19 лютого, 2015
Гипервентиляционный синдром у детей и подростков
Синдром гипервентиляции характеризуется разнообразием соматических симптомов, вызванных физиологически избыточной вентиляцией и, как правило, воспроизводится в целом или частично добровольной гипервентиляцией.Это состояние, при котором вентиляция превышает метаболические потребности организма. Чрезмерное дыхание вследствие аномально низкого уровня углекислого газа в крови может вызвать ряд симптомов, таких как головокружение, слабость, одышка, чувство неустойчивости, мышечные спазмы в руках и ногах, покалывание вокруг рта и пальцев. Кроме понятия «гипервентиляционный синдром», иногда используют термины «дыхательный невроз», «нейрореспираторная дистония», «респираторный синдром», «респираторная дискинезия», «идиопатическая гипервентиляция», «нейрореспираторный синдром», «неустойчивое дыхание».
Гипервентиляция может отмечаться при многих заболеваниях (в том числе при бронхиальной астме, острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности). Гипервентиляцию могут вызывать острая боль, экзогенные и эндогенные интоксикации, метаболический ацидоз, высокая лихорадка, лекарственные средства (салицилаты, метилксантины, β-агонисты, прогестерон), но традиционно о гипервентиляционном синдроме (ГВС) говорят при вегетативных расстройствах дыхательной и сердечно-сосудистой системы, возникающих на фоне острого или хронического стресса, паники, тревоги, депрессии (синдроме Да Косты).
Считается, что у 5% пациентов ГВС имеет только органическую природу, в 60% случаев – только психогенную, в остальных – комбинацию этих причин.
Дисфункции дыхания отмечаются у 10% взрослого населения. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, 1:5. Среди детей в возрасте 1-17 лет ГВС выявляется у 21% пациентов (у 24,7% девочек и 16,2% мальчиков); в 55% случаев – у детей с бронхиальной астмой (в 2,95 раза чаще, чем у неастматиков). Гипервентиляция является частым проявлением синдрома истощения.
Патофизиология гипервентиляции. Как известно, дыхание осуществляет газообмен между внешней средой и альвеолярным воздухом, состав которого в нормальных условиях варьирует в узком диапазоне. Гипервентиляция является адаптивной реакцией на стресс, а также на некоторые физиологические условия (высоту, повышение температуры окружающей среды).
При гипервентиляции на 40-50% повышается содержание кислорода, а при гипервентиляции длительностью более 1 мин значительно снижается содержание CO2 в альвеолах, а затем и в крови (гипокапния), вследствие чего сдвигается pH в щелочную сторону, что изменяет активность ферментов и витаминов.
Для сохранения постоянства CO2 в легких в процессе эволюции возникли следующие механизмы защиты: спазм бронхов и сосудов; увеличение продукции холестерина в печени (уплотнение клеточных мембран в легких и сосудах); снижение артериального давления, уменьшающее выведение CO2 из организма. В результате спазма бронхов и сосудов уменьшается приток кислорода к клеткам мозга, сердца, почек и других органов. Уменьшение CO2 в крови повышает связь кислорода и гемоглобина и затрудняет поступление кислорода в клетки (эффект Вериго-Бора). Гипоксия в свою очередь может привести к потере сознания и дальнейшим нарушениям метаболизма тканей.
Рис. Патофизиологические механизмы и симптомы гипервентиляцииПод влиянием культуральных факторов, прошлого жизненного опыта, а также перенесенных стрессовых ситуаций у пациента часто формируется привычка неправильно дышать. Дети могут быть свидетелями драматических проявлений приступов бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых и других заболеваний, что формирует психогенную гипервентиляцию. Пациенты нередко имеют повышенную нагрузку на дыхательную систему: занятия бегом, плаванием, игра на духовых инструментах и др.
Описан порочный круг психогенного ГВС (рис.). Психогенный фактор (чаще всего тревога) дезорганизует нормальное дыхание, в результате чего возникает гипервентиляция. Увеличение легочной, альвеолярной вентиляции ведет к устойчивым биохимическим сдвигам: избыточному выделению углекислого газа (СО2) из организма, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и кислорода в артериальной крови, а также респираторному алкалозу.
Эти сдвиги способствуют формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-тоническим, алгическим, чувствительным и другим нарушениям. В результате происходит усиление психических расстройств, формируется патологический круг.
Клиника и диагностика. Одышка может быть единственным клиническим проявлением, но чаще сочетается с другими симптомами. Среди респираторных проявлений кроме одышки отмечают вздохи, зевоту, сухой кашель. У пациентов может наблюдаться слабость, быстрая утомляемость, субфебрилитет.
Со стороны сердечно-сосудистой системы пациентов беспокоят боли в области сердца, могут регистрироваться нарушения ритма сердечной деятельности (экстрасистолия, тахикардия, брадикардия). При гипервентиляции у детей возникают изменения реполяризации миокарда, в том числе удлинение корригированного интервала QT, аномалии зубца Т на ЭКГ, что, возможно, является реакцией адаптации при повышении частоты сердечных сокращений и может приводить к диагностическим ошибкам, особенно в отделении интенсивной терапии.
Характерны жалобы на нарушение сна, головокружения, обмороки, мышечную боль, тремор, парестезии, боли в области эпигастрия, сухость во рту. При обследовании выявляется повышенная тревожность, беспокойство или депрессия.
Острый приступ гипервентиляции может длиться часами, но обычная продолжительность приступа гипервентиляции составляет 20-30 мин. Больных с психогенной гипервентиляцией одышка беспокоит, как правило, в покое, а не при физической нагрузке. Для них характерны частые вздохи, головокружение, потливость, сердцебиение и парестезия.
Выделяют четыре типа дыхательных расстройств. При первом типе («пустое дыхание») отмечаются неудовлетворенность вдохом и ощущение нехватки воздуха, что приводит к глубоким вдохам. Больным постоянно недостает воздуха. Они открывают форточки, окна и становятся «воздушными маньяками». Дыхательные расстройства усиливаются в агорафобических ситуациях (метро) или социофобических (экзамен, публичное выступление). Дыхание у таких пациентов частое и/или глубокое.
При втором типе – нарушении автоматизма дыхания – у больных появляется ощущение остановки дыхания, поэтому они непрерывно следят за актом дыхания и включаются в его регуляцию.
Третий тип – синдром затрудненного дыхания «атипичная астма» – отличается от первого варианта тем, что дыхание ощущается пациентами как трудное, совершается с большим напряжением. Подростки жалуются на «ком» в горле, непрохождение воздуха в легкие, зажатость дыхания. Объективно отмечаются усиленное дыхание, неправильный ритм. В акте дыхания используются дыхательные мышцы. Вид больного напряженный, беспокойный. Исследование легких патологии не выявляет.
Четвертый тип – гипервентиляционные эквиваленты – периодически наблюдаются вздохи, кашель, зевота, сопение. Указанные проявления являются достаточными для поддержания длительной гипокапнии и алкалоза в крови. Такие парадоксальные формы ГВС, при которых усиленного дыхания в привычном представлении нет («гипервентиляция без гипервентиляции»), являются наиболее частыми.
Значительной степени дыхательные нарушения достигают во время панической атаки, когда развивается так называемый гипервентиляционный криз. Чаще отмечаются расстройства второго и третьего типа – потеря автоматизма дыхания и затрудненное дыхание. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы. Для постановки диагноза панической атаки необходимо наблюдать четыре из следующих 13 симптомов: сердцебиение, потливость, озноб, одышку, удушье, боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки, тошноту, головокружение, ощущение дереализации, страх сойти с ума, страх смерти, парестезии, волны жара и холода. Доказано, что ГВС провоцирует большинство мигренозных атак, синкопальные приступы.
Нами отмечено у детей с ГВС значительное напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы как в исходном вегетативном тонусе, так при вегетативной реактивности. Проба с гипервентиляцией сочетается с большим нарушением мозгового кровообращения у больных с ГВС по сравнению с контрольной группой. Таким образом, было установлено, что больные ГВС имеют склонность к симпатикотонии и высокой чувствительности мозговых сосудов к гипервентиляции.
Вторично при неадекватной реакции окружающих (родителей, врачей и т.д.) на гипервентиляционные проявления у ребенка формируется страх нехватки воздуха, что еще больше замыкает пациента на неприятных ощущениях.
Устранение триггерных причин часто не влияет на выраженность гипервентиляции. Гипокапнические нарушения газообмена сохраняются, формируется порочный круг ГВС, который продолжает циркулировать автономно, и симптомы могут персистировать достаточно долго.
Диагноз ГВС должен устанавливаться только после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом одышки. Дифференциальная диагностика ГВС и бронхиальной астмы может быть затруднена, так как тревожность, использование пациентами β2-агонистов, теофиллина стимулируют дыхание и также могут вызвать гипервентиляцию. Диагноз подтверждается при выявлении гипокапнических нарушений газообмена.
Для скрининг-диагностики ГВС у взрослых и подростков используют Наймигенский опросник; для диагностики ГВС у детей – опросник SHAPE (Hyperventilation Syndrome Ambroise-Pare Enfant).
Лечение ГВС должно быть комплексным и направленным на коррекцию психических нарушений, обучение правильному дыханию, устранение минерального дисбаланса.
Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза и других симптомов, связанных с нарушением дыхания, является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению дыхательного алкалоза и перечисленных симптомов.
Ребенку и родителям объясняют сущность заболевания и его излечимость. Назначают дыхательную гимнастику с регуляцией глубины и частоты дыхания. Для правильного ее проведения необходимо соблюсти несколько принципов. Во-первых, перейти на диафрагмальное брюшное дыхание, во время которого включается тормозной рефлекс Геринга-Брейера, обусловливающий снижение активности ретикулярной формации ствола мозга и в результате – мышечную и психическую релаксацию. Во-вторых, выдержать определенные соотношения между вдохом и выдохом: вдох в 2 раза короче выдоха. В-третьих, дыхание должно быть редким. В-четвертых, дыхательная гимнастика должна проводиться на фоне психической релаксации и положительных эмоций. Вначале дыхательные упражнения продолжаются несколько минут, в последующем длительность упражнения увеличивают, формируя новый психофизиологический паттерн дыхания.
Подросткам рекомендуется аутогенная тренировка и дыхательно-релаксационный тренинг. Высокоэффективно психотерапевтическое лечение с использованием биологической обратной связи. В качестве средств, снижающих нервно-мышечную возбудимость, назначают препараты, регулирующие минеральный обмен (препараты витамина D, кальция, магния). В качестве вегетотропных средств при гиперсимпатикотонии могут использоваться β-адреноблокаторы.