10 лет препарату Янувия™ и 10 убедительных причин сказать ему «да»

10.12.2016

Статья в формате PDF.

Время летит неумолимо быстро. Кажется, что совсем недавно компания MSD презентовала врачам новый препарат для лечения сахарного диабета (СД) 2 типа ситаглиптин (Янувия™, MSD), как уже пришло время подводить итоги первого десятилетия его применения. Что нового привнес препарат Янувия™ в диабетологическую практику? Оправдал ли он возлагавшиеся на него надежды и не преподнес ли клиницистам неожиданные неприятные сюрпризы? Как его будущее оценивают международные эксперты? Ответы на эти вопросы читатели найдут в этом обзоре, при подготовке которого нам легко удалось найти 10 причин сказать уверенное «да» данному препарату для лечения СД 2 типа.

Причина № 1. Инкретиновые препараты – ​принципиально новые и незаменимые игроки в противодиабетической команде
Первые два класса сахароснижающих средств – ​производные сульфонилмочевины и бигуаниды – ​появились в арсенале врачей примерно полвека назад. Но несмотря на достаточно мощный сахароснижающий потенциал, они не помогли взять под контроль СД 2 типа. Как показывают результаты эпидемиологических исследований прошлых лет (CODE2, NHANES, DICE и др.), добиться контроля СД в экономически развитых странах удавалось у 30-50% больных. А в развивающихся странах этот показатель вообще редко превышает 10%. Каковы же причины столь неутешительной ситуации? Их несколько.
Во-первых, у любой фармакотерапии есть оборотная сторона медали – ​побочные эффекты. Самым важным лимитирующим фактором для интенсивной сахароснижающей терапии является гипогликемия.
Во-вторых, СД 2 типа является неуклонно прогрессирующим заболеванием, поэтому рано или поздно монотерапия оказывается недостаточно эффективной и возникает необходимость в добавлении других сахароснижающих средств. Когда арсенал врача ограничен двумя классами сахароснижающих препаратов, подобрать оптимальную схему комбинированной терапии весьма непросто.
И наконец, третьей причиной является многофакторный патогенез СД 2 типа, значительно более сложный, чем представлялось еще 15-20 лет назад. Так, на смену дуэту из инсулинорезистентности и снижения секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы пришел зловещий октет, а возможно даже и целый оркестр, включающий также повышение секреции глюкагона α-клетками, усиление продукции глюкозы в печени и реабсорбции в почках, снижение инкретинового эффекта, активацию липолиза, дисфункцию нейротрансмиттеров с повышением аппетита и т.д. Метформин и производные сульфонилмочевины не могут перекрыть все звенья патогенеза СД 2 типа, поэтому разработка новых сахароснижающих средств с альтернативными механизмами действия продолжалась.
Новой вехой в истории диабетологии стало появление препаратов с инкретиновым механизмом действия – ​агонистов глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1) и ингибиторов фермента дипептидилпептидазы‑4 (ДПП‑4). Эти препараты различными путями повышают инкретиновый ответ и тем самым воздействуют сразу на несколько звеньев патогенеза СД 2 типа.
Так, основными эффектами инкретинов (ГПП‑1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида ГИП) являются:
– глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина β-клетками;
– глюкозозависимое снижение постпрандиальной секреции глюкагона α-клетками;
– замедление опорожнения желудка;
– повышение чувства сытости после приема пищи;
– снижение продукции глюкозы печенью;
– повышение чувствительности к инсулину.

Причина № 2. Ингибиторы ДПП‑4 имеют значимые преимущества перед агонистами ГПП‑1
Оба класса инкретиновых препаратов обладают в целом сопоставимыми биологическими и клиническими эффектами, высокой сахароснижающей активностью, но при этом отличаются некоторыми важными характеристиками.
Так, агонисты ГПП‑1 в отличие от ингибиторов ДПП‑4 показали убедительную эффективность в снижении веса, но в то же время имеют ряд недостатков, существенно ограничивающих их клиническое применение. Речь идет о высокой стоимости, инъекционном пути введения и значительной частоте таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, которые не представляют опасности для жизни человека, но существенно нарушают ее качество и являются причиной низкого комплайенса. В связи с этим агонисты ГПП‑1 используются не очень часто, особенно в нашей стране, и назначаются в основном пациентам с СД 2 типа и выраженным ожирением, которые высоко мотивированы на снижение веса.
В свою очередь, ингибиторы ДПП‑4 принимаются перорально, они на порядок дешевле и не имеют выраженных проблем с переносимостью, благодаря чему нашли значительно более широкое применение в клинической практике.

Причина № 3. Фармакологические особенности ситаглиптина выгодно выделяют его среди других ингибиторов ДПП‑4
Клинически значимые отличия имеются и внутри класса ингибиторов ДПП‑4 – ​по химической структуре, селективности в отношении фермента ДПП‑4, путями выведения из организма (почечная или печеночная экскреция), периоду полувыведения, спектру побочных эффектов и др.
Например, у вилдаглиптина и саксаглиптина период полувыведения значительно меньше, чем у ситаглиптина и линаглиптина, в результате чего вилдаглиптин необходимо принимать дважды в сутки, а у саксаглиптина к концу суток после приема дозы ощутимо снижается активность.
Ситаглиптин и алоглиптин – ​высокоселективные ингибиторы ДПП‑4, а саксаглиптин и вилдаглиптин характеризуются средней селективностью, то есть могут ингибировать помимо основной мишени (ДПП‑4) и другие типы ДПП, которые принимают участие не в регуляции углеводного обмена, а в других физиологических процессах.
Ситаглиптин, алоглиптин и линаглиптин свя­зываются с ДПП‑4 нековалентно, поэтому высвобождаемая при диссоциации молекула препарата остается активной. В результате длительное наличие свободно циркулирующих в крови активных молекул препарата обеспечивает устойчивое снижение активности фермента ДПП‑4. В то же время саксаглиптин и вилдаглиптин связываются с ферментом ковалентно, поэтому при гидролизе соединения высвобождается неактивная форма, в результате чего активность препарата снижается быстрее.
Саксаглиптин метаболизируется в печени, поэтому его дозу необходимо снижать при одновременном приеме с ингибиторами цитохрома Р450 (противогрибковые средства, эритромицин, флуоксетин и др.). При применении других ингибиторов ДПП‑4 такой проблемы не возникает, так как они не индуцируют и не ингибируют ферменты системы цитохрома Р450.

Причина № 4. Применение ситаглиптина (действующего вещества препаратов Янувия™, MSD или Янумет™, MSD) целесообразно на всех стадиях СД 2 типа
На сегодняшний день ситаглиптин является наиболее изученным ингибитором ДПП‑4, доказавшим свою эффективность на разных этапах лечения СД 2 типа и у разных категорий больных. В много­численных исследованиях он продемонстрировал эффективность как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими средствами.
Несмотря на то что метформин считается препаратом первого выбора для стартовой терапии СД 2 типа согласно современным рекомендациям, из-за противопоказаний к его назначению или непереносимости часть пациентов нуждаются в альтернативном препарате для начальной монотерапии. Для таких больных ситаглиптин является рациональным выбором. В клинических испытаниях, в которых ситаглиптин сравнивали с плацебо, он обеспечивал снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в среднем на 0,6-1%. Например, в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании V. Mohan и соавт. (2009) с участием 530 пациентов с СД 2 типа (исходный уровень HbA1c ≥7,5 и ≤11%) монотерапия ситаглиптином в течение 18 недель обеспечила снижение HbA1c на 1% (p<0,001). К концу периода наблюдения в группе ситаглиптина достоверно большее количество пациентов достигли целевого уровня HbA1c по сравнению с группой плацебо (20,6 vs 5,3% соответственно).

Рис1
Как уже было отмечено выше, вследствие прогрессирующего характера заболевания большинство пациентов рано или поздно нуждаются в комбинированной сахароснижающей терапии. Ситаглиптин признан оптимальным партнером для метформина, поскольку такая комбинация позволяет воздействовать на максимальное количество звеньев патогенеза СД 2 типа при высоком уровне безопасности терапии. Поскольку метформин и ситаглиптин обладают разными механизмами действия, их комбинация значительно превосходит по эффективности монотерапию метформином (в случае добавления ситаглиптина пациентам, принимавшим метформин; рис. 1). Также комбинация ситаглиптина и метформина более эффективна, чем монотерапия каждым из препаратов при стартовом комбинированном лечении (рис. 2). Интересно, что начало лечения СД 2 типа с фиксированной комбинации метформин + ситаглиптин (Янумет™, MSD) существенно улучшало достижение целевого уровня HbA1c по сравнению с метформином и при меньшем количестве побочных эффектов, таких как абдоминальная боль (р=0,002) и диарея (p=0,021) (рис. 3).

 

Рис2

Рис3
Следует отметить, что комбинация метформина и ситаглиптина обеспечивает контроль гликемии, сопоставимый с добавлением к метформину производных сульфонилмочевины, при значительно меньшем риске побочных эффектов (М.А. Nauck et al., 2007; R. Arechavaleta et al., 2011).
Также изучена возможность добавления ситаглиптина к инсулинотерапии. Это позволяет улучшить контроль гликемии (рис. 4), а также сократить дозу инсулина и, следовательно, минимизировать риск ассоциированных с инсулином нежелательных явлений – ​гипогликемии и прибавки веса.

Рис4

Причина № 5. Терапия ситаглиптином характеризуется низким риском гипогликемии и стабильностью массы тела
Врачи до сих пор мало внимания уделяют проблеме гипогликемии у пациентов с СД 2 типа, а ведь ее актуальность в действительности очень сложно переоценить. Во-первых, частота гипогликемических состояний у пациентов с СД не только 1, но и 2 типа достаточно высока. Во-вторых, гипогликемия является серьезным экономическим бременем для общества, ведь средства расходуются не только на оказание неотложной помощи (глюкоза, глюкагон), но и на госпитализации (койко-места, работа персонала), дальнейшее усиленное наблюдение пациентов, более тщательный мониторинг гликемии, обучение, лечение обострений сопутствующих заболеваний, ассоциированных с гипогликемией и т.д. Нельзя не учитывать и непрямые затраты – ​временную утрату трудоспособности, потери вследствие ДТП, произошедших по вине пациентов с гипогликемией и т.д. В-третьих, гипогликемия оказывает выраженное негативное влияние на организм пациента, в том числе на головной мозг (повышен риск когнитивной дисфункции, судорог, психологических проблем, комы), сердце (инфаркт миокарда, аритмии), опорно-двигательный аппарат (падения, переломы, аварии и т.д.). И наконец, гипогликемия затрудняет достижение контроля диабета, поскольку не дает возможности подобрать сахароснижающую терапию адекватной интенсивности.
Наиболее важное преимущество ингибиторов ДПП‑4 перед многими другими сахароснижающими препаратами – ​низкий риск гипогликемии, обусловленный особым, глюкозозависимым, механизмом их сахароснижающего действия. Чем выше уровень гликемии, тем сильнее эффект ингибиторов ДПП‑4, а при нормализации уровня глюкозы инкретинопосредованная стимуляция секреции инсулина прекращается.
Еще одним важным преимуществом ингибиторов ДПП‑4 (и ситаглиптина в частности) является нейтральность в отношении массы тела или даже небольшое снижение веса на фоне их применения. Это очень важно, поскольку ожирение усугубляет течение диабета, поэтому прибавки веса у таких пациентов следует избегать.
Особо ярко эти преимущества ингибиторов ДПП‑4 проявляются по сравнению с производными сульфонилмочевины. Так, R. Arechavaleta и соавт. (2011), сравнив ситаглиптин с глимепиридом при добавлении их к метформину, показали сопоставимую сахароснижающую эффективность этих препаратов при значительно большей частоте гипогликемий в группе глимепирида (22 vs 7% в группе ситаглиптина; p<0,001). Кроме того, средняя масса тела пациентов в группе глимепирида увеличилась на 1,2 кг, а в группе ситаглиптина – ​уменьшилась на 0,8 кг (рис. 5).

Рис5

Причина № 6. Ситаглиптин доказал полную кардиоваскулярную безопасность
С 2008 года, когда были опубликованы данные о существенном повышении риска инфаркта миокарда у больных СД 2 типа при применении розиглитазона, внимание всей диабетологической общественности обращено на кардиоваскулярную безопасность сахароснижающих препаратов. Производители новых противодиабетических лекарственных средств в соответствии с требованием FDA проводят масштабные клинические исследования по изучению их долгосрочной сердечно-сосудистой безопасности, а более старые препараты продолжают изучаться независимыми исследователями.
Так, результаты целого ряда рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований подкрепляют наши опасения относительно недостаточной кардиоваскулярной безопасности препаратов сульфонилмочевины (C.J. Currie et al., 2009; I. Tzoulaki et al., 2009; S. Wheeler et al., 2013; C.L. Roumie et al., 2012; C.L. Morgan et al., 2014). В одном из недавних исследований C.L. Morgan и соавт. (2014) ретроспективно проанализировали показатели общей смертности (первичная конечная точка) и частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (вторичная конечная точка) у пациентов с СД 2 типа, получавших метформин или препараты сульфо­нилмочевины в качестве стартовой монотерапии. Они установили, что относительный риск смерти от любой причины оказался достоверно выше при терапии препаратами сульфонилмочевины по сравнению с метформином при применении трех различных аналитических подходов.
Эти же авторы (C.L. Morgan et al., 2014) в другом анализе сравнили влияние комбинированной терапии на сердечно-сосудистые исходы и смертность. Было установлено, что применение комбинации метформин + ингибитор ДПП‑4 ассоциируется с достоверно меньшим риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин, чем лечение метформином в сочетании с препаратом сульфонилмочевины.
Что касается проспективных исследований новых сахароснижающих препаратов в соответствии с требованиями FDA, то результаты пока получены в целом благоприятные. Однако на репутации некоторых ингибиторов ДПП‑4 оказалось небольшое пятно – ​повышение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Так, саксаглиптин в исследовании SAVOR-TIMI 53 достоверно повышал риск этого неблагоприятного события – на 27% по сравнению с плацебо (3,5 vs 2,8%, р=0,007). Подобная тенденция была отмечена и для алоглиптина в исследовании EXAMINE. Появившиеся практически сразу рассуждения о классовом побочном эффекте ингибиторов ДПП‑4 остановили результаты TECOS, в котором ситаглиптин не только подтвердил общую кардиоваскулярную безопасность, но и продемонстрировал отсутствие повышения риска сердечной недостаточности и госпитализации по поводу нее. Таким образом, на сегодня ситаглиптин можно считать самым безопасным в отношении сердечно-сосудистых исходов ингибитором ДПП‑4.

Причина № 7. Отсутствие других серьезных нежелательных явлений
Несколько лет назад над классами ингибиторов ДПП‑4 и агонистов ГПП‑1 нависла грозная туча: появились некоторые данные о повышении риска развития патологии поджелудочной железы на фоне их применения, таких как рак и панкреатит. К счастью, в отношении ингибиторов ДПП‑4 тревога оказалась ложной. В частности, объединенный анализ 19 контролируемых исследований ситаглиптина с участием более 10 тыс. пациентов (S.S. Engel et al., 2013) показал полную безопасность ситаглиптина в отношении риска развития панкреатита и рака поджелудочной железы, а также другой онкопатологии. Проанализировав достаточно большую доказательную базу, регуляторные органы США и ЕС (FDA и ЕМЕА) сделали заключение об отсутствии связи между приемом ингибиторов ДПП‑4 и риском развития рака поджелудочной железы и панкреатита, о чем идет речь в их совместном заявлении от 27 февраля 2014 года.
Также в упомянутом анализе не было выявлено повышения частоты других серьезных побочных эффектов. На высоте оказалась и гастроинтестинальная переносимость, в отношении которой ситаглиптин был сравним с плацебо.
Таким образом, на сегодняшний день профиль безопасности и переносимости ситаглиптина можно кратко охарактеризовать как не дающий поводов для опасений.

Причина № 8. Ситаглиптин подходит практически всем пациентам с СД 2 типа
Согласно результатам исследований ситаглиптин является эффективным и безопасным у разных категорий пациентов, включая лиц пожилого/старческого возраста и пациентов с различной сопутствующей патологией.
Так, в исследовании N. Barzilai и соавт. (2011) ситаглиптин показал высокую эффективность у пожилых лиц с СД 2 типа (средний возраст участников составил 72 года), у которых он обеспечил снижение HbA1c в среднем на 0,7% по сравнению с группой плацебо при сопоставимой общей частоте нежелательных явлений.
Важным преимуществом ситаглиптина является возможность его применения при диабетической болезни почек, в том числе у больных на гемодиализе. Нарушение функции почек вынуждает врачей корректировать дозы инсулина и ряда других антигипергликемических средств и с большой осторожностью применять их у таких пациентов из-за кумуляции и риска гипогликемии. Также почечная недостаточность ограничивает использование метформина из-за опасности развития лактатацидоза. ­Ситаглиптин безопасен у таких пациентов: при нарушениях функции почек легкой и средней степени его применяют в дозе 50 мг/сут, при тяжелой (клиренс креатинина <30 мл/мин) – ​25 мг/сут. Кроме того, есть данные о том, что ситаглиптин способствует снижению альбумина в моче, что косвенно свидетельствует если и не об улучшении течения диабетической нефропатии, то как минимум об отсутствии негативного влияния на почки.
Ситаглиптин можно применять и при нарушениях функции печени легкой и средней степени тяжести.
При ведении пациентов с сопутствующей патологией еще одним важным критерием выбора является отсутствие лекарственных взаимодействий. Ситаглиптин в отличие от других ингибиторов ДПП‑4 практически не метаболизируется в печени (для него характерна исключительно почечная экскреция) и не имеет клинически значимых межлекарственных взаимодействий. Поэтому он может быть препаратом выбора для пациентов с сопутствующими заболеваниями, принимающих ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ, диуретики и другие препараты.

Причина № 9. Хорошая переносимость и удобство лечения ситаглиптином как залог высокой приверженности лечению
Ситаглиптин обладает рядом характеристик, обес­печивающих удобство применения и высокий ­комплайенс – ​хорошая переносимость, а также пероральный и однократный прием в сутки.
Что касается первого пункта, то ранее уже отмечалось, что для ситаглиптина характерна очень низкая частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, в связи с чем он может быть хорошей альтернативой для больных с непереносимостью метформина. В целом же можно смело сказать, что большинство пациентов не испытают никаких неприятных явлений при лечении этим препаратом.
Переходя ко второму пункту, следует отметить, что обычно пациентам с СД 2 типа приходится принимать большое количество лекарств – ​для лечения основного заболевания, осложнений диабета, сопутствующей патологии, которая совсем не редкость с учетом пожилого возраста многих больных. В то же время хорошо известно, что пожилой возраст ассоциируется со снижением когнитивных функций, и забывчивость больного может сослужить нехорошую службу контролю диабета. Поэтому однократный прием в сутки – ​безусловное преимущество ситаглиптина, позволяющее повысить приверженность к лечению и, соответственно, его эффективность.
Что касается препарата Янумет™, то он принимается два раза в сутки из-за особенностей фармакокинетики метформина, что тоже вполне приемлемо с точки зрения влияния на комплайенс. При этом применение фиксированной комбинации значительно проще и удобнее для пациента, чем лечение двумя отдельными препаратами, и повышает приверженность к лечению.

Причина № 10. Янувия™/Янумет™ –
​один из лидеров в лечении СД 2 типа в мире
Все перечисленные выше преимущества ситаглиптина обеспечили ему огромную популярность в мире. С октября 2006 г., когда он был впервые внедрен в клиническую практику, было выписано около 100 млн рецептов на этот препарат, и на сегодняшний день он является самым часто назначаемым ингибитором ДПП‑4 в мире.
По данным аналитической компании «Evaluate Pharma», ситаглиптин (Янувия™/Янумет™, MSD) в 2014 году находился на 10 месте в общем мировом рейтинге лекарственных средств по объему продаж в денежном выражении, а среди препаратов для лечения СД он занял второе место, уступив только инсулину гларгин. При этом потенциал для роста популярности ситаглиптина еще не исчерпан – ​по прогнозам экспертов «Evaluate Pharma» уже в 2020 году он скорее всего станет безусловным лидером в рейтинге противодиабетических средств.

Подготовила Наталья Мищенко


Настоящий материал предназначен только для медицинских специалистов и для распространения во время специализированных медицинских мероприятий и для печати в специализированных медицинских журналах (изданиях).
Настоящая информация предоставлена Компанией в качестве профессиональной поддержки специалистам здравоохранения.
Информация, относящаяся к любому продукту(ам), может не совпадать с Инструкцией по медицинскому применению препарата.
Пожалуйста, ознакомьтесь с полным текстом инструкции для получения точной информации
или данных по продуктам, рассматриваемых в настоящей публикации, до назначения.

Янувия™, Янумет™ – торговые марки компании
Merck Sharp & Dohme Corp.

Материал утвержден к печати: октябрь 2016 г.
Материал действителен до: октябрь 2018 г.
DIAB‑1197802-0000
Если у вас появились вопросы относительно продуктов MSD, пишите нам по следующему адресу:
medinfo@merck.com либо обращайтесь
на www.medical-msd.com: МСД Украина,
БЦ «Горизонт Парк», ул. Николая Амосова, 12, 3 этаж,
Киев, Украина, 03038,
www.msd.ua
Написать:
medinfo@merck.com
Позвонить: +38 (044) 393 74 80, F: +38 (044) 393 74 81.
©2016 ООО
«УА «ПРО-ФАРМА».
Все права защищены.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

23.04.2024 Ендокринологія Хронічні ускладнення цукрового діабету: чи можемо ми зробити більше?

21 березня в рамках II Міжнародної школи «Сучасний лікар: від теорії до практики» професор кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, лікар-ендокринолог вищої категорії, доктор медичних наук Вікторія Олександрівна Сергієнко представила доповідь, присвячену хронічним ускладненням цукрового діабету (ЦД). Зокрема, було акцентовано увагу на причинах розвитку діабетичної полінейропатії (ДП), розглянуто клінічні варіанти цього ускладнення, діагностичні підходи та основні принципи лікування. Пропонуємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – відповідь»....

23.04.2024 Ендокринологія Зв’язок між діабетом і тіаміном: систематичний огляд та метааналіз

Останніми десятиліттями в усьому світі спостерігалося значне зростання поширеності цукрового діабету (ЦД), що зумовило серйозні наслідки стосовно якості життя населення, а також спричинило певний тягар для системи охорони здоров’я та економічні витрати [1]. За даними Діабетичного атласу Міжнародної діабетичної федерації (International Diabetes Federation Diabetes Atlas), у 2021 р. ≈537 млн людей мали ЦД і, за прогнозами, до 2045 р. цей показник досягне 783 млн [2]. Значна захворюваність і підвищена смертність асоційовані з пов’язаними із ЦД макросудинними (інфаркт міокарда, інсульт) і мікросудинними (сліпота, ниркова недостатність, ампутації) ускладненнями [3]....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вітамін D і ризик цукрового діабету 2 типу в пацієнтів із предіабетом

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, цукровий діабет (ЦД) – ​це група метаболічних розладів, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За останні 15 років поширеність діабету зросла в усьому світі (Guariguata et al., 2014). Згідно з даними Diabetes Atlas (IDF), глобальна поширеність діабету серед осіб віком 20-79 років становила 10,5% (536,6 млн у 2021 році; очікується, що вона зросте до 12,2% (783,2 млн у 2045 році (Sun et al., 2022). Наразі триває Програма профілактики діабету (ППД), метою якої є визначити, які підходи до зниження інсулінорезистентності (ІР) можуть допомогти в створенні профілактичних заходів ЦД 2 типу (The Diabetes Prevention Program (DPP), 2002). У цьому світлі визначення впливу вітаміну D на розвиток ЦД є актуальним питанням....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Посттравматичний стресовий розлад і метаболічний синдром

Внутрішній біологічний годинник людини тісно та двоспрямовано пов’язаний зі стресовою системою. Критична втрата гармонійного часового порядку на різних рівнях організації може вплинути на фундаментальні властивості нейроендокринної, імунної та вегетативної систем, що спричиняє порушення біоповедінкових адаптаційних механізмів із підвищеною чутливістю до стресу й уразливості. Поєднання декількох хвороб зумовлює двоспрямованість патофізіологічних змін....