22 грудня, 2015
Лихорадка у детей: антипиретическая терапия
По данным Американской академии педиатрии, повышение температуры тела у ребенка обусловливает до 50% всех обращений к педиатру, а в осенне-зимний период этот показатель возрастает до 90%. Приоритетной задачей врача при осмотре ребенка с лихорадкой является адекватная оценка его состояния. Особенности антипиретической терапии рассматривались в рамках XVII Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (23-24 сентября, г. Днепропетровск), известной отечественным педиатрам как «Сидельниковские чтения».
В каких случаях требуется медикаментозная коррекция гипертермии, а в каких – показана госпитализация? Ответы на эти и другие вопросы предоставил заведующий кафедрой педиатрии последипломного образования Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Марушко.
– Лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма в ответ на воздействие патогенных раздражителей, которая характеризуется перестройкой процессов терморегуляции и повышением температуры тела. Повышенная температура уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета. В связи с этим лихорадка <38,5 °С у практически здорового ребенка не предполагает коррекции, если самочувствие пациента хорошее. Однако родителям необходимо дать четкие указания в отношении наблюдения за ребенком и их действий при возможном развитии критических ситуаций, требующих неотложной медицинской помощи.
В клинической практике традиционно принято различать так называемую розовую и бледную лихорадку – с сохранением нормального цвета кожи / умеренной гиперемией и бледностью кожных покровов соответственно (табл. 1).
При адекватной реакции организма ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажными и теплыми на ощупь кожными покровами (розовая лихорадка). Такой вариант лихорадки считается физиологическим и прогностически благоприятным. Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдается выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка (бледная лихорадка).
Бледная лихорадка сопровождается нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами, в том числе со стороны жизненно важных органов. У детей с бледной лихорадкой возможно развитие судорожного синдрома, что требует пристального наблюдения врача. В группу риска развития данного патологического варианта лихорадки входят младенцы в возрасте до 2 мес, дети с фебрильными судорогами в анамнезе, больные эпилепсией, пациенты с патологией центральной нервной системы, пороками сердца, наследственными обменными заболеваниями. Детям группы риска антипиретическая терапия показана уже при температуре тела 38 °С.
При клиническом осмотре ребенка с лихорадкой следует обращать особое внимание на симптомы которые, согласно «правилу светофора», указывают на его красный cвет, т. е. указывающие на наличие тяжелого состояния при заболевании у ребенка (National Institute for Health and Care Excellence – NICE, 2013):
– синюшность кожи и слизистых оболочек;
– отсутствие ответа на социальные сигналы;
– сонливость (ребенок не просыпается, если разбудить – засыпает);
– слабый высокий или непрерывный плач;
– дыхание с хрипами, стоном, частота >60 за 1 мин;
– умеренное или выраженное втяжение грудной клетки;
– снижение тургора тканей;
– выбухание родничка.
С целью объективизации тяжести состояния ребенка с лихорадкой предложена балльная Йельская шкала (Yale Observation Scale, 1982), которая облегчает принятие врачебного решения относительно дальнейшей тактики ведения (табл. 2).
Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии (2011), повышение температуры тела у ребенка не является абсолютным показанием для назначения антипиретической терапии. Родителей необходимо обучать наблюдению за общим состоянием ребенка и выявлению тревожных симптомов. Что касается детей группы риска, допускать повышения температуры тела >38 °С у таких пациентов нельзя. При этом не следует стремиться к нормализации температуры тела, достаточно ее снижения на 1-1,5 °С.
Главными критериями начала антипиретической терапии у детей являются наличие факторов риска и вид лихорадки.
При розовой лихорадке:
– у ребенка без факторов риска антипиретики показаны при температуре тела ≥38,5 °С;
– при наличии факторов риска – при температуре тела ≥38,0 °С.
При бледной лихорадке:
– у ребенка без факторов риска – при температуре тела ≥38,0 °С;
– при наличии факторов риска – при температуре тела ≥37,5 °С.
В приказе Министерства здравоохранения Украины от 16.07.2014 г. № 499 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях» среди рекомендованных антипиретиков указаны ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота (разрешена с 18 лет), мефенаминовая кислота (с 5 лет), метамизол натрия (с 2 лет). Вместе с тем в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2013) по лечению лихорадки в педиатрической практике можно использовать ибупрофен и парацетамол. Ибупрофен, согласно инструкции по медицинскому применению препарата, разрешен к использованию с 3-месячного возраста, парацетамол – у детей старше 1 мес. Назначение двух антипиретиков одновременно нецелесообразно. Чередование ибупрофена и парацетамола допустимо только в случаях, когда неудовлетворительное самочувствие ребенка сохраняется после приема препарата или возобновляется до приема следующей дозы (NICE, 2013).
Только при неэффективности пероральных антипиретических препаратов (ибупрофен, парацетамол) на этапах оказания неотложной помощи используют метамизол натрия.
Жаропонижающий и аналгетический эффекты ибупрофена выражены в большей степени по сравнению с таковыми парацетамола. Уже через 15 мин после приема отмечается действие как ибупрофена, так и парацетамола, однако в первом случае длительность составляет до 8-12 ч (у парацетамола – до 4 ч), что позволяет ограничить прием препарата 2-3 дозами в сутки. В исследовании F. Pelen и соавт. (1998) убедительно показаны быстрое (в течение 15 мин) наступление антипиретического эффекта ибупрофена в дозе 10 мг/кг и его длительное жаропонижающее действие (10-12 ч) независимо от начального уровня лихорадки. Это преимущество ибупрофена находит свое отражение в суточном дозировании. Так, стандартная доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч (до 4 р/сут), тогда как ибупрофен применяют в дозе 5-10 мг/кг каждые 6-8 ч (до 3 р/сут) – разница в лекарственной нагрузке и удобстве приема очевидна.
Применение каких-либо препаратов в педиатрической практике наряду с эффективностью требует наличия высокого профиля безопасности. В 2014 г. в Украине было зарегистрировано 176 случаев возникновения побочных реакций при использовании ибупрофена, что составляет менее 0,1% от общего количества зарегистрированных нежелательных эффектов при применении лекарственных средств. Метаанализ 24 рандомизированных плацебо-контролированных исследований показал отсутствие достоверной разницы в переносимости и профиле безопасности ибупрофена, парацетамола и плацебо (Southey E.R. et al., 2009). S.M. Lesko и A.A. Mitchell в 1995 г. провели рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравнили частоту госпитализаций по поводу желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности, анафилаксии и синдрома Рея у 84 192 детей на фоне краткосрочного приема ибупрофена и парацетамола. Результаты показали, что риск вышеуказанных осложнений при использовании обоих препаратов был сопоставимым.
Оригинальным препаратом ибупрофена, который доступен украинскому покупателю, является Нурофен для детей (Reckitt Benckiser Healthcare International, Великобритания). Нурофен для детей выпускают в форме суспензии для перорального приема в дозе 100 мг / 5 мл по 100 мл во флаконе. Она удобна в применении у детей в возрасте от 3 мес до 12 лет с массой тела не менее 5 кг в разовой дозе 5-10 мг/кг с максимальной суточной дозой 20-30 мг/кг и кратностью приема до 3 р/сут. Помимо суспензии, Нурофен для детей выпускается в форме ректальных суппозиториев в дозе 60 мг, таблеток 200 мг для детей старше 6 лет и 400 мг для пациентов старше 12 лет.
На клинической базе нашей кафедры было проведено исследование эффективности и безопасности ибупрофена у детей c острыми респираторными заболеваниями, которые сопровождаются лихорадкой и интоксикацией. В исследовании приняли участие 50 пациентов в возрасте от 1 до 5 лет. У всех детей имела место острая респираторная вирусная инфекция, у 12 участников выявлен острый тонзиллит, еще у 12 – острый простой бронхит, у 3 пациентов была диагностирована односторонняя очаговая пневмония. У всех детей при поступлении в стационар отмечалась фебрильная лихорадка (в среднем 38,8±0,06 °С), у 47 – умеренная интоксикация, у 3 – выраженная. Включенные в исследование пациенты получали необходимое этиотропное и патогенетическое лечение согласно протоколу, в качестве антипиретика назначали ибупрофен (суспензия Нурофен для детей) в дозе 5-10 мг/кг по требованию 2-3 р/сут.
Прием ибупрофена в течение первых суток достоверно уменьшал частоту жалоб на слабость, снижение аппетита; улучшалось общее самочувствие детей. Короткий курс ибупрофена (в среднем 3,1±0,002 дня) у детей с лихорадкой был безопасным: только у 1 ребенка на 3-й день приема отмечались побочные явления в виде краткосрочного диспептического синдрома, который не требовал коррекции и разрешился самостоятельно.
Таким образом, коррекция гипертермии у детей предполагает дифференцированный подход в зависимости от вида лихорадки, наличия факторов риска и тревожных симптомов (так называемые красные флаги). Среди антипиретиков только ибупрофен и парацетамол рекомендованы ВОЗ для применения в педиатрической практике с грудного возраста. Оригинальный препарат ибупрофена Нурофен для детей отличается высокой эффективностью и безопасностью, наличием разнообразных лекарственных форм, что облегчает его дозирование и прием. Нурофен для детей по праву может рассматриваться в качестве препарата выбора для снижения температуры тела у педиатрических пациентов.
Подготовила Мария Маковецкая