5 червня, 2016
Лечение больных СД 2 типа в Украине: препятствия на пути к достижению контроля и возможности их преодоления
Сахарный диабет (СД) 2 типа является серьезным хроническим и неуклонно прогрессирующим заболеванием. Несмотря на то что его патогенез хорошо изучен, а в арсенале врачей имеется достаточно внушительный перечень сахароснижающих препаратов, большинство пациентов так и не достигают целевых показателей контроля диабета. О причинах неудовлетворительных результатов терапии и возможностях эффективного лечения СД 2 типа в современных украинских реалиях мы попросили рассказать доцента кафедры диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, кандидата медицинских наук Ирину Николаевну Кондрацкую, доклад которой был посвящен этой проблеме и привлек наше внимание на конференции «Актуальные вопросы современной диабетологии» (17-19 марта, г. Киев).
– Ирина Николаевна, сколько больных СД 2 типа сегодня зарегистрировано в Украине?
– Согласно данным официальной статистики в Украине зарегистрировано примерно 1 млн 137 тыс. больных СД 2 типа, однако этот показатель, по-видимому, существенно занижен в связи с гиподиагностикой заболевания. В целом в нашей стране диабетом болеет около 3% населения, тогда как по данным среднемировой статистики данный показатель достигает 8%.
Наибольшее количество случаев СД 2 типа зафиксировано в г. Киеве (90 тыс.), Днепропетровской (90 тыс.), Харьковской (80,8 тыс.), Одесской (73 тыс.) областях. Впервые диагноз СД 2 типа в 2015 году был поставлен 90,4 тыс. пациентов. Наибольшее количество больных СД 2 типа в перерасчете на 100 тыс. населения выявили в Ивано-Франковской, Черновицкой и Житомирской области, что, вероятно, свидетельствует не о более высокой заболеваемости, а о лучшей диагностике.
– Каков современный алгоритм лечения пациентов с СД 2 типа?
– Начинать лечение впервые выявленного СД 2 типа ранее рекомендовали с модификации образа жизни (умеренные физические нагрузки, диета), однако, учитывая несвоевременную диагностику данного заболевания, можно с большой долей вероятности утверждать, что эти мероприятия не позволят нормализировать показатели гликемии. В настоящее время ключевое место в лечении больных СД 2 типа, в том числе с впервые выявленным заболеванием, занимает медикаментозная терапия.
Согласно большинству международных и национальных рекомендаций препаратом первой линии в лечении СД 2 типа является метформин. Именно с него при отсутствии противопоказаний начинают лечение, добавляя по мере необходимости сахароснижающие средства других классов. Назначение метформина целесообразно на любой стадии заболевания, если по какой-либо иной причине помимо наличия противопоказаний он не применялся ранее. Метформин снижает продукцию глюкозы клетками печени за счет угнетения глюконеогенеза и гликогенолиза, улучшает чувствительность к инсулину периферических тканей, уменьшает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте. Метформин наряду с производными сульфонилмочевины является одним из наиболее мощных сахароснижающих средств.
Но если целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) не достигнут в течение трех месяцев монотерапии метформином (или другим препаратом в случае противопоказаний к назначению метформина), согласно положениям современных клинических руководств необходимо добавить еще один препарат. При этом в качестве препарата второй линии врач может выбрать любое из имеющихся сахароснижающих средств (включая инсулин) в зависимости от клинической ситуации, финансовых возможностей пациента и др. На практике в качестве терапии второй линии врачи наиболее часто назначают препараты сульфонилмочевины. Они характеризуются выраженным сахароснижающим действием и доступны для основной массы пациентов.
Если целевой уровень HbA1c не достигнут в течение трех месяцев после назначения двойной терапии, рекомендуется перейти на комбинацию трех препаратов. Если и она не дает должного эффекта, следует сочетать метформин с инъекционной терапией базальным инсулином в комбинации с прандиальным инсулином либо агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1.
– Насколько важно для пациента и врача регулярное определение уровня гликозилированного гемоглобина? Есть ли данные о том, как часто обследуются пациенты с СД 2 типа в Украине?
– Гликозилированный гемоглобин на сегодня признан основным показателем, отражающим эффективность сахароснижающей терапии. Он является прогностически более важным, чем уровень гликемии натощак либо постпрандиальной гликемии. В соответствии с национальными рекомендациями уровень HbA1c следует определять не менее 2 раз в год. Однако согласно статистическим данным только 35% украинских пациентов с СД 2 типа определяют уровень HbA1c хотя бы один раз в год. Их них только 27% пациентов достигают целевых показателей, в то время как 37% больных имеют показатель HbA1c более 8%, то есть находятся в состоянии выраженной декомпенсации диабета.
В значительной мере сложившаяся ситуация объясняется социально-экономической ситуацией в стране и ограниченными финансовыми возможностями многих пациентов, поскольку в большинстве случаев данное исследование приходится проводить в частных лабораториях. Ситуация усугубляется еще и тем, что эндокринологи и врачи смежных специальностей часто назначают пациентам с СД 2 типа другие исследования, значимость которых сомнительна, но которые тем не менее требуют дополнительных затрат со стороны пациента. Например, определение уровня С-пептида или инсулина не имеет прогностической ценности, не оказывает никакого влияния на последующую тактику лечения. Поскольку инсулин образуется путем отщепления С-пептида от проинсулина в поджелудочной железе, они всегда образуются в сопоставимых количествах. То есть повышение уровня С-пептида свидетельствует о повышенном уровне инсулина, что вполне естественно при СД 2 типа.
– Какими принципами должен руководствоваться врач при выборе сахароснижающих препаратов и схем лечения?
– Перед выбором схемы терапии и конкретных препаратов врач должен установить оптимальный целевой уровень HbA1c для данного пациента. В зависимости от исходного и целевого показателя HbA1c определяется режим лечения – монотерапия или комбинация препаратов. В ряде случаев при очень высоких исходных показателях гликемии целесообразно начинать лечение уже с комбинированной терапии. Разница между исходным и целевым уровнем HbA1c определяет также выбор конкретных препаратов, так как они отличаются по своей сахароснижающей активности.
Важно также помнить, что сахароснижающая терапия должна быть не только эффективной, но и безопасной, непрерывной и доступной для пациента. Подход к лечению должен быть максимально индивидуализирован и учитывать не только сахароснижающую, но и необходимую сопутствующую терапию. Кроме того, следует принимать во внимание и дополнительные цели терапии – насколько нужно снизить сердечно-сосудистый риск, контролировать массу тела и др.
– Какой сахароснижающей терапии отдают предпочтение врачи в Украине?
– Согласно отчетам, предоставленным главными областными эндокринологами, 63% больных СД 2 типа получают пероральную сахароснижающую терапию. При этом около четверти пациентов при установленном диагнозе СД 2 типа получают только диетотерапию. Около 5% больных принимают пероральные сахароснижающие препараты в комбинации с инсулинотерапией, а 6% – монотерапию инсулином. То есть в общей сложности только 11% больных СД 2 типа в нашей стране получают инсулин, чего явно недостаточно. Согласно оценкам экспертов доля пациентов с СД 2 типа, которые нуждаются в инсулинотерапии, составляет около 30%.
К сожалению, на сегодняшний день мы не располагаем точными данными, какие именно пероральные сахароснижающие препараты получают пациенты с СД 2 типа в Украине, что связано с отсутствием полноценного реестра больных диабетом. Чтобы иметь представление, каким группам сахароснижающих препаратов сегодня отдают предпочтение наши врачи, в ближайшее время планируется проведение выборочного исследования по регионам Украины при поддержке компании Артериум.
На основании своих наблюдений я могу сделать вывод, что первое место по количеству назначений у пациентов с СД 2 типа занимает препарат первой линии – метформин. На втором месте стоят препараты сульфонилмочевины, механизм действия которых связан со стимуляцией секреции и высвобождения инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Грамотные эндокринологи отдают предпочтение препаратам сульфонилмочевины новых поколений, которые характеризуются меньшим риском развития гипогликемии и сердечно-сосудистых осложнений, а также однократным приемом в сутки. Таким примером является глимепирид, который к тому же обладает полезными внепанкреатическими свойствами.
– Получается, что врачу стоит учитывать не только сахароснижающую активность и общий профиль безопасности, но и другие характеристики препаратов?
– Безусловно, так как это позволяет еще больше повысить эффективность и безопасность лечения. Многие препараты помимо своего основного действия обладают дополнительными (плейотропными) терапевтическими эффектами, хорошо известными врачам на примере статинов. Что касается сахороснижающих средств, то на сегодняшний день доказан ряд полезных плейотропных эффектов глимепирида. Помимо стимулирующего действия на поджелудочную железу этот препарат способствует увеличению количества молекул транспортеров глюкозы на периферии, усиливая тем самым захват глюкозы клетками жировой и мышечной тканей.
Также известно, что глимепирид способствует сохранению эффекта ишемического прекондиционирования у пациентов с СД. Ишемическое прекондиционирование является адаптивным феноменом, который развивается после нескольких коротких эпизодов ишемии миокарда и реперфузии и приводит к формированию повышенной устойчивости миокарда к повреждающему действию более затяжных эпизодов ишемии и реперфузии. У пациентов с СД этот феномен ослаблен, что повышает риск неблагоприятных исходов в случае кардиоваскулярных событий. Глимепирид способствует восстановлению феномена ишемического прекондиционирования. В клинической практике это проявляется в виде уменьшения размеров очага инфаркта, улучшения сократительной функции сердечной мышцы, снижения частоты желудочковой аритмии на фоне ишемии, что повышает выживаемость пациентов с СД в случае инфаркта миокарда.
Совсем недавно ученые обнаружили способность глимепирида повышать уровень адипонектина. Это один из защитных гормонов жировой ткани, низкая концентрация которого является независимым фактором риска развития СД 2 типа. Было показано, что глимепирид увеличивает концентрацию адипонектина в крови у пациентов с СД.
Еще установлено, что глимепирид выборочно ингибирует циклооксигеназу, снижая преобразование арахидоновой кислоты в тромбоксан А2, то есть оказывает антитромботическое действие. Кроме того, глимепирид снижает перекисное окисление липидов, повышает продукцию оксида азота эндотелиоцитами. Все это обеспечивает антиагрегантное действие препарата, способствуя сокращению риска развития сосудистых осложнений у пациентов с диабетом.
– Какие основные проблемные моменты Вы бы отметили в терапии СД 2 типа и как можно улучшить контроль этого заболевания?
– На пути к достижению контроля СД стоит немало препятствий, поэтому мы и наблюдаем сегодня столь неблагоприятную ситуацию с контролем не только в Украине, но и во всем мире. В значительной степени она обусловлена безответственным или безразличным отношением самих пациентов к своему здоровью, что проявляется их нежеланием проходить обучение, изменять образ жизни (корректировать питание, увеличивать физическую активность и др.), соблюдать рекомендации врача по медикаментозной терапии и т.д. Решение этой проблемы непростое и требует значительных усилий и времени. Прежде всего, для этого необходимы качественные программы обучения и психологической поддержки больных СД, организованные и финансируемые государством.
К сожалению, есть проблемы и со стороны врачей, в частности их клиническая инертность, проявляющаяся в несвоевременной коррекции и интенсификации сахароснижающей терапии. Например, в соответствии с современными рекомендациями второй или третий сахароснижающий препарат следует добавить уже в том случае, когда предшествующая терапия не обеспечила достижение целевых показателей HbA1c через 3 мес. Однако в реальной практике пациенты длительное время (в течение нескольких месяцев и даже лет) продолжают получать моно- или неадекватную двойную сахароснижающую терапию при уровне HbA1c, который превышает индивидуальный целевой показатель. Так, по данным недавно завершившегося исследования S.E. Inzucchi и соавт. (2015), пациенты продолжают получать монотерапию при декомпенсации диабета (уровень HbA1c >8%) в среднем в течение 1,6 года до назначения второго сахароснижающего препарата и 6,9 года до назначения третьего либо перехода на инсулинотерапию, если пациент уже принимает два сахароснижающих средства.
В сложившейся неблагоприятной социально-экономической ситуации в нашей стране большое значение для украинских пациентов имеет стоимость терапии. Поскольку государство не обеспечивает большинство больных СД 2 типа пероральными сахароснижающими препаратами, их приобретение ложится на плечи пациентов. На сегодняшний день многие больные, которые раньше принимали оригинальные сахароснижающие препараты, уже не могут себе этого позволить. В результате они либо вовсе перестают принимать лечение, либо самостоятельно уменьшают дозу без согласования с лечащим врачом. В итоге складывается парадоксальная ситуация – пациент принимает оригинальный препарат, а контроль диабета ухудшается. Поэтому врач должен обязательно уточнить у больного, есть ли у него возможность непрерывно покупать препарат такой ценовой категории, чтобы быть уверенным в том, что пациент не откажется от назначенного лечения только потому, что не сможет обеспечить себя необходимыми лекарственными средствами. Учитывая существенное снижение доходов наших граждан, пациентам все чаще приходится рекомендовать прием генерических сахароснижающих препаратов.
– Но существует убеждение, что оригинальные препараты превосходят по эффективности генерики. Каково Ваше мнение на этот счет?
– На этот вопрос нельзя ответить однозначно, так как многое зависит от производителя. Существует огромное количество генериков, многие из которых не уступают по эффективности и безопасности оригинальному препарату. Судить о том, насколько генерик соответствует оригинальному лекарственному средству, позволяет определяемый экспериментально показатель биоэквивалентности. Основные критерии биоэквивалентности – степень и скорость всасывания лекарства, время достижения максимальной концентрации в крови и ее значение, характер распределения препарата в тканях и жидкостях организма, скорость выведения препарата.
Качественные генерики сахароснижающих средств зарегистрированы и в Украине. К таким препаратам можно отнести отечественный генерик глимепирида Димарил. Препарат доказал биоэквивалентеность оригинальному глимепириду в соответствующих исследованиях, проведенных на базе Государственного экспертного центра МЗ Украины (г. Харьков). Изменение концентрации глимепирида в крови после приема препарата Димарил здоровыми добровольцами практически полностью соответствовало таковому при использовании оригинального препарата (рис.).
Конечно, генерический препарат не может быть лучше оригинального, однако на практике врачи отмечают, что генерический препарат дает более заметный результат. В действительности такая ситуация обусловлена не более высокой эффективностью генерика, а ограниченными финансовыми возможностями пациента, о чем я уже говорила ранее. Стараясь сократить расходы, пациент делит таблетку пополам, упускает один из приемов, принимает препарат через день и т.д. Образно говоря, упаковку препарата пациент принимает не месяц, а «растягивает» ее на два месяца, что позволяет вдвое уменьшить стоимость терапии. Неудивительно, что при таком подходе происходит нарушение компенсации заболевания. Еще хуже ситуация, когда больной вообще перестает принимать сахароснижающую терапию и не ставит при этом в известность врача, стесняясь говорить о своих финансовых трудностях. В последнее время нередки случаи, когда таких пациентов госпитализируют в состоянии выраженного кетоацидоза и даже прекомы.
– Какой в Вашем отделении опыт применения генерических препаратов?
– Мы достаточно активно используем проверенные генерические препараты, доказавшие высокую биоэквивалентность оригинальному препарату, например отечественные препараты Димарил и Мефармил компании Артеруим. Контроль уровня HbA1c и мониторинг нежелательных явлений позволили нам сделать вывод об их высокой эффективности и безопасности. Кроме того, «контроллерами» эффективности сахароснижающей терапии являются и сами пациенты, использующие в домашних условиях глюкометры. Сравнение полученных результатов с предшествующими показателями позволяет им убедиться в том, что препарат действительно «работает». В итоге наши пациенты демонстрируют высокую приверженность к рекомендуемым нами генерикам.
Подготовил Вячеслав Килимчук