1 квітня, 2015
Стеноз підзв’язкового простору у дітей у практиці лікаря загальної практики
Ю.В. Марушко, д.м.н., професор, Г.Г. Шеф, к.м.н.,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
На сьогодні актуальною проблемою в педіатрії, дитячій пульмонології, ЛОР-практиці є стеноз підзв’язкового простору (СПП). Це зумовлено частотою захворювання, ускладненнями, необхідністю надавати невідкладну допомогу. СПП має й інші назви: круп, несправжній круп, набряково-інфільтративний стеноз гортані, гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіт; в англо-американській літературі – гострий спастичний круп – від шотландського слова croupe – «каркати»).
СПП – це гострий ларингіт або ларинготрахеобронхіт, який супроводжується явищами спазматичного стенозу гортані та проявляється осиплістю голосу, гавкаючим кашлем та шумним диханням з утрудненим вдихом; може розвинутися в будь-якому віці, але виникає переважно у дітей раннього віку (від 3 міс до 3 років).
Основні причини розвитку СПП:
• у переважній більшості випадків – гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ – грип, парагрип, аденовірусна інфекція, респіраторно-синцитіальна інфекція), кір, герпетична інфекція, асоціації вірусних інфекцій;
• бактеріальні інфекції (стрептококова, стафілококова, скарлатина, дифтерія – істинний круп та ін.);
• вірусно-бактеріальні асоціації;
• алергічні реакції (набряк Квінке, анафілактичний шок тощо).
Діагностичні критерії
Стенотичне дихання з утрудненим вдихом (інспіраторна задишка), грубим (гавкаючим) кашлем і осиплим голосом частіше розвивається в нічний час. Набряк швидко прогресує. Тяжкість стану дитини обумовлюють ступінь СПП і можливість дитячого організму до компенсації дихальних розладів.
Виділяють чотири ступені тяжкості стенозу.
І ступінь (компенсований стеноз, стадія крупозного кашлю): стан дитини середньої тяжкості, сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка під час фізичного навантаження, неспокою і плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з’являтися у разі фізичного навантаження та під час плачу. У спокійному стані у дитини дихання рівне, немає втягування податливих ділянок грудної клітки, шкіра звичайного кольору. Показники кислотно-лужного стану (КЛС) крові в межах норми.
ІІ ступінь (субкомпенсований стеноз, стенотична стадія) характеризується тяжким загальним станом дитини. Пацієнт є збудженим, неспокійним. Дихання шумне, чутне на відстані, посилюється у разі хвилювання, плачу. Постійна інспіраторна задишка (навіть у спокої), що наростає та супроводжується участю допоміжної мускулатури в акті дихання з втягуванням податливих місць грудної клітки (над- та підключичних ділянок, яремної ямки, міжреберних проміжків), западінням груднини, симптомом гойдалки, який однаково проявляється при кожному вдихові. Стридорозне шумне дихання переривається приступами грубого гавкаючого кашлю. На тлі жорсткого дихання над легенями можуть прослуховуватися різнокаліберні вологі хрипи. Голос у дитини сиплий, захриплий. Шкірні покриви бліді, з періоральним ціанозом. Частота серцевих скорочень (ЧСС) перевищує норму на 10-15%. За даними КЛС – гіпоксемія, гіпокапнія, субкомпенсований метаболічний ацидоз із дефіцитом основ.
ІІІ ступінь (декомпенсований стеноз, передасфіктична стадія) характеризується дуже важким станом дитини. Різка блідість шкіри, ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Холодний піт. Дитина то збуджена, то втрачає свідомість, наростають симптоми дихальної недостатності у вигляді інспіраторної задишки з вираженим втягуванням усіх поступливих місць грудної клітини та епігастрію. Дихання часте, парадоксальне, прогресують гемодинамічні розлади – виражена тахікардія, аритмії, глухість серцевих тонів, «мармуровість» шкіри. Над легенями прослуховуються розсіяні вологі хрипи, особливо на висоті вдиху – як загроза альвеолярного набряку легень, можлива відсутність дихання в задньонижніх відділах легень при аускультації. Ослаблений або відсутній кашльовий дренаж. За даними КЛС – прогресують гіпоксемія (PaO2 знижується до 50 мм рт.ст.), гіперкапнія, декомпенсований метаболічний ацидоз, дефіцит основ.
IV ступінь (асфіксія) характеризується вкрай тяжким станом дитини. Зникають симптом гойдалки, шум під час вдиху. Адинамія. Ціаноз. Утрата свідомості. Дихання дитини поверхневе, аритмія дихання. Тони серця глухі, брадикардія. Артеріальний тиск (АТ) не визначається. Пульс ниткоподібний або відсутній. Можливі судоми. Зіниці розширені. Наступає зупинка серцевої діяльності й дихання. За результатами КЛС – pH біля 7,0; PaO2 до 20 мм рт.ст.; PaCO2 >100 мм рт.ст.
Необхідне проведення диференційної діагностики між справжнім і несправжнім крупом (табл. 1).
Вирішальним у виборі терапії може бути визначення рівня порушень прохідності верхніх дихальних шляхів (табл. 2).
Невідкладна допомога за наявності СПП
СПП І ступеня.
1. Дитину заспокоїти, взяти на руки, пригорнути до себе.
2. Забезпечити доступ свіжого повітря. Повітря в приміщенні має бути зволожене.
3. Достатня кількість теплого пиття. Насильно дитину не годувати.
4. Інгаляції парові, соляно-лужні, за можливості – з протинабряковою сумішшю (2-4 рази на добу), рідше з нафтизином (у розведенні 1:10) 2-3 рази на добу.
5. Антигістамінні препарати 2 мг/кг всередину, аскорутин до 10 мг/кг/добу, муколітики.
СПП II ступеня.
1. Інгаляції зволоженого та зігрітого кисню або постійне перебування в парокисневих наметах.
2. Інгаляції з протинабряковою сумішшю (5% ефедрин 1,0 мг + 0,1% адреналін 1,0 мг + 0,1% атропін 0,3 мг + 1% димедрол 1,0 мг + гідрокортизон 25 мг + фізіологічний розчин 15 мл) по 2 мл на інгаляцію, чергуючи з лужними інгаляціями 2% розчином соди.
3. Глюкокортикоїди, починаючи з 3-5 мг/кг до 10 мг/кг на добу з розрахунку за преднізолоном, можливе введення інгаляційних глюкокортикоїдів через небулайзер (будесонід по 0,25-1,0 мг на добу).
4. Помірна седація (діазепам 0,25 мг/кг).
5. Антигістамінні препарати 2 мг/кг/добу, аскорутин до 10 мг/кг/добу.
6. За наявності бронхообструктивного синдрому – бронхолітики (сальбутамол, фенотерол, фенотерол/іпратропій, еуфілін), муколітики, секретолітики (амброксол, ацетилцистеїн), терапія грудної клітки.
7. Підтримка водного балансу, інфузійна терапія в режимі дегідратації зі зниженням маси тіла до 3% із застосуванням за необхідності фуросеміду в дозі 1-2 мг/кг.
8. Санація трахеобронхіального дерева.
СПП ІІІ ступеня.
До вищезазначеної терапії, за умови неефективності здійснюваних заходів і прогресування стенозу гортані, показано додати інтубацію трахеї із застосуванням інтубаційної трубки меншого діаметру від необхідного за віком із метою забезпечення організму киснем і більш якісним проведенням лаважу трахеобронхіального дерева чи трахеостомію (значно рідше і в тих випадках, коли неможливо здійснити санацію дихальних шляхів через інтубаційну трубку або коли виявляють виразково-некротичні зміни в гортані).
СПП ІV ступеня (проведення серцево-легеневої, церебральної реанімації).
Етіотропна терапія СПП за вірусного крупу потребує призначення противірусних засобів, за бактеріального – антибіотиків, за дифтерійного – введення протидифтерійної сироватки.
Рис. Алгоритм «Стеноз підзв'язкового простору»Для спеціалістів практичної охорони здоров’я надаємо алгоритм «Стеноз підзв’язкового простору», який розроблено фахівцями ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України» В.Д. Юрченко та співавт. (2013) (рис.).