1 квітня, 2015
Закордонний та вітчизняний досвід використання інсулінової помпи для лікування цукрового діабету у дітей та підлітків
О.В. Большова, д.м.н., професор, Н.А. Спринчук, к.м.н., ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», О.Я. Самсон, к.м.н., Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
В останнє десятиліття в Україні все частіше стали використовувати інсулінову помпу (ІП) у лікуванні цукрового дiабету 1 типу (ЦД1) у дітей та підлітків. У статті наведено дані нерандомізованих і рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнюють постійну підшкірну інфузію інсуліну (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) із режимом множинних щоденних ін’єкцій (multiple daily injection, MDI) у різних вікових групах. Переваги, пов’язані з застосуванням CSII, – це покращення вуглеводного обміну у вигляді зниження глікованого гемоглобіну, зменшення коливань глікемії, кількості тяжких гіпоглікемій, проте рішення щодо використання ІП для керування діабетом має бути індивідуальним для кожного пацієнта та його сім’ї.
ЦД1 – аутоімунне захворювання у генетично схильних осіб, при якому селективне ураження β-клітин підшлункової залози з часом призводить до абсолютної інсулінової недостатності. Основними складовими лікування ЦД1 є введення інсуліну на тлі збалансованої дієти та дозованих фізичних навантажень під контролем глікемії.
ЦД1 у дітей, особливо молодшого віку, завжди має важкий перебіг, що пов’язано з багатьма як ендогенними (незрілість та лабільність майже всіх систем організму, у першу чергу імунної та нервової), так і екзогенними чинниками (страх перед ін’єкцією, відмова від їжі, труднощі у дотриманні потрібного режиму харчування тощо). Погіршення метаболічного контролю захворювання призводить до розвитку серйозних діабетичних ускладнень.
Станом на 01.01.2014 р. в Україні зареєстровано 5757 дітей та 2872 підлітка, хворих на ЦД1. У 2013 р. на ЦД1 захворіло 1083 дитини у віці до 14 років та 179 підлітків. Значна частина (1199 осіб) підлітків мають різні діабетичні ускладнення: ураження нирок – 379 хворих у віці 15-18 років, діабетичну ретинопатію – 273 підлітка, діабетичну катаракту 44 підлітка (Довідник основних показників діяльності ендокринологічної служби України за 2013 р., Центр медичної статистики МОЗ України, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України»).
Основним шляхом досягнення оптимального/субоптимального глікемічного контролю у хворих на ЦД1 є адекватне введення інсуліну. Той факт, що інсулін є найбільш ефективним терапевтичним методом зниження цукру крові до нормального або майже нормального рівня, був встановлений близько 100 років тому. Вся історія інсулінотерапії є історією боротьби за вдосконалення якості препаратів інсуліну і засобів їх введення.
Відповідно до сучасних вимог ISPAD (2000), діти, хворі на ЦД1, повинні прагнути досягти цільових рівнів вуглеводного обміну, рівня глікованого гемоглобіну (HbA1с) нижче 7,5%. Встановлено, що досягнення цільових результатів ефективно впливає на запобігання, стабілізацію і навіть зворотний розвиток судинних діабетичних ускладнень.
В останні роки з’явилися численні публікації, в яких було показано, що застосування ІП або тривалого підшкірного введення інсуліну (CSII) забезпечує максимальні можливості для досягнення нормального рівня цукру крові, що виражається зниженням НbА1с серед усіх груп населення незалежно від віку, статі та соціально-економічного рівня (S.R. Johnson та співавт., 2013; S.M. Blackman та співавт., 2014; R. Nimri та співавт., 2014). ІП – це пристрій для введення інсуліну в організм, альтернативний використанню шприців і шприц-ручок.
ІП подає інсулін у безперервному індивідуально запрограмованому режимі, і в цьому її основна перевага перед традиційними ін’єкціями інсуліну.
Проте зниження рівня глікемії звичайно супроводжується збільшенням частоти гіпоглікемій, як це було доведено у дослідженнях DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial, 1997). Терапія за допомогою ІП продемонструвала не тільки зниження рівня цукру в крові, але й одночасне зменшення частоти випадків гіпоглікемії, які зазвичай спостерігаються при покращенні показників вуглеводного обміну. M. Fatourechi та співавт. (2009) відзначають значний ризик виникнення середньої гіпоглікемії у дітей, які використовують ІП. Інші дослідження визначають тенденцію до зниження частоти гіпоглікемії у дітей ≤6 років на помповій терапії.
Проте дані щодо гіпоглікемії досить суперечливі (J.N. Churchill та співавт., 2008).
Кількість пацієнтів, які використовують помпи, щорічно зростає. Завдяки ІП можна індивідуально підібрати дозу інсуліну за меншої кількості обмежень для дитини в порівнянні з використанням режиму множинних щоденних ін’єкцій MDI (M. Stadler та співавт., 2011). У той же час пацієнтам вдається досягати кращих показників вуглеводного обміну при одночасному зниженні частоти епізодів гіпоглікемій. Застосування ІП у педіатричній практиці забезпечує стабільність показників глікемії та параметрів глікемічного ризику у дітей на CSII, зниження потреби в інсуліні, нормалізацію показників ліпопротеїнів високої щільності в порівнянні з такими показниками у дітей, які перебували на терапії MDI; однак, як вважають C. Schreiver та співавт. (2013), середній рівень HbA1c при MDI та CSII вірогідно не відрізняється.
На тлі підвищення вимог до якості лікування діабету накопичено достатньо доказів ефективності та безпеки застосування помп у клінічній практиці, що, враховуючи технічне, функціональне та естетичне вдосконалення сучасних ІП, робить їх пріоритетними серед інших засобів інсулінотерапії (D. Brancato та співавт., 2014). Однак численні дослідження показали, що рівні метаболічного контролю у хворих, які використовують дозатори інсуліну, та у осіб, які знаходяться на режимі багаторазових ін’єкцій, є співставними.
Проте результати великого мультицентрового дослідження, проведеного в Германії та Австрії упродовж 1995-2009 рр. у 305 діабетичних центрах (30 308 дітей та підлітків), свідчили про покращення метаболічного контролю у хворих, зниження кількості епізодів гіпоглікемії за останні роки та сталу кількість епізодів діабетичного кетоацидозу (ДКА).
Однак дослідники не змогли пов’язати цей факт із розширенням використання ІП (DPV Initiative and the German BMBF Competence Network Diabetes Mellitus, 2012).
Перший прототип ІП був створений ще в 1963 р. доктором Arnold Kadesh у лабораторії Whitehall (м. Елкхарт, США). Це був апарат вагою більше 8 кг. Він безперервно пропускав кров пацієнта через блок, який вимірював концентрацію глюкози. За результатами цих вимірювань у кровообіг вводилися інсулін або глюкоза. Згідно концепції найперших помп, інсулін повинен був вводитися внутрішньовенно, у наступних моделях було запропоновано підшкірне введення, що зробило використання помп більш доступним. Однак тривалий час існували суттєві обмеження для використання помп через їх розмір, вагу та наявність тільки однієї швидкості введення інсуліну.
На початку 1980-х рр. лікарі отримали в розпорядження пристрій Biostator GCIIS (Glucose Controlled Insulin Infusion System) – систему введення інсуліну залежно від концентрації глюкози. Ця система до сьогодні застосовується при проведенні наукових досліджень.
Після 1978 р. почали з’являтися компактні ІП, більш сучасні та зручні. ІП – пристрій, який складається з резервуару з інсуліном і катетера, які називаються інфузійною системою, а також комп’ютерних програм із системою управління. Вага сучасних ІП <100 г.
Зазвичай ІП вводить під шкіру аналог інсуліну ультракороткої дії, рідше використовується людський інсулін короткої дії. Інсулін подається дуже низькими дозами з інтервалом у кілька хвилин по 0,025-0,100 ОД залежно від моделі помпи, завдяки цьому інсулін поступає з високою точністю дозування і всмоктується практично моментально, не призводячи до різких гіпоглікемічних станів за відсутністю депо інсуліну в підшкірно-жировій клітковині.
ІП максимально імітує роботу підшлункової залози здорової людини. Це означає, що пацієнт вводить інсулін у двох режимах: базальному та болюсному. Як відомо, у різний час доби підшлункова залоза виділяє базальний інсулін із різною швидкістю. Сучасні ІП дозволяють запрограмувати швидкість введення базального інсуліну, причому за необхідності вона може змінюватися щопівгодини. На сьогодні існує велика кількість варіантів та моделей ІП для проведення CSII.
Болюсну дозу інсуліну розраховують за допомогою болюс-калькулятора (спеціальних комп’ютерних програм).
Система допомагає обчислити правильну дозу болюсного інсуліну, виходячи з результатів вимірювання глюкози крові перед їдою, і кількість вуглеводів, які входять до складу продуктів. ІП можна налаштувати таким чином, щоб болюсна доза інсуліну вводилася не одномоментно, а протягом певного часу. Ця функція корисна, коли хворий приймає вуглеводи повільного засвоєння, а також на випадок тривалого прийому їжі.
Крім цього, введення інсуліну за допомогою ІП має багато інших переваг. Наприклад, кількість проколів шкіри знижується в 12-15 разів, тому що інфузійну систему слід змінювати 1 раз на 3 доби, а при традиційній інсулінотерапії доводиться робити 4-5 ін’єкцій на день. За допомогою новітніх моделей можна проводити безперервний моніторинг рівня глюкози крові в реальному часі. Якщо показники цукру крові є нижчими/вищими за допустимі межі, ІП попереджає пацієнта звуковими сигналами, а за умови наближення гіпоглікемії відключає подачу інсуліну. В ІП існує журнал даних пацієнта та можливість передачі їх на комп’ютер за допомогою електронної програми для обробки та аналізу. ІП зберігає у своїй пам’яті інформацію за останні 1-6 міс: які дози інсуліну вводилися (базальний і болюсний), який був рівень глюкози в крові, як часто замінювалась інфузійна система та ін. Ці дані зручно аналізувати як самому хворому, так і його лікарю. Необхідно відзначити, що успіхи в досягненні компенсації цукрового діабету при застосуванні ІП стали можливі тільки завдяки появі нових технологій, що дозволяють пацієнтам швидко і точно визначати цукор в крові.
Самоконтроль глюкози крові дозволяє більш точно підібрати швидкість введення інсуліну, що імітує його базальну секрецію, і проводити корекцію болюсної дози, таким чином забезпечуючи більш точне та ефективне його використання.
Сучасні помпи стали простішими у використанні. Вони здатні забезпечувати введення базального інсуліну із заданою швидкістю, яку можна змінювати в різні часові інтервали. Доза інсуліну може мінятися в різні дні залежно від способу життя пацієнта. Вага сучасної ІП 65-108 г.
Помпа має соленоїдний мотор, який дозволяє вводити інсулін із кроком від 0,01 до 0,1 ОД із точністю ±5%. ІП містить пластиковий резервуар з інсуліном (3 мл = 300 ОД інсуліну; або 1,76 мл = 176 ОД інсуліну), з якого поршень подає інсулін в інфузійну систему і далі в підшкірно-жирову клітковину.
При підборі профілю базальної інсулінемії можливості сучасної ІП дозволяють змінювати швидкість введення інсуліну щопівгодини. Більше того, можна заздалегідь запрограмувати швидкість його подачі в різні дні тижня, що дуже зручно для людей із сидячою роботою та таких, що надають перевагу активному відпочинку.
Для регуляції постпрандіальної глікемії помпа має болюсний режим введення інсуліну, яким користуються безпосередньо під час кожного прийому їжі. Болюсний режим має кілька модифікацій. Для зручності використання ІП має звуковий, вібраційний і візуальний режими для ознайомлення про процес подачі та завершення подачі болюсної дози, закінчення інсуліну в резервуарі, розрядження елементів живлення, появу різних несправностей або збоїв.
Інфузійна система, через яку інсулін подається в підшкірно-жирову клітковину, – це гнучка пластикова трубка довжиною 30-110 см із пластиковим катетером, голкою і пластирем на кінці. Голка потрібна лише для підшкірного введення, у підшкірно-жировій клітковині залишається тільки катетер, який міцно фіксується пластирем. Інфузійну систему встановлюють 1 раз на 2-3 доби.
Можливості досягнення оптимального контролю глікемії залежать від індивідуальних метаболічних характеристик кожного пацієнта, фармакодинаміки та схеми введення інсуліну. При використанні помпи спостерігається найнижча індивідуальна варіабельність завдяки застосуванню тільки одного виду інсуліну ультракороткої дії.
Найбільш важливим для успішного використання ІП у клінічній практиці є надання пацієнтам чіткого розуміння можливостей сучасних помп, а саме, що це пристрій, який дозволяє більш точно вводити інсулін, враховуючи індивідуальні потреби у різний час доби; але це не метод лікування діабету. Використання ІП не замінює проведення інтенсивної терапії з активним самоконтролем, а допомагає вдосконалювати її так, щоб довести контроль вуглеводного обміну до цільових рівнів. Навіть за наявності помпи хворий повинен мати дві шприц-ручки та інсулін (або аналоги) до них на випадок екстремальних ситуацій.
Переваги та недоліки тривалого підшкірного введення інсуліну у порівнянні з режимом множинних щоденних ін’єкцій почали оцінювати з моменту появи ІП. Для детального порівняльного аналізу CSII і MDI у терапії ЦД1 використовували показники вмісту глікованого гемоглобіну, наявність тяжких гіпоглікемій, коливання рівня глікемії протягом дня, можливість занять спортом, частоту виникнення кетоацидозу та ін. (S.H. Golden та співавт., 2012).
У дітей і підлітків із ЦД1 оптимальне значення глікованого гемоглобіну ≤7,5% (ISPAD, 2000), що є маркером низького ризику розвитку пізніх діабетичних ускладнень.
Більшість рандомізованих контрольованих досліджень у дорослих показали зменшення рівня HbA1с у середньому на 0,5-1,2% на терапії CSII порівняно з MDI, але можливість і необхідність їх загального застосування у дітей залишалися тривалий час дискутабельними. Через коротку тривалість рандомізованих клінічних досліджень важко було визначити, чи терапія за допомогою ІП є сама по собі ефективною, чи контроль захворювання покращується внаслідок зростання мотивації, пов’язаної з використанням нових технологій. Ретроспективне обсерваційне дослідження 112 пацієнтів із цукровим діабетом, які були на терапії CSII з 2005 по 2012 р. та отримали індивідуальне діабетичне навчання, показало, що при використанні ІП рівень HbA1с знижується на 0,6-0,9%.
Епізоди гіпоглікемії були більш поширені на початку лікування, їх частота різко скоротилася впродовж лікування (Р. Papargyri та співавт., 2013), однак це питання потребує подальшого вивчення.
Досягти оптимального контролю рівня глюкози особливо важко у маленьких пацієнтів із ЦД1. Неадекватний контроль глюкози може призвести до значних коливань глікемії або частих гіпоглікемій, які у дітей перших років життя призводять до нейрокогнітивних дисфункцій. Страх перед виникненням гіпоглікемій часто виникає у підлітків і батьків дітей із ЦД1, і це може стати бар’єром на шляху до покращення глікемічного контролю. Рандомізовані клінічні дослідження використання терапії з застосуванням ІП у дорослих показали значне зменшення частоти епізодів важких гіпоглікемій (D.M. Maahs та співавт., 2010; C.J. Orr та співавт., 2014). Проте дані про частоту епізодів гіпоглікемій у дітей досить неоднозначні. Було показано зменшення частоти випадків важких гіпоглікемій одночасно зі зниженням HbA1с (J.C. Pickup, 2012).
Глікований гемоглобін є маркером, який визначає ризик виникнення пізніх ускладнень діабету. Проте останнім часом також приділяється увага несприятливому ефекту коливань показників глікемії (L. Nalysnyk та співавт., 2010). У дорослих застосування ІП показало зменшення амплітуди коливань глікемії. Інсулінотерапія за допомогою помпи на тлі постійного добового моніторингу рівня глюкози у дітей, хворих на ЦД1, призводить до зменшення коливань показників глюкози у більшості, але не у всіх хворих (K. Kumareswaran та співавт., 2011).
Незважаючи на те що регулярні фізичні вправи рекомендовані для дітей і підлітків із ЦД1, здійснення контролю за рівнем глюкози крові під час фізичного навантаження має свої труднощі. Наукові дослідження свідчать про підвищений ризик виникнення гіпоглікемій як під час, так і після навантаження (75 хв аеробіки) помірної інтенсивності у дітей і підлітків, які зберігали базальну схему базисної інсулінотерапії незмінною (The DirecNet Study Group, 2005; 2006). Також показано, що ризик гіпоглікемій після фізичного навантаження може значно зменшитися при терапії CSII внаслідок скасування базисного введення інсуліну під час фізичних вправ. Однак під час припинення надходження інсуліну на період фізичного навантаження у деяких пацієнтів розвивалася гіперглікемія з виникненням кетоацидозу.
В іншому дослідженні порівнювали стан двох груп хворих на ЦД1 при виконанні тривалих стандартизованих фізичних вправ: перша група пацієнтів знаходилася на терапії ІП з половинною регулярною базисною дозою інсуліну (тимчасовий базис) під час фізичних вправ, друга група – з повним припиненням доставки інсуліну. Частота епізодів гіпоглікемій під час вправ була однакова в обох групах; але в групі з половинною базисною дозою спостерігалася тенденція до збільшення частоти виникнення пізніх гіпоглікемій. При терапії помпою доставка інсуліну може бути тимчасово припинена на період тривалої фізичної активності, що має зменшити ризик розвитку гіпоглікемій у пацієнтів (R.L. Brazg та співавт., 2011).
Існують неоднозначні дані про зміну маси тіла у пацієнтів на тлі використання ІП: у багатьох хворих відзначається невиправдане підвищення апетиту та маси тіла. Однак деякі автори вважають, що застосування ІП не призводить до надмірного збільшення маси тіла, а у деяких осіб спостерігали навіть зменшення SDS індексу маси тіла, що було показано як при короткострокових (3,5-12 міс), так і при довготривалих спостереженнях (≥3 роки) (R. Hanas, J. Ludvigsson, 2006; B.I. Jakisch та співавт., 2008). У дослідженні A.E. Scaramuzza та співавт. (2011) відзначене помітне зниження (0,7±0,23 ОД/кг/добу, р=0,003) потреби в інсуліні у дітей під час користування ІП, яка має сенсорну систему визначення рівня глюкози в реальному часі (sensor-augmented pump – SAP – system); індекс маси тіла залишається незмінним.
Слід зауважити, що пацієнти, які використовують ІП, мають потенційно підвищений ризик розвитку ДКА, частота якого станосить 2,7-9 епізодів на 100 пацієнтів на рік (J. Wolfsdorf та співавт., 2006). Однак розвитку ДКА можна запобігти за умови дотримання правил профілактики ДКА: частий контроль рівня глюкози і кетонових тіл із відповідною корекцією під час хвороби.
Місцеві реакції на введення інсуліну, які спостерігаються при підшкірному введенні, відрізняються: при MDI у деяких дітей фіксуються випадки гіперліпотрофій, подразнення шкіри, приєднання інфекції у місці ін’єкції та страх перед ін’єкціями, а при CSII у понад 15 дослідженнях відзначено епізоди інфікування й подразнення шкіри на місці встановлення катетера. Співвідношення подразнення шкіри і/або інфікування коливається від 0,06 до 12 на 100 пацієнтів на рік (J. Weissberg-Benchell та співавт., 2003).
Звикання до ІП проходить не завжди легко для пацієнтів та їхніх батьків. Причинами стресу можуть бути постійна необхідність у спостереженні за дитиною і додаткові фінансові витрати.
Результати використання різних оціночних методів вказують на покращення або відсутність зміни якості життя (задоволеності) пацієнтів, що перебувають на терапії ІП. У дослідженнях із використанням стандартизованих методів опитування батьків немовлят і дітей молодшого віку, які були переведені з MDI на CSII, наведено дані про появу більшої свободи, та самостійності в їхньому житті, а також зменшення хвилювання та стрессу у батьків через постійну турботу про дітей. У кількох інших дослідженнях показано зменшення занепокоєння у батьків дітей, які отримували терапію CSII. Встановлено, що у дітей із найкращим глікемічним контролем (за рівнем глікованого гемоглобіну) батьки були найбільш обізнаними з правилами користування помпою (A. Lukacs та співавт., 2013; K. Mitchell та співавт., 2013).
Підлітки, які використовували ІП, мали менше скарг на стан свого здоров’я, були більше задоволені терапією, що пов’язано з кращим контролем захворювання, збільшенням гнучкості в дієті та режимі дня (K.G. Low та співавт., 2005). Разом із тим у дослідженні D.H. Froisland та співавт. (2013) встановлено, що низька оцінка якості життя хворих залежить у першу чергу від високого рівня глікованого гемоглобіну, статі (частіше у дівчат) та досвіду попередніх епізодів кетоацидозу, але ж ніяк не від методу інсулінотерапії – ІП чи режиму інтенсифікованої інсулінотерапії. У той же час показано, що на зниження якості життя впливають депресивні симптоми, які спостерігаються у кожного 5-го підлітка з ЦД1 (<7% у групі без діабету) незалежно від рівня глікованого гемоглобіну, а саме: у підлітків, які перебували на помповій терапії та мали HbA1c<7,5% або HbA1c≥7,5%, відзначалося вірогідне зниження якості життя; на якість життя в цих групах мала вплив тільки тривалість цукрового діабету (B. Zdunczyk та співавт., 2014).
Окрім бажання самого пацієнта з ЦД1, виділяють такі причини для переходу на помпову інсулінотерапію:
1) низький рівень глікемічного контролю цукрового діабету (показник глікованого гемоглобіну >7,5%);
2) лабільний перебіг цукрового діабету;
3) наявність частих епізодів гіпоглікемії, зокрема важких, а також упродовж ночі;
4) феномен «ранкової зорі»;
5) планування вагітності, її виношування, пологи та післяпологовий період;
6) схильність до ліподистрофій;
7) дитячий вік.
З нашої точки зору, у цілому найбільш виправданими показаннями для встановлення ІП є лабільний перебіг цукрового діабету та вагітність (планування вагітності, виношування, під час пологів, післяпологовий період).
Згідно з даними дослідження Pediatric Diabetes Consortium (PDC) T1D New-Onset (NeOn) Study, яке було проведене в США у 7 педіатричних діабетичних центрах (обстежено 1012 пацієнтів у віці <20 років, із них 254 почали помпову терапію на 1-му році захворювання), було встановлено, що збільшення кількості хворих (з 18 до 59%), які перейшли на помпову терапію, залежить скоріше від фінансового, соціально-економічного статусу родини та етнічного фактора, ніж від рівня глікованого гемоглобіну (M.H. Lin та співавт., 2013).
У відділі дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» накопичено понад 5-річний досвід використання ІП у педіатричній практиці. На помпову терапію були переведені понад 100 хворих на ЦД1 віком від 6 до 17 років із тривалістю захворювання від 6 міс до 15 років. Усім пацієнтам помповий насос встановлено за добровільною згодою, але з різних причин.
До встановлення ІП рівень HbA1c становив 6,6-13,7% (середнє значення 9,53±1,95%). Усі пацієнти індивідуально навчалися користуватися помпою, що займало декілька днів, а також відвідували додаткові заняття, метою яких було поглиблення і вдосконалення знань та навичок самоконтролю. Контрольне дослідження HbA1c хворих проводилося через 6; 12; 24 міс після переведення на помпу (табл.).
Рівень глікованого гемоглобіну через 6 міс становив 9,21±2,38%, через 12 міс – 9,06±1,79%, через 24 міс – 8,94±1,63%. Таким чином, уже за перші 12 міс спостерігалося зниження рівня HbA1c на 0,47% від початкового, подальша тенденція до зменшення його рівня зберігалася.
Середньодобова глікемія до початку помпової терапії становила 11,39±1,83 ммоль/л з коливаннями глікемії у діапазоні 3,1-24,8 ммоль/л. Після початку помпової терапії й підбору режимів ведення інсуліну середньодобова глікемія становила 8,49 ммоль/л з коливаннями глікемії у діапазоні 4,2-14,7 моль/л. Таким чином, показано, що при використанні ІП відбувається зниження не тільки середнього рівня глікемії і глікованого гемоглобіну, а й амплітуди коливань глікемії, що особливо важливо для запобігання розвитку судинних діабетичних ускладнень.
Після переведення на введення інсуліну за допомогою помпи значно зменшилася кількість випадків гіпоглікемій, особливо в нічний час (рис. 1). Кількість гіпоглікемічних епізодів знизилась, головним чином, за рахунок легких (рівень цукру в крові 3,0-4,0 ммоль/л) і тяжких (рівень цукру в крові <2,0 ммоль/л із запамороченнями і втратою свідомості) гіпоглікемій, відповідно, на 85,8 і 85% у порівнянні з кількістю випадків при середніх (рівень цукру в крові 2,1-2,99 ммоль/л) гіпоглікемічних станах, яка зменшилася лише на 55% на рік.
Рис. 1. Кількість випадків гіпоглікемії у пацієнтів з ЦД 1 при MDI та при використанні ІП
Рис. 2. Кількість випадків епізодів ДКА на рік у хворих на ЦД1 при помповій інсулінотерапіїНа тлі призначення помпової інсулінотерапії майже в 2 рази зменшилася кількість випадків на рік стійкого ДКА за рахунок декомпенсації цукрового діабету; у більшості пацієнтів після переведення на помпу доза інсуліну зменшилася в середньому на 10%. Реакція шкіри в місцях введення катетера спостерігалася у 6 хворих у вигляді невеликої гіперемії, яка зникала через кілька годин після зміни місця введення катетера.
У цілому за умови переходу на ІП стан хворих, які взяли участь у дослідженні, покращився, зменшилися такі симптоми: головний біль і вегетосудинні прояви у вигляді пітливості, перепадів настрою, знизився апетит, зник страх перед нічними гіпоглікеміями. Діти із ЦД1 та їхні батьки відчували більшу психологічну стабільність, у них з’явилася впевненість у завтрашньому дні та мотивація на чіткий і стабільний самоконтроль. Більшість хворих почали активніше займатися спортом. Лише одна учасниця дослідження відмовилася від користування ІП після 6 міс її застосування, не пояснивши чітко причин відмови. Треба окремо підкреслити, що більшість пацієнтів, які перебували під нашим наглядом, були з благополучних родин, регулярно спілкувалися з лікарем-ендокринологом, виконували всі рекомендації, проводили систематичний контроль рівня глікемії або мали помпу з контролем глікемії on-line.
Помпова інсулінотерапія теоретично підходить для всіх хворих на ЦД, які потребують введення інсуліну. Але існують протипоказання до використання ІП. Помпова інсулінотерапія вимагає активної участі пацієнта. Протипоказано застосовувати помпову інсулінотерапію у ситуаціях, коли пацієнт не може або не хоче засвоїти тактику інтенсивного лікування діабету, проводити регулярний самоконтроль глюкози крові, підрахунок вуглеводів, планування фізичної активності, розрахунок дозувань болюсного інсуліну.
Помпову інсулінотерапію не використовують у осіб, у яких є психічне захворювання, здатне призвести до неадекватного поводження з приладом. Якщо хворий має виражене зниження зору, то у нього будуть проблеми з розпізнаванням написів на екрані ІП. На початку застосування помпової інсулінотерапії необхідне постійне спостереження лікаря, а якщо цього не можна забезпечити, то перехід на помпову інсулінотерапію слід відкласти.
За результатами анкетування пацієнтів незаперечними перевагами ІП є такі:
• відсутність щоденних багаторазових ін’єкцій інсуліну;
• більш рівний профіль глікемії в нічний час зі зниженням ризику розвитку нічних гіпоглікемій;
• більш гнучкий режим дня та поліпшення якості життя;
• зручність використання при фізичних навантаженнях.
За 5 років користування помпи ДКА було виявлено в наступних випадках: некомплаєнтність пацієнта, грубе порушення дієти без відповідної корекції дози інсуліну (2); недбалість (випадання катетера, закінчення інсуліну в резервуарі, закінчення терміну роботи батареї) (4); технічна несправність ІП (1); закупорка катетера при використанні понад 3 доби (7). Не було виявлено жодного випадку розвитку тяжкої гіпоглікемії за ці роки.
У дослідженні K. Kostev та співавт. (2014) вивчалися причини відмов від помпової терапії протягом першого року використання на основі даних національної бази (LRx; IMS Health, Германія). Встановлено, що близько 93% дітей та молодих дорослих (до 25 років) продовжують терапію інсуліном за допомогою ІП протягом 12 міс.
Низький ризик відмови від використання ІП на першому році асоціюється з віком дитини до 6 років, чоловічою статтю та використанням тефлонових (а не сталевих) голок. У той же час призначення терапії тиреоїдними препаратами (у разі виявлення автоімунного захворювання) та протиепілептичних ліків асоціюється з високим ризиком припинення помпової терапії.
Ізраїльські дослідники L. de Vries та співавт. (2011) встановили, що з 530 педіатричних пацієнтів 11,3% відмовилися від помпового введення інсуліну через 3 та 5 років, серед них – 9,1% як мінімум через 3 міс після початку помпової терапії. Високими факторами ризику відмови від ІП були такі: жіноча стать, вік <10 років у дівчат та гірший метаболічний контроль ЦД на момент початку помпової терапії.
На нашу думку, оскільки використання ІП набуває все ширшого розповсюдження, існує потреба в більш ретельному відборі кандидатів для призначення помпової інсулінотерапії. Ключовими питаннями вдалої помпової терапії є відверте систематичне спілкування з лікарем та якісне навчання (М. Maahs та співавт., 2010).
За даними Scrimgeour та співавт. (2007), у США від 7 до 18% зазвичай відмовляються від ІП. J.R. Wood та співавт. (2006) визначили п’ять категорій причин відмови від ІП серед дітей: розвиток ДКА, наявність ІП як ознаки захворювання на діабет, дрібні проблеми, зміна зовнішнього вигляду при носінні пристрою, збільшення маси тіла.
У цілому відмова пацієнтів від використання ІП обумовлюється такими причинами:
• економічними – пов’язані з досить високою вартістю ІП і витратних матеріалів до неї;
• психологічними – необхідність носити на собі механічний пристрій;
• необхідністю постійного самоконтролю;
• недостатнім соціальним та інтелектуальним рівнем родини хворого.
Таким чином, використання ІП при лікуванні ЦД1 у дітей та підлітків приводить до поліпшення метаболічного контролю, а саме: до зниження рівня глікованого гемоглобіну, зменшення показників середньодобової глікемії, зниження амплітуди коливань глікемії та збільшення тривалості нормоглікемії. Хворі відзначають покращення якості життя, що полягає у збільшенні гнучкості режиму дня стосовно часу прийому їжі та фізичних навантажень; зменшенні кількості ін’єкцій до 1 раза на 3 дні; зниженні ризику гіпоглікемій при фізичних навантаженнях. Використання ІП при лікуванні ЦД1 у дітей та підлітків свідчить про її ефективність за умови досягнення оптимального/субоптимального контролю захворювання.
Однак застосування ІП має значні недоліки, наприклад, можливість оклюзії катетера преципітатами інсуліну, що призводить до припинення надходження останнього та виникнення станів, які погрожують життю хворого. Може мати місце дуже високий ризик швидкого розвитку ДКА, пов’язаного із застосуванням інсулінових аналогів швидкої та дуже швидкої тривалості дії; дефектами картриджа з інсуліном; випадінням голки; великою кількістю повітря в голці; ушкодженням інфузійної системи; відмовою батарейки; недостатньою кількістю інсуліну в резервуарі.
Обов’язково слід враховувати здатність та бажання хворого та його батьків до навчання застосування ІП. Необхідно вміти правильно запрограмувати помпу, так щоб дитина не змогла самостійно перепрограмувати її.
У той же час можуть виникнути такі ситуації, коли потрібно змінити параметри подачі інсуліну, а дитина не може зробити це самостійно, бо знаходиться далеко від батьків. Протипоказанням є неможливість навчити хворого (його батьків) правилам проведення помпової інсулінотерапії та методам розрахунку базисної та болюсної доз інсуліну.
Оскільки голка чи канюля залишається під шкірою до 3 діб, не виключається можливість розвитку локального запалення або подразнення. Крім того, у деяких пацієнтів відзначається підвищена чутливість до пластикових компонентів ІП. Помпу не бажано тримати поблизу мобільного телефону (можуть бути збої в роботі пристрою та припинення подачі інсуліну). ІП не застосовують при прекоматозному та коматозному стані хворого. У світовій літературі накопичено досвід використання ІП у дорослих та дітей у віці >12 років; досвід використання ІП у дітей віком <12 років вкрай недостатній та не завжди успішний. За даними Food and Drug Administration (FDA), за останні 14 років було зафіксовано 1774 (7%) побічних явищ у дітей віком 1-12 років, які перебували на помповій терапії (Manufacturer and User Facility Device Experience MAUDE database for insulin pump adverse event reports). Серед них у 777 (43%) дітей мали місце важкі стани, які призвели до госпіталізації пацієнта: у 614 пацієнтів – ДКА та/або гіперглікемія та у 98 хворих – гіпоглікемічні стани; 5 хворих (у віці 5-10 років) померли. Головними причинами ускладнень були проблеми з пристроєм (втрата або поломка компоненту помпи, поломка сигналу тривоги, проблема з батарейками, поломка канюль, витікання інсуліну тощо), помилки при користуванні, вплив факторів зовнішнього середовища.
Звертається особлива увага на подальше вивчення безпечності та ризиків ускладнень для педіатричної групи пацієнтів, а також на проблеми, пов’язані з їхнім навчанням.
Не менш важливим аспектом застосування ІП залишається доволі висока вартість пристрою та розхідних матеріалів до нього, що обмежує широке впровадження цього метода. Звичайна ІП без моніторингу рівня глюкози на сьогодні коштує приблизно 2-3 тис. доларів та ще 100-150 доларів необхідно витрачати щомісячно для закупівлі розхідних матеріалів (інфузійних наборів, тест-смужок, перехідників тощо). ІП, яка суміжна із системою постійного моніторингу глюкози, вдвічі дорожча (5-7 тис. доларів), а також потрібно ще близько 500 доларів щомісячно при постійному користуванні монітором; одноразовий датчик (сенсор) коштує приблизно 900 грн, його потрібно міняти 1 раз на 3-6 днів. У такій помпі встановлюється додатковий датчик монітору глюкози, який безпровідним шляхом (частіше) передає дані про рівень глюкози. До речі, виготовлення помп, які не мають провідного зв’язку з глюкометром, та комбінування з сенсором (визначення рівня глюкози on-line) є величезним кроком уперед у розвитку засобів введення інсуліну (N. Mauras та співавт., 2013); такі помпи мають невеликі розміри, їх можна носити під одягом у чохлі, який надягають на ремінь, бюстгальтер, носять як мобільний телефон. Застосування радіочастотної технології дозволяє елементам системи «спілкуватися» по безпровідному інтерфейсу (блок управління та контролю, екран – окремі устрої).
У 2012 р. спеціалісти FDA розробили та запропонували рекомендацію, яка має допомогти уникнути небажаних побічних явищ при користуванні ІП та буде сприяти виготовленню якісних інфузійних приладів (Draft Guidance for Industry and FDA Staff – Total Product Life Cycle: Infusion Pump – Premarket Notification [510(k)] Submissions. http://www.fda.gov/medicalDevices/DeviceRegulationand Guidance/GuidanceDocuments/ucm206153.htm Accessed August 1, 2012). FDA підкреслює важливість врахування людського фактора та спеціального навчання користування помпами для підвищення безпеки застосування ІП у дітей та підлітків.
Таким чином, застосування ІП має як переваги, так і недоліки. Пошук нових технологій введення інсуліну продовжується та удосконалюється, що в багатьох випадках дозволить оптимізувати лікування хворих на діабет. На нашу думку, питання доцільності переходу на помпову інсулінову терапію має вирішуватися індивідуально та проводитися з обов’язковим урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання, психологічних та соціальних аспектів; безумовним є використання адекватних ультракоротких аналогів інсуліну та найсучасніших моделей інсулінових дозаторів. Нові технології введення інсуліну не є панацеєю, необхідність їх застосування та клінічне впровадження має визначатися реальними перевагами для пацієнта та економічною складовою терапії цукрового діабету в цілому.