8 липня, 2015
Риносинуситы в педиатрической практике как мультидисциплинарная проблема: теория и практика
В структуре детской патологии заболевания верхних дыхательных путей занимают первое место. Среди них патология полости носа и околоносовых пазух лидирует как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Согласно данным научной литературы за последние 10 лет прослеживается рост показателей заболеваемости ЛОР-патологиями у детей в 3-5 раз. От 15 до 36% пациентов оториноларингологических стационаров составляют дети с риносинуситами (РС). В среднем примерно 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой РС. Несмотря на прогресс в области медицинских технологий, результаты клинических исследований последних лет свидетельствуют о том, что тенденция к уменьшению заболеваемости РС не прослеживается.
Кроме влияния объективных негативных факторов (плохая экологическая обстановка, большие психоэмоциональные нагрузки на детей и т.д.), это вызвано недостатком современного понимания врачами этиологии и патогенеза РС, несвоевременной диагностикой, назначением устаревших схем лечения, отсутствием противорецидивной и поддерживающей терапии.
Актуальность изучения проблемы РС обусловлена еще и тем, что основные симптомы этого заболевания – затруднение носового дыхания, лицевая и головная боль, гнойные выделения из носа, нарушение обоняния, кашель – значительно отягощают общее состояние пациента. Кроме того, отмечается тенденция к затяжному течению синуситов, переходу процесса в хроническую форму, развитию грозных осложнений со стороны нижних дыхательных путей, внутричерепных и внутриорбитальных осложнений. Учитывая важность и актуальность проблемы РС, мы попросили изложить свою точку зрения по этой теме одного из ведущих педиатров Украины, заведующую кафедрой детских и подростковых заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), профессора, доктора медицинских наук Галину Владимировну Бекетову.
– Не секрет, что именно педиатры являются врачами первичного звена, которые встречаются с детьми, больными РС, диагностируют и оказывают квалифицированную помощь. Каким, на Ваш взгляд, должен быть уровень компетенции при данной патологии педиатра и когда ребенка следует перенаправлять к ЛОР-врачу?
– Педиатр или врач общей практики – семейной медицины, как правило, первыми консультируют пациентов с острыми вирусными или поствирусными РС. Ранее диагноз «синусит» у специалистов терапевтического профиля ассоциировался с бактериальными осложнениями острых респираторных инфекций, что подразумевало обязательное использование антибиотиков в лечении таких пациентов. Поэтому педиатры у детей с вирусными и поствирусными РС часто необоснованно назначали антимикробные средства и в дальнейшем ЛОР-врачи при отсутствии терапевтического эффекта от предыдущего лечения сталкивались с большими трудностями в ведении больных бактериальными РС.
На сегодня в мире приняты новые подходы к пониманию сути острых РС, их классификации, терапии и профилактики. В соответствии с консенсусным соглашением EP3OS 2012 года выделяют острые РС, вирусные, поствирусные и бактериальные. Как видно из классификации, острые РС отличаются по этиологии, механизмам развития и, соответственно, подходам к лечению. Указанное разделение форм заболевания позволяет избежать ошибок в ведении таких пациентов; минимизировать количество назначаемых препаратов; предупредить переход острого вирусного РС в поствирусный или бактериальный; при появлении симптомов бактериального поражения слизистой оболочки носа и параназальных синусов немедленно перенаправить больных к ЛОР-врачу. Часто можно услышать нарекания пациентов или родителей, что врачи, пролечив патологию, в том числе РС, не заботятся о профилактических мерах. Возможна ли разработка единой целостной стратегии по ведению больных РС, в которой за основу был бы взят комплексный подход к лечению и профилактике данного заболевания? Лечение острого РС, как и любого другого заболевания, должно быть комплексным и включать компоненты как терапевтические, так и профилактические. На сегодня в мире разработана и широко используется единая целостная стратегия ведения пациентов с острыми РС, которая представлена в консенсусном документе EP3OS 2012 года. Основными положениями этой стратегии является использование препаратов комплексного действия (противовирусного, секретолитического, противоотечного, противовоспалительного и иммуномодулирующего), а также средств ирригационной терапии при вирусном и поствирусном РС. В этом отношении предпочтение отдается растительным комплексным фитониринговым средствам и препаратам на основе морской воды (ее изотоническим и гипертоническим растворам). Реализация такого подхода у пациентов с острыми вирусными и поствирусными РС обеспечивает как лечебный, так и профилактический эффекты, предупреждая трансформацию заболевания в бактериальный РС.
– Как Вы оцениваете уровень партнерства и сотрудничества педиатров со смежными специалистами (оториноларингологами, семейными врачами), вовлеченными в лечение пациентов с патологией верхних дыхательных путей, с позиции главного специалиста отрасли?
– Каждому врачу важно понимать, где начинаются и заканчиваются его компетенции. При наличии острых вирусных РС эффективная профилактика их рецидивирования и лечение заболевания должны осуществляться врачом общей практики – семейной медицины или педиатром. При неуспешности терапии и трансформации острого вирусного или поствирусного РС в бактериальный помощь должен оказывать ЛОР-врач.
– В свете современных тенденций в отношении реформирования медицины в Украине на что бы Вы обратили внимание при подготовке врачей-педиатров для улучшения качества и эффективности оказания медицинской помощи?
– Для улучшения качества и эффективности оказания медицинской помощи детям прежде всего необходимо внедрять инновационные технологии, основанные на результатах доказательной медицины, и использовать мультидисциплинарный подход с широким обсуждением каждой проблемы врачами смежных специальностей и выработкой в стране единых подходов к диагностике, лечению и профилактике той или иной патологии.
– Образовательный аспект является одним из основных на пути внедрения в практику новых стандартов лечения, развития отрасли в целом. Какие меры по оптимизации подготовки медицинских кадров на сегодняшний день наиболее результативны?
– Подготовка медицинских кадров всегда была, есть и будет приоритетным направлением функционирования отрасли, поскольку от уровня профессиональной подготовки врача зависит эффективность как профилактики заболеваний, так и их лечения. В этом плане Министерством здравоохранения Украины разработана и эффективно внедряется Национальная стратегия непрерывного профессионального развития (НПР) педиатров и семейных врачей с проведением выездных и дистанционных семинаров, круглых столов, симпозиумов, научно-практических конференций с участием ведущих специалистов страны. Широкомасштабная реализация Национальной стратегии НПР позволяет формировать в стране единое информационное пространство, обеспечивать мультидисциплинарное обсуждение наиболее современных профилактических подходов и инновационных лечебных технологий в педиатрии и семейной медицине. Важнейшая роль в качественной последипломной подготовке специалистов разных профилей принадлежит медицинским академиям последипломного образования страны, которые проводят обучение врачей с использованием современных методических и телемедицинских подходов. В этом плане ведущую роль играет Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, в которой работают более 40% главных внештатных специалистов МЗ Украины и в которой создают наибольшее количество учебных программ по всем видам профессиональной подготовки специалистов всех профилей.
Обобщая все сказанное выше, можно с уверенностью говорить, что для эффективного решения проблемы РС у детей необходим системный комплексный подход, в котором должны приниматься во внимание не только особенности клинического течения заболевания и возрастные особенности пациентов, но и современные подходы к диагностике, лечению и профилактике рецидивов. Для этого врачи должны руководствоваться не только собственным опытом, но и взаимодействовать с коллегами смежных специальностей, повышать свой уровень квалификации, применять на практике положения современных международных протоколов, созданных на принципах доказательной медицины.