, вызывающий затрудненность дыхания, вследствие чего развивается нарушение перфузии газов и возникает гипоксемия.
Помимо нарушения дыхательной функции и интоксикации пневмония опасна развитием осложнений со стороны как органов дыхания (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс), так и других органов и систем (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистые осложнения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Пневмония классифицируется в зависимости от этиологии, места инфицирования пациента (внебольничная, госпитальная), морфологической формы, тяжести, течения и наличия осложнений. Отдельно выделяют аспирационную, вентиляционную пневмонию, а также пневмонию у лиц с иммунодефицитом и новорожденных.
Диагностическими критериями пневмонии являются такие клинические симптомы, как одышка, лихорадка, кашель, а также физикальные изменения в легких с рентгенологическим подтверждением наличия инфильтрата, данные лабораторных исследований. Аускультативно над очагом воспаления отмечается локальное ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов.
В амбулаторных условиях при внебольничных пневмониях выбор антибактериального препарата (АБП) осуществляется эмпирически с учетом вероятной или ранее установленной этиологии. Алгоритм антибактериальной терапии неосложненной внебольничной пневмонии у детей предполагает возможность использования антибиотиков нескольких групп.
Согласно современным национальным и международным руководствам по внебольничным пневмониям, в амбулаторных условиях следует использовать в качестве препарата первой линии амоксициллин у здоровых и должным образом вакцинированных детей с нетяжелой ВП предположительно бактериальной этиологии.
ВОЗ РЕКОМЕНДУЕТ:
Предпочтительным антибиотиком является амоксициллин в диспергируемых таблетках. В подавляющем большинстве случаев пневмонию у детей можно эффективно лечить в домашних условиях недорогими оральными антибиотиками. Госпитализация рекомендуется только в очень тяжелых случаях.
Пневмококки лишены способности продуцировать β-лактамазы, механизм их резистентности к β-лактамным антибиотикам обусловлен модификацией пенициллин-связывающего белка, в результате чего повышается минимальная подавляющая концентрация этих препаратов и снижается клиническая эффективность. Амоксициллин также сохраняет активность против пенициллин-резистентных пневмококков, но для надежного клинического эффекта целесообразно использование высоких доз препарата.
Применение ингибиторзащищенных аминопенициллинов в качестве стартовой терапии рекомендовано только в отдельных случаях: если ребенок получал антибактериальную терапию в последние 3 месяца или имеет сопутствующие заболевания. Отсутствие эффекта в течение 24-48 ч является показанием для замены препарата на макролид или добавления макролида к лечению. Тяжелые пневмонии требуют парентерального введения антибиотика.
Макролиды не являются препаратами первого выбора и могут быть использованы только в определенных клинических ситуациях: при невозможности использовать препараты первого выбора из-за аллергии на β-лактамные антибиотики и при инфекциях, вызванных предположительно внутриклеточными возбудителями (микоплазмами и хламидиями).
Длительность антибиотикотерапии определяется динамикой заболевания. Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения проводится через 24-48 ч после начала терапии. При положительной динамике клинико-лабораторных данных стартовую терапию продолжают, а в случае отсутствия эффекта в течение 48 ч после начала антибиотикотерапии проводится соответствующая коррекция назначенного лечения. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В большинстве случаев продолжительность лечения колеблется в пределах от 7 до 14 дней. Длительность антибиотикотерапии определяют сопутствующие заболевания и (или) бактериемия, тяжесть и особенности течения пневмонии. Если пневмония вызвана S. рneumoniae, то оптимальная длительность антибиотикотерапии – 7-10 дней. Такое лечение может быть завершено при стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней.
Парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение антибиотиков необходимо применять при лечении пневмонии у детей в тех случаях, когда ребенок не может проглотить пероральные антибиотики (например, из-за рвоты) или его состояние оценивается как тяжелое.
В настоящее время при лечении больных огромное значение для получения ожидаемого эффекта придается комплайенсу (англ. compliance – согласие, соответствие) – добровольному следованию пациента предписанному ему режиму лечения, то есть приверженности лечению. Особенно это важно в детском возрасте. Поэтому наличие эффективных оральных АБП существенно облегчает их применение детьми, особенно в амбулаторной практике.
Наличие лекарственных форм антибиотиков в виде диспергируемых таблеток имеет ряд преимуществ перед традиционными суспензиями АБП. Из диспергируемой таблетки можно приготовить суспензию непосредственно перед применением, растворив таблетку с точным содержанием действующего вещества в небольшом количестве жидкости. При этом не возникает проблем с необходимостью хранить приготовленную суспензию в холодильнике. Традиционные суспензии готовятся на весь курс лечения однократно, в разведенном виде имеют ограниченный срок хранения из-за нестабильности активных компонентов. Большинство приготовленных суспензий необходимо хранить в холодильнике, что создает дополнительные сложности при приеме препарата. К недостаткам суспензий как жидких лекарственных форм относится необходимость маскировать неприятный вкус активного вещества очень сладким наполнителем, иногда с резким запахом и так называемым послевкусием, что тоже является барьером в педиатрической практике. Для орального препарата важна и быстрота всасывания в кишечнике, что обеспечивает пик его концентрации в крови и, соответственно, более высокую концентрацию в тканях. Полнота всасывания в кишечнике снижает неблагоприятное влияние остаточных количеств препарата на нормальную кишечную микрофлору, которое нередко проявляется вздутием живота, диареей и может быть причиной отказа пациента от приема препарата.
В ряду оральных форм антибиотиков заслуженную популярность завоевали диспергируемые таблетки амоксициллина – Флемоксин Солютаб® и Флемоклав Солютаб®.
Следует подчеркнуть, что данная форма препарата принципиально отличается от традиционных суспензий.
Отличием формы Солютаб является заключение активного вещества в микросферы. Действующее вещество высвобождается только в зоне максимальной абсорбции, а более полное и предсказуемое его всасывание приводит к минимизации «остаточной» концентрации в кишечнике. Это обеспечивает устойчивую биодоступность препарата независимо от способа приема таблетки Солютаб и гарантирует как высокую эффективность, так и благоприятный профиль безопасности препарата вследствие минимального влияния на микрофлору желудочно-кишечного тракта и уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника.
С клинической точки зрения диспергируемая лекарственная форма обеспечивает стабильное и прогнозируемое терапевтическое действие, снижая вероятность побочных реакций, в частности развития диареи и диспепсических расстройств. Контролируемое высвобождение активного вещества обеспечивает также и маскировку его вкуса, что повышает приверженность пациентов лечению. Из состава наполнителей таблеток Солютаб исключены сахар и глютен, что снимает ограничения для пациентов с соответствующей патологией.
Таким образом, использование препаратов Флемоксин Солютаб® (амоксициллин) и Флемоклав Солютаб® (амоксициллин клавуланат) – антибиотиков в форме диспергируемых таблеток Солютаб – соответствует всем современным стандартам и рекомендациям по лечению внебольничных пневмоний, поскольку это антибиотики обладают высоким потенциалом эрадикации возбудителей, низким потенциалом формирования устойчивых штаммов, имеют минимум побочных действий и являются экономически доступными.
Подготовила Анастасия Лазаренко