1 квітня, 2015
Детская аллергология: от науки к практике
Проблемы детской аллергологии с каждым годом приобретают все большую актуальность, так как за последние несколько десятилетий отмечается стремительный рост заболеваемости аллергической патологией. В Украине в успешной работе детской аллергологической службы принимает участие целая система медицинских учреждений, одним из ключевых и главенствующих звеньев которой является ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины». О современном видении развития научной и практической детской аллергологии нашему изданию рассказал академик НАМН Украины, директор ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», президент Ассоциации педиатров Украины, заслуженный деятель науки и техники, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадиевич Антипкин.
– Какова актуальность аллергических заболеваний (АЗ) в целом?
– За последние десятилетия во всем мире отмечен значительный рост АЗ как у взрослых, так и у детей. На сегодняшний день аллергия, от которой лишь в Европе страдает более 150 млн человек, является для общественного здравоохранения проблемой пандемических масштабов. Если конкретизировать, распространенность таких наиболее часто встречающихся заболеваний, как атопический дерматит (АД), пищевая аллергия (ПА) и бронхиальная астма (БА), существенно увеличивается, особенно в индустриально развитых странах, где 20-30% людей страдают как минимум одним АЗ. По данным мировой статистики, 0,5 млрд людей страдают аллергическим ринитом и около 300 млн – БА. Все более частой проблемой, особенно у детей, с серьезными последствиями становится ПА. Так, в настоящее время эта патология – одна из главных причин анафилактических реакций у детей в возрасте до 14 лет.
Говоря об актуальности АЗ, нельзя забывать и о росте лекарственной аллергии. Кроме того, отмечается тенденция к утяжелению (часто с летальным исходом) ответных реакций на укусы насекомых. Наконец, все чаще сообщается о новых аллергических синдромах, провоцируемых веществами, ранее считавшимися неаллергенными.
– Насколько актуальна ситуация относительно АЗ в детской популяции?
– Согласно данным эпидемиологических исследований, АЗ страдают более 30% детского населения. Это в значительной степени связано с экологическим дисбалансом, повсеместной химизацией быта и сельского хозяйства, широким и часто бесконтрольным применением антибиотикотерапии, ранним прекращением грудного вскармливания и нерациональным питанием.
Формирование АЗ, как правило, начинается в раннем детском возрасте. Особенностью детского организма, в частности постнатального периода, является направленность иммунного ответа, определяющего развитие аллергической реакции. Детям раннего возраста свойственны также лабильность и функциональная незрелость многих органов и систем, что во многом обусловливает особенности иммунорегуляторных процессов. Это предопределяет развитие сенсибилизации, резистентность к традиционной медикаментозной терапии и сложность выбора оптимальной тактики лечения АЗ.
Для отражения существующих особенностей АЗ у детей в последнее время используется термин «аллергический, или атопический, марш», означающий хронологическую последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атопической конституцией: АД, БА, аллергического ринита и др.
Согласно современным позициям, аллергопатология – это многофакторные заболевания, в реализации которых важную роль играет сочетанное воздействие как генетических факторов, так и факторов внешней среды. Известно множество генов, ассоциированных с развитием аллергии. Считается, что если один родитель в семье имеет АЗ, то риск развития аллергии составляет 50%, а если оба родителя – до 80%.
Аллергическая патология значительно влияет на качество жизни детей и их родителей. Проведенные научные исследования показывают, что качество жизни детей с тяжелыми проявлениями ПА значительно ниже, чем детей с ревматическими заболеваниями. Дети с аллергией часто страдают нарушениями сна. В результате сонливость, перепады настроения у детей приводят к уединению, неуспеваемости в школе и даже агрессии со стороны сверстников, нарушаются когнитивные функции. Многие пациенты, страдающие аллергией, имеют проблемы в личных отношениях и подвержены более высокому риску развития депрессии.
Важно отметить, что АЗ становятся частой причиной формирования хронической соматической патологии у детей и приводят к увеличению количества госпитализаций.
– Какие требования в настоящее время предъявляются к специалистам в области детской аллергологии?
– Особенности течения АЗ у детей предопределяются, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Поэтому теоретическая подготовка детского аллерголога подразумевает получение фундаментальных знаний, прежде всего, по педиатрии, а затем по аллергологии, иммунологии и смежным специальностям (дерматология, оториноларингология, пульмонология, лабораторная диагностика и др.). Сегодня специалист обязан владеть необходимым объемом современных знаний в области аллергологии, клинической иммунологии и генетики. В обязанности детского аллерголога входит умение обследовать детей на респираторную, медикаментозную аллергию и ПА, а главное – овладеть навыками проведения аллергенспецифической иммунотерапии как единственного этиотропного метода лечения.
Следует отметить, что настоящее время характеризуется стремительным ростом инновационного направления – молекулярной аллергологии. Это требует от практического врача – детского аллерголога освоения новых знаний в области IgE-компонентной сенсибилизации детей к различным аллергенам.
– В ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» Вы возглавляете отдел заболеваний органов дыхания у детей (в состав которого входит научная группа проблем аллергии и иммунореабилитации), расскажите об основных направлениях его работы?
– Сотрудники нашего отделения работают по различным направлениям как научной, так и клинической деятельности. Проводится изучение особенностей клинического течения и патогенетических механизмов развития АЗ у детей, разрабатываются новые информативные технологии диагностики и программы иммунореабилитации с применением медикаментозных и немедикаментозных методов, исследуется эффективность различных методов аллергенспецифической иммунотерапии, изучается состояние питания детей и разрабатываются программы диетотерапии с применением специальных продуктов питания у детей с АЗ, ведется научная разработка фенотипспецифического лечения детей с АЗ, большое внимание уделяется изучению психоэмоционального состояния детей с аллергической патологией и новым методам психокоррекции, изучаются индивидуальные реакции организма, в т. ч. иммунологический ответ, на действие преформированных физических факторов. Специалисты нашего отдела активно сотрудничают с международными университетами США и Великобритании, подразделениями Национальной академии медицинских наук и МЗ Украины, принимают активное участие в международных и национальных конгрессах и семинарах, совещаниях для областных и городских специалистов в таких областях, как педиатрия, детская пульмонология, детская аллергология, семейная медицина. Кроме того, участвуют в работе комиссии по аттестации врачей, оказывающих медицинскую помощь детскому населению Украины.
В 2013 г. рабочей группой, в состав которой входили и специалисты нашего института, разработаны адаптированное клиническое руководство по БА у детей, основанное на данных доказательной медицины, и унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи детям с БА, в котором предусмотрен и стандарт первичного этапа оказания медицинской помощи. В настоящее время разрабатываются клинические руководства «Ведение детей с аллергией на белки коровьего молока», «Медикаментозная аллергия», которые будут основой для создания протоколов оказания медицинской помощи детям с данными проблемами. Сотрудники нашего отделения принимают участие в качестве экспертов рабочей группы совместно с Государственным экспертным центром МЗ Украины в разработке индикаторов качества оказания медицинской помощи детям с АЗ и заболеваниями органов дыхания.
В рамках образовательной программы для семейных врачей сотрудниками отделения осуществляются: выездные лекции по детской пульмонологии и аллергологии, выступления на телевидении и радио, участие в ежегодных научно-практических конференциях, съездах, конгрессах по вопросам педиатрии, семинары с использованием современных информационных технологий (интернет-конференции, консультации и разборы клинических случаев в режиме онлайн и т. д.)
Были подготовлены и изданы: «Справочник по детской пульмонологии» (2011), «Справочник по детской пульмонологии и аллергологии» (2012), методические рекомендации по вопросам ингаляционной небулайзерной терапии при заболеваниях органов дыхания у детей (2012).
– Какие направления детской аллергологии необходимо развивать в ближайшем будущем?
– Для успешного развития специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания и АЗ необходимо внедрять высокотехнологичные методы диагностики и лечения. В области диагностики АЗ речь может идти о следующих направлениях: развитие молекулярной аллергологии; внедрение в практику рекомбинантных аллергенов для диагностики и лечения, новых иммунологических тестов, бодиплетизмографии, функциональных методов оценки легочной функции для детей раннего возраста; эндоскопические, цитологические и иммуногистохимические методы исследования.
Также необходимо создавать стандарты и рекомендации по диагностике и лечению АЗ в соответствии с современными данными доказательной медицины и международными стандартами.
Одним из важных разделов детской аллергологии является профилактическое направление, которое должно постоянно быть в центре внимания не только врачей и ученых, но и широкой общественности. На общегосударственном уровне к таким мерам можно отнести снижение воздействия факторов риска, улучшение экологической обстановки, уменьшение загрязнения окружающей среды, контроль качества и использование экологически чистых продуктов питания и т. д.
Раннее выявление детей с высоким риском развития АЗ может предотвратить возникновение данной патологии и впоследствии снизить экономическое бремя родителей и государства в целом.
Немаловажным фактором развития отечественной детской аллергологии является проведение эпидемиологических исследований с привлечением ученых различных регионов Украины. Это даст возможность систематизировать данные по заболеваемости, распространенности и оценить качество оказания медицинской помощи детскому населению.
Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская аллергология», ведущий научный сотрудник Научной группы проблем аллергии и иммунореабилитации детей ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук Татьяна Рудольфовна Уманец рассказала о состоянии детской аллергологической службы.
– Какова эпидемиологическая ситуация с АЗ в мире и Украине?
– Согласно международному эпидемиологическому исследованию, более 50% населения Европы имеют аллергические реакции, из них более 30% – дети. При этом у более 10% детей регистрируют персистирующие симптомы аллергической патологии. Из них 5-10% составляют больные с БА, 1-3% – с АД, 20-30% – с аллергическим ринитом, 2-7% – с различными проявлениями ПА, 0,3-0,8% – с инсектной аллергией.
В Украине, как и во всем мире, наиболее распространенной аллергической патологией в детском возрасте является БА (распространенность – 5,50, заболеваемость – 0,56, показатели на 10 тыс. населения), аллергический ринит (5,62 и 2,37 соответственно) и АД (14,71 и 14,02 соответственно). Если сравнивать представленные данные с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах мира по методике ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), официальная распространенность этой патологии остается заниженной в 5-10 раз, что свидетельствует о проблеме низкой выявляемости данных заболеваний в Украине. Сохраняется проблема гиподиагностики БА и аллергического ринита у детей раннего возраста, о чем свидетельствуют низкие показатели как распространенности, так и заболеваемости в данной возрастной группе.
– Кто должен заниматься диагностикой и лечением АЗ у детей?
– Семейный врач, педиатр, специалисты узкого профиля (оториноларинголог, дерматолог, пульмонолог) могут диагностировать АЗ, оценить результаты лабораторных тестов, назначить фармакотерапию. Однако, согласно стандартам оказания медицинской помощи детям с АЗ, такой ребенок должен быть направлен на консультацию к специалисту (детскому аллергологу), который проводит специфическое аллергологическое тестирование и по показаниям – аллергенспецифическую иммунотерапию.
– За последние годы существенно возрос интерес врачей к ПА. Каковы наиболее частые причины аллергических реакций на пищу у детей и возможно ли проводить профилактические мероприятия на уровне первичного звена?
– ПА – одна из актуальных проблем педиатрии. ПА, являющаяся первой по времени развития сенсибилизацией, играет огромную роль в формировании и последующем развитии большинства кожных, гастроинтестинальных и респираторных проявлений аллергии у детей. Термин «пищевая аллергия» означает побочные клинические реакции, обусловленные употреблением одного или нескольких пищевых белков, с развитием одного или нескольких иммунных механизмов.
Выделяют так называемые главные пищевые аллергены, которые вызывают в большинстве случаев развитие ПА. При обследовании детей были выявлены восемь пищевых аллергенов, которые приводили к развитию аллергической реакции в 85% случаев: коровье молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, лесные орехи, рыба и морепродукты.
В настоящее время вопросам профилактики АЗ, в т. ч. ПА, уделяется большое внимание, обозначая данную проблему как одну из наиболее актуальных. Комплекс мероприятий включает антенатальную и постнатальную профилактику. Основными принципами антенатальной профилактики ПА являются: рациональное питание здоровой беременной женщины; элиманационная диета беременной женщины, страдающей аллергической патологией; улучшение экологической обстановки и создание гипоаллергенных бытовых условий.
Реализация первичной профилактики ПА невозможна без выделения группы детей с высоким риском развития атопических заболеваний. Подробно собранный семейный аллергологический анамнез является наилучшим методом раннего выявления детей с высоким риском развития аллергической патологии. При проведении скрининговых исследований может быть использовано определение общего и аллергенспецифических IgЕ. Повышенный уровень общего IgE в пуповинной крови в сочетании с положительным семейным аллергологическим анамнезом указывает на высокий риск развития АЗ у детей (более 80%).
Постнатальная профилактика ПА включает в себя, прежде всего, продолжительное естественное вскармливание (дети из группы риска должны находиться на естественном вскармливании не менее 4-6 мес). Низкая антигенная нагрузка в сочетании с противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами грудного молока снижает риск развития аллергии у детей грудного возраста. Защитный эффект грудного вскармливания в профилактике АЗ может быть усилен благодаря изменению рациона питания кормящих женщин. Включение продуктов с пробиотиками в рацион увеличивает содержание в грудном молоке противовоспалительных компонентов, способствующих снижению риска развития АД. При недостатке грудного молока у детей с высоким риском АЗ должны использоваться смеси на основе гидролизатов белка профилактического или лечебно-профилактического назначения, для того чтобы предотвратить или максимально отсрочить контакт ребенка с белками коровьего молока.
– Сегодня все более актуальной становится проблема медикаментозной аллергии у детей. Какие основные тенденции в этом направлении детской аллергологии Вы могли бы отметить?
– Аллергические реакции на лекарственные препараты – одна из актуальных проблем детской аллергологии. Сложность данной проблемы определяется, с одной стороны, трудностью диагностики, а с другой – сохраняющейся полипрагмазией. Неправильный диагноз медикаментозной аллергии у ребенка зачастую приводит к пожизненному отказу от применения некоторых препаратов, особенно антибактериальных. При этом в половине случаев наличие медикаментозной аллергии не подтверждено результатами соответствующих обследований. У большинства детей с достоверным анамнезом медикаментозной аллергии отмечена хорошая переносимость препаратов при проведении кожного прик-теста, внутрикожных проб. Поэтому у многих детей диагноз медикаментозной аллергии часто не оправдан, что приводит к назначению менее эффективных и более дорогостоящих препаратов.
Клинические проявления лекарственной аллергии отличаются большим полиморфизмом. Наиболее частыми как у взрослых, так и у детей являются кожные реакции. Они встречаются у 2,5% детей, получающих медикаментозное лечение, и их частота достигает 12% при применении антибиотиков.
Среди антибактериальных препаратов, использующихся у детей, IgE-опо-средованные реакции чаще всего вызывают пенициллины и цефалоспорины. Так, распространенность аллергических реакций на пенициллины составляет 3,2% (1,23 случая на 10 тыс. инъекций – анафилактические реакции), цефалоспорины – от 1 до 2,8% (от 0,0001 до 0,1% случаев анафилаксии). Макролиды реже вызывают аллергию (азитромицин – 0,5%, кларитромицин – 2,8% случаев). Нестероидные противовоспалительные препараты – вторые по частоте в перечне препаратов, вызывающих аллергические реакции у детей (от 0,3 до 7,8% случаев).
Врачи-аллергологи, кроме сбора анамнеза и физикального обследования, для диагностики медикаментозной аллергии используют следующие методы: кожный прик-тест, внутрикожную пробу, патч-тесты (аппликационные), тесты in vitro (определение сывороточной концентрации специфических IgЕ, уровня триптазы крови).
Однако, несмотря на существование различных методов диагностики медикаментозной аллергии определение непереносимости препаратов остается достаточно сложной задачей для аллерголога.
Учитывая новые международные подходы к диагностике лекарственной аллергии и отсутствие специализированных центров по данной проблеме, в Украине возникла необходимость пересмотра стандартов оказания медицинской помощи пациентам с медикаментозной аллергией, создания в нашей стране научно-методических центров по диагностике лекарственной аллергии. В настоящее время экспертами рабочей группы МЗ Украины завершается работа над адаптацией национальных клинических рекомендаций по медикаментозной аллергии и анафилаксии и разработкой унифицированного клинического протокола для взрослых и детей.
– Какие задачи сегодня стоят перед детскими аллергологами Украины?
– С целью улучшения оказания специализированной медицинской помощи детям с АЗ сегодня необходимы: практически 100% охват первичных больных методами аллергодиагностики; широкое использование методов аллергенспецифической иммунотерапии, в т. ч. внедрение сублингвального метода у детей; утверждение стандартов диагностики и лечения АЗ у детей: создание и внедрение образовательных программ для врачей первичного звена по актуальным вопросам детской аллергологии, улучшение кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений детскими аллергологами, улучшение материально-технической базы аллергоцентров (обеспеченность аллергенами, доступность методов лабораторной диагностики).
Подготовил Владимир Савченко