10 грудня, 2016
Инсулинотерапия при СД 2 типа: основные правила, спорные моменты и типичные ошибки
Ввиду прогрессирующего характера заболевания многие пациенты с сахарным диабетом (СД) 2 типа рано или поздно нуждаются в назначении инсулинотерапии. Напомнить о ее основных принципах при этом типе диабета и рассказать о наиболее часто допускаемых ошибках мы попросили главного внештатного эндокринолога МЗ Украины, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
Забудьте о терминах «инсулинозависимый диабет» и «инсулиннезависимый диабет»
Еще 1520 лет назад СД 1 типа называли инсулинозависимым, а СД 2 типа – инсулиннезависимым. Эти термины давно устарели, хотя их все еще можно встретить не только на просторах Интернета, но и в непрофильных (не эндокринологических) статьях в медицинской литературе. Эндокринологи давно отказались от таких определений, поскольку на определенном этапе развития СД 2 типа у большинства пациентов возникает необходимость в применении инсулина. Связано это с прогрессирующим характером заболевания, а точнее неуклонным снижением секреции инсулина клетками поджелудочной железы. Так, согласно результатам хорошо известного исследования UKPDS функция клеток уже на момент диагностики СД 2 типа снижена в среднем на 50%, а дальнейшее сокращение составляет примерно 4% в год независимо от вида лечения. По данным этого же исследования, сразу после выявления СД 2 типа в инсулинотерапии нуждаются 510% пациентов, а через 1012 лет после манифестации заболевания – примерно 80% больных.
Инсулинотерапия при СД 2 типа – не терапия отчаяния
К сожалению, до сих пор в представлении некоторых врачей инсулинотерапия является некой экстренной мерой, предназначенной для спасения больных с тяжелой декомпенсацией углеводного обмена. Однако диабетический кетоацидоз и тем более кетоацидотическая кома при СД 2 типа развиваются значительно реже, чем при СД 1 типа, даже при высоких значениях гликемии. Обусловлено это тем, что у больных СД 2 типа все же вырабатывается определенное количество эндогенного инсулина, достаточное для подавления процессов кетогенеза. Поэтому, пока не сформируются тяжелые хронические осложнения диабета, необходимость в экстренном спасении таких пациентов практически не возникает. Ну а сами больные тем более не ощущают, не понимают необходимости в инсулинотерапии в связи с малосимптомным течением своего заболевания. В результате этого многие пациенты с СД 2 типа, несмотря на высокие показатели гликозилированного гемоглобина (HbA1c), в течение нескольких лет продолжают получать исключительно пероральную сахароснижающую терапию, подвергаясь высокому риску развития и прогрессирования диабетических осложнений.
Место инсулинотерапии в схеме лечения СД 2 типа
Согласно современным рекомендациям инсулин является препаратом второго ряда в лечении СД 2 типа, то есть может быть назначен даже в случае недостаточной эффективности пероральной монотерапии. Однако на практике к такому решению прибегают достаточно редко, поскольку добавление второго и даже третьего перорального препарата является более удобным для многих пациентов и достаточно эффективным с точки зрения улучшения контроля диабета на определенный период времени. Таким образом, инсулинотерапию чаще всего назначают при отсутствии контроля СД (HbA1c >77,5%) на фоне адекватной двойной или тройной сахароснижающей терапии. В то же время потребность в назначении инсулинотерапии может возникнуть и при впервые выявленном СД 2 типа – при выраженной декомпенсации заболевания (HbA1c >910%).
И наконец, некоторые больные СД 2 типа нуждаются во временном переводе на инсулинотерапию, например, при проведении оперативного вмешательства, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях или во время беременности.
Развенчивайте мифы об инсулинотерапии
Барьеры на пути к инициации инсулинотерапии могут быть не только со стороны врача, но, что бывает еще чаще, со стороны пациента. Специалисту очень важно выяснить, какие сомнения мешают больному согласиться на такое лечение. Чаще всего страхи оказываются неоправданными, а редкие обоснованные опасения в целом являются модифицируемыми.
Мифы, которые озвучивает пациент, необходимо развеять, а также обязательно объяснить, как можно избежать тех побочных эффектов, которые действительно могут сопровождать инсулинотерапию. Так, например, многие больные считают, что инсулинотерапия – это в некотором роде наказание за плохой контроль гликемии. Врачу следует успокоить пациента, объяснив, что необходимость в инсулинотерапии возникла из-за естественного прогрессирования СД 2 типа и что она поможет лучше контролировать заболевание и предотвратить тяжелые осложнения. Широко распространенным мифом является развитие зависимости от инсулинотерапии и нарушение выработки собственного гормона. Некоторые пациенты всерьез опасаются, что после того, как они «подсядут» на инсулин, его отмена уже будет невозможна из-за опасности для жизни. Разъясните больному, что в случае отмены инсулинотерапии углеводный обмен придет к тому состоянию декомпенсации, которое имело бы место на данный момент без инсулинотерапии. Пациент как минимум ничего не потеряет, а, по имеющимися сегодня данным, даже замедлит прогрессирование своей болезни, согласившись на инсулинотерапию.
Многие люди боятся инсулинотерапии из-за болезненности инъекций. Расскажите о том, что современные тонкие иглы делают инъекцию практически безболезненной, не сравнимой по ощущениям с внутримышечным уколом достаточно толстой иглой. А если страх «колоть себя» все же очень велик, можно рассмотреть применение специальных устройств для автоматического ввода иглы шприцручки нажатием кнопки. Иногда можно услышать такое опасение, что инсулинотерапия привязывает к дому и к холодильнику, в котором нужно постоянно хранить инсулин. Объясните, что современные средства введения инсулина (особенно шприцручки) позволяют выполнять инъекцию в дороге, в гостях, на работе и т.п., что инъекция не требует обработки кожи спиртом, может проводиться даже через одежду, а начатый флакон с инсулином или картридж шприцручки можно хранить достаточно длительное время при комнатной температуре. Переживания относительно возможной прибавки массы тела и гипогликемии в принципе обоснованы, однако важно рассказать пациенту о том, что эти риски можно минимизировать и что полученные от инсулинотерапии преимущества для здоровья значительно перевесят их.
C чего начинать инсулинотерапию?
Учитывая хорошо известные препятствия для старта инсулинотерапии как со стороны врача (нехватка времени для обучения, риск гипогликемии и увеличение массы тела), так и со стороны пациента (страх инъекций), оптимальным режимом для инициации инсулинотерапии является базальный режим с использованием аналога длительного действия в виде шприцручки.
В большинстве случаев такая схема лечения позволяет достичь компенсации СД, а пациенту значительно легче согласиться на одну инъекцию инсулина, чем на несколько в день.
Титрование дозы базального инсулина
Обычно лечение начинают с 1216 ЕД базального инсулина, который вводится 1 раз в сутки вечером (гларгин, деглюдек, детемир) или 2 раза в сутки утром и вечером (детемир, НПХ-инсулин). Вечернее назначение базального инсулина для однократного введения в сутки имеет свое патофизиологическое обоснование. Известно, что в течение ночи происходит выработка глюкозы печенью, поэтому базальный инсулин, введенный вечером, будет препятствовать ночному повышению гликемии. Начав с указанной выше дозы, пациент самостоятельно увеличивает ее на 2 ЕД каждые три дня до достижения целевых показателей гликемии натощак (<6,57 ммоль/л). В дальнейшем доза базального инсулина корректируется один раз в несколько дней на основании уровня гликемии натощак и в ночное время. Если базальный инсулин вводится 2 раза в сутки, то вечерняя доза корректируется на основании уровня гликемии натощак и в ночное время, утренняя доза – на основании препрандиальных показателей в течение дня.
Увеличение дозы базального инсулина при повышенном показателе HbA1c и нормальном уровне глюкозы крови натощак
Возможна ситуация, когда пациент достигает нормальных значений гликемии натощак благодаря адекватно подобранной дозе базального инсулина, однако уровень HbA1c (интегральный показатель компенсации СД) продолжает превышать норму или же стал повышаться со временем. Вероятно, у такого пациента имеет место выраженная остпрандиальная гипергликемия. В таких случаях увеличение дозы базального инсулина не только не поможет, но и приведет к повышению риска гипогликемии. Для коррекции постпрандиальной ипергликемии необходимо перевести пациента на базальноболюсный режим, предварительно смешанные инсулины или же, если есть такая необходимость и возможность, на помповую инсулинотерапию. Такая интенсификация инсулинотерапии необходима тогда, когда реальный показатель HbA1c превышает целевой уровень более чем на 0,5%.
Титрование дозы прандиального инсулина при базально-болюсной схеме
Доза прандиального инсулина при базальноболюсной схеме определяется количеством углеводов, которые планируется употребить в данный прием пищи, и уровнем гликемии перед приемом пищи. Если уровень гликемии перед едой не превышает целевой показатель, то доза инсулина рассчитывается только исходя из количества углеводов на данный прием пищи (пищевой болюс), если превышает – то добавляется определенное количество инсулина для его коррекции (коррекционный болюс).
Чтобы определить количество ЕД инсулина для пищевого болюса, пациенту необходимо знать, сколько хлебных единиц (ХЕ) содержит грядущий прием пищи, а также свой собственный углеводный коэффициент. Напомню, что 1 ХЕ равняется примерно 12 граммам углеводов. Что же касается углеводного коэффициента, то этим термином называют дозу инсулина, которую необходимо вводить из расчета на одну ХЕ в определенный прием пищи. Он может отличаться не только у разных больных, но и у одного человека для разных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина).
Чтобы определить свой углеводный коэффициент, следует:
– определить уровень глюкозы крови натощак;
– съесть строго определенное количество пищи с известным содержанием углеводов, например, 6 столовых ложек гречневой каши, сваренной на воде (3 ХЕ);
– ввести дозу инсулина короткого действия, исходя из стандартного расчета на количество ХЕ с учетом времени суток (завтрак – 2 ЕД/1 ХЕ; обед – 1,5 ЕД/1 ХЕ; ужин – 1 ЕД/1 ХЕ), то есть в нашем примере: утром – 6 ЕД, в обед – 5 ЕД, в ужин – 3 ЕД;
– оценить уровень глюкозы крови перед следующим приемом пищи: если он отличается не существенно, доза инсулина подходит, если существенно выше – дозу инсулина на 1 ХЕ в следующий раз необходимо повысить, если ниже или между приемами была гипогликемия – снизить.
Так необходимо подобрать углеводный коэффициент для каждого приема пищи (завтрака, обеда, ужина).
В среднем пациентам требуется:
– на завтрак – 23 ЕД инсулина на 1 ХЕ;
– на обед – 1,52 ЕД на 1 ХЕ;
– на ужин –11,5 ЕД на 1 ХЕ.
Чтобы определить дозу инсулина для коррекционного болюса, нужно знать так называемый фактор чувствительности к инсулину (доза инсулина, необходимая для коррекции повышенного уровня гликемии на 1 ммоль/л), который также рассчитывается индивидуально по следующим формулам:
– для ультракоротких аналогов инсулина: 100/суммарная суточная доза всего инсулина (и базального, и прандиального);
– для человеческих инсулинов короткого действия: 83/суммарная суточная доза всего инсулина.
Для расчетов берут среднюю суточную дозу за несколько дней.
Обычно при базальноболюсной схеме на базальный инсулин приходится от 30 до 50% суточной дозы инсулина (больше при использовании аналогов короткого действия, меньше – при применении инсулинов регуляр). Соответственно, оставшиеся 5070% распределяются на 34 болюсных введения инсулина короткого действия перед приемами пищи.
При необходимости доза болюсного инсулина корректируется с учетом физической нагрузки (уменьшение дозы на 2050%), интеркуррентного заболевания, стресса (увеличение дозы) и т.д.
Максимальная суточная доза инсулина
Важно помнить, что не существует минимальной, максимальной или рекомендованной суточной дозы инсулина – он вводится в таком количестве, которое необходимо для достижения и поддержания гликемического контроля.
Какой препарат инсулина выбрать?
В настоящее время применяются две группы препаратов инсулина – человеческие генноинженерные и аналоги человеческого инсулина. Все они производятся с помощью метода генной инженерии, однако первые по молекулярному составу полностью соответствуют эндогенному инсулину человека, а вторые претерпели некоторых изменений в структуре молекулы, что позволило им приобрести новые полезные свойства.
Так, аналоги инсулина ультракороткого действия более удобны для пациентов, поскольку их можно вводить непосредственно перед или после приема пищи. Это дает возможность более гибкого режима и рациона питания. У аналогов инсулина длительного действия менее выражен или практически отсутствует пик действия, благодаря чему снижается риск гипогликемии.
Однако это не означает, что все без исключения пациенты должны получать аналоги инсулина. У многих больных удается достичь хорошего контроля СД с помощью генноинженерных человеческих инсулинов, которые являются менее дорогостоящими. Базальные аналоги предпочтительнее у определенных категорий больных – у лиц с лабильным течением диабета, у которых не удается достичь гликемического контроля с помощью НПХ-инсулина, а также при наличии частых гипогликемий в анамнезе. Их стоит рассмотреть также в тех случаях, когда пациент готов самостоятельно оплачивать более современное лечение, даже при отсутствии каких-то определенных показаний для назначения аналогов инсулина.
Еще одним вариантом инсулинотерапии являются предварительно смешанные инсулины, в состав которых входят инсулины короткого и длительного действия (средней продолжительности) в различных соотношениях – от 90:10 до 50:50. Они несколько удобнее для пациентов, чем базальноболюсный режим, поскольку позволяют сократить количество инъекций. Но в то же время их недостатком является отсутствие возможности по отдельности корректировать дозу инсулина короткого и длительного действия, поэтому такие препараты можно рекомендовать только пациентам со стабильным течением диабета, регулярным питанием и физической активностью.
Как часто оценивать показатели гликемии?
Пациенты с СД 2 типа, получающие инсулинотерапию, нуждаются как в контроле уровня HbA1c, так и в регулярном самоконтроле уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра.
Рекомендации по частоте измерения HbA1c такие же, как и в случае пероральной терапии: в начале лечения или после интенсификации каждые 3 мес, а после достижения относительно устойчивого контроля – 1 раз в 6 мес.
Что касается самоконтроля, то на фоне базальной инсулинотерапии желательно оценивать уровень глюкозы не менее 1 раза в сутки (в разное время) + гликемический профиль (несколько измерений в течение суток) 1 раз в неделю. На интенсифицированной инсулинотерапии (в режиме многократных инъекций или с помощью инсулиновой помпы) контроль гликемии необходимо осуществлять ежедневно 36 раз в день.
Измерения следует проводить натощак, перед и после приемов пищи, перед сном, перед тренировкой, в моменты, когда пациент подозревает гипогликемию, перед выполнением ответственной деятельности, например, перед вождением автомобиля.
Стоит ли продолжать прием других сахароснижающих препаратов при назначении инсулинотерапии?
Согласно консенсусу ADA/EASD2015 прием метформина в случае его хорошей переносимости и отсутствия противопоказаний стоит продолжать и после назначения инсулинотерапии, как базальной, так и базальноболюсной. Обусловлена эта рекомендация тем, что метформин повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и подавляет глюконеогенез, поэтому он может обеспечить снижение дозы инсулина. Это снижает риск гипогликемии и прибавки веса.
В случае необходимости базальную инсулинотерапию можно комбинировать и с другими сахароснижающими препаратами, что также помогает оптимизировать контроль СД. Согласно алгоритму ADA/EASD к базальноболюсной инсулинотерапии можно попробовать добавить агонист глюкагоноподобного пептида1, а если и это не позволяет достичь контроля заболевания – ингибитор натрийглюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) или тиазолидиндион.
Чем вводить инсулин?
Инсулин можно вводить с помощью инсулиновых шприцов, шприцручек (предварительно заполненных инсулином или со сменными инсулиновыми картриджами) или инсулиновых помп.
Основным преимуществом инсулиновых шприцов является более низкая стоимость. В то же время применение инсулиновых шприцручек более удобно для пациента, чем шприцов, поскольку процедура инъекции становится менее трудоемкой и может быть осуществлена практически в любое время и в любом месте. Шприцручки незаменимы для слабовидящих и слепых людей, а также для тех, кто много путешествует или часто бывает в командировках. Они также предпочтительнее для детей, поскольку уменьшают страх инъекций. Хотя при их применении важно соблюдать ряд правил, о которых будет рассказано чуть ниже.
Инсулиновые помпы представляют собой современные устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина. Помпа вводит инсулин короткого или ультракороткого действия в двух режимах – базальном (непрерывно в микродозах) и болюсном (перед едой или при высоком уровне гликемии), тем самым имитируя физиологическую секрецию гормона. Есть данные о том, что применение инсулиновых помп может способствовать улучшению гликемического контроля и снижению риска гипогликемии. Кроме того, этот метод разрешает пациенту более свободный режим питания и физической активности, чем при многократных инъекциях инсулина. Однако ввиду высокой стоимости инсулиновые помпы в настоящее время рекомендованы только для определенных, наиболее уязвимых категорий пациентов – детей, подростков в период пубертата, беременных, пациентов с лабильным и трудно контролируемым СД, лиц с частыми гипогликемическими состояниями. Кроме того, использование помп требует определенных знаний и навыков и, следовательно, тщательного обучения пациента или его родителей.
Обучение пациента
Эффективность инсулинотерапии в значительной степени зависит от правильного хранения препаратов и выполнения инъекций. Пациента необходимо обучить этим правилам, причем не только теоретически, но и практически – показать как пользоваться шприцручкой или помпой, как делать инъекцию, а затем проконтролировать, что больной правильно выполняет все манипуляции, научился рассчитывать дозу инсулина и т.д. В случае плохой компенсации диабета на инсулинотерапии врач должен убедиться в том, нужный ли инсулин вводит себе пациент и не истек ли срок годности, еще раз проверить технику выполнения инъекций, а также навыки подсчета количества углеводов в рационе и расчета дозы инсулина.
Основные правила хранения и введения инсулина
Закрытые флаконы с инсулином следует хранить в холодильнике при температуре 48 °C. Флаконы или шприцручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре, но в затемненном месте. После открытия инсулин можно использовать в течение 3 мес при условии хранения при температуре 28 °C или 24 нед при комнатной температуре.
Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру. НПХ-инсулин и предварительно смешанные инсулины перед введением следует перемешать путем осторожного встряхивания либо переворачивания флакона или шприцручки (ресуспендирование).
Инъекции инсулинов короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц.
Инъекцию выполняют в широкую складку кожи под углом 45° или, если толщина подкожножирового слоя превышает длину иглы, – под углом 90°.
В случае необходимости применения за один раз более 50 ЕД инсулина эту дозу следует ввести двумя инъекциями в разные места.
Наиболее частые ошибки при хранении и введении инсулина
Инсулин нельзя замораживать, а также подвергать воздействию прямого солнечного света или высоких температур.
Нельзя использовать препарат при истекшем сроке годности и при изменении его внешних характеристик (изменение цвета, появление осадка и др.). Инсулин короткого действия должен быть прозрачным, без осадка, а продленный после перемешивания – равномерно мутным, без хлопьев.
Если пациент забывает перемешать НПХинсулин или предварительно смешанный инсулин, он может каждый раз вводить разную дозу инсулина, что, безусловно, окажет негативное влияние на гликемический контроль. В то же время слишком энергичное встряхивание приводит к образованию пены и тоже может быть причиной введения некорректной дозы. Аналоги инсулина и человеческий инсулин короткого действия не требуют перемешивания.
Некоторые препараты человеческого инсулина продленного действия перед инъекцией можно набирать в один шприц с инсулином короткого действия, однако не следует смешивать в одном шприце инсулины разных торговых марок.
Нельзя с инсулинами короткого действия смешивать базальные аналоги инсулинов, поскольку это может приводит к нарушению их фармакокинетических свойств.
Нельзя использовать многократно иглы для шприцручек, так как они могут забиваться. Это чревато пропуском дозы инсулина, который пациент может даже не заменить. И даже новую иглу перед инъекцией нужно проверить на проходимость, выпустив каплю раствора.
Нельзя протирать кожу перед инъекцией спиртом, поскольку он разрушает инсулин.
Если перед инъекцией не взять кожу пальцами в складку, то при небольшой толщине подкожной жировой клетчатки инсулинможет быть введен в мышцу, что приведет к изменению скорости всасывания и повышению вариабельности гликемии.
Нельзя сразу же вынимать иглу из подкожножировой клетчатки (ее нужно удерживать в течение 715 с), так как раствор при этом может вытекать наружу, а введенная доза окажется меньше требуемой.
Нельзя вводить один вид инсулина в разные области, например, в один день в подкожную клетчатку живота, а в другой – бедра, так как из-за разной скорости всасывания в этих зонах может наблюдаться повышение вариабельности гликемии. Но в то же время нельзя вводить инсулин все время в одно и то же место (кучно), места инъекций следует ежедневно менять в пределах одной области для предупреждения развития липодистрофии. Она является не только эстетическим дефектом, но и причиной снижения всасывания препарата, а следовательно, и его эффективности.
Особое внимание гипогликемии
Риск гипогликемии при проведении инсулинотерапии достаточно высок, поэтому пациенты должны быть осведомлены не только о такой возможности, но и о том, как распознавать ранние признаки гипогликемического эпизода (дрожание рук, сердцебиение, потливость, беспокойство, чувство голода, тошнота), как корректировать это состояние и когда необходимо обращаться за медицинской помощью.
Также не стоит забывать о таком явлении, как нераспознавание гипогликемии. Его риск повышается при большом стаже СД, длительной инсулинотерапии, частых гипогликемических эпизодах в анамнезе, когнитивных нарушениях и др. У таких пациентов может развиться тяжелая, жизнеугрожающая гипогликемия, особенно если больной проживает один. Поэтому для них должна быть выбрана наиболее безопасная схема инсулинотерапии, рекомендовано применение системы непрерывного мониторинга гликемии и, возможно, инсулиновой помпы.
Можно ли прекращать инсулинотерапию при СД 2 типа?
Если пациенту была необходима временная инсулинотерапия (операция, беременность, тяжелое сопутствующее заболевание), то в последующем она может быть успешно отменена с переводом больного на другую схему сахароснижающей терапии. Если же назначение инсулинотерапии было продиктовано неудовлетворительным контролем гликемии на фоне комбинированной пероральной терапии, то отмена инсулина снова приведет к декомпенсации углеводного обмена. Такая отмена обычно не несет непосредственной угрозы жизни пациента, как в случае СД 1 типа, но врачу стоит приложить усилия для убеждения пациента продолжить лечение, чтобы снизить риск развития хронических диабетических осложнений.
Подготовила Наталья Мищенко