3 червня, 2016
Статеві розлади у чоловіків, хворих на цукровий діабет
Одним з найпоширеніших і тяжких ендокринних захворювань, яке супроводжується різноманітними ускладненнями, є цукровий діабет (ЦД). Кількість хворих на ЦД неухильно збільшується у всьому світі і на сьогодні становить в економічно розвинених країнах від 4 до 6% від загальної кількості населення зі збереженням тенденції до подальшого зростання. В Україні кількість лише зареєстрованих хворих, які перебувають під диспансерним наглядом ендокринолога, нині становить понад 1,2 млн осіб. Щорічно кількість вперше виявлених випадків ЦД зростає на 5-7%. Темпи росту цього захворювання серед населення планети мають характер епідемії. За підрахунками Міжнародної діабетичної федерації (IDF, 2015), при збереженні таких темпів росту до 2040 р. кількість хворих на ЦД в усьому світі буде становити більш ніж 600 млн, причому співвідношення чоловіки:жінки становитиме 1:1.
Є.В. ЛучицькийСтатева функція є одним з ключових елементів нормального способу життя чоловіка. Епідеміологічними дослідженнями доведено корелятивний зв’язок еректильної дисфункції (ЕД) з віком чоловіка та хронічними захворюваннями, серед яких провідне місце належить ЦД. ЕД є однією із найбільш частих загальних хронічних дисфункцій у чоловіків після 40 років. Зазначене захворювання спостерігається у мільйонів чоловіків у всьому світі. Поширеність ЕД, за даними Массачусетського (найбільш повного за обсягом) вивчення старіння чоловіків, яке охоплювало близько 3 тис. чоловіків віком 40-60 років, становить 52%. ЕД тісно пов’язана з віком. Річний ступінь поширеності ЕД зростає з кожною декадою віку і дорівнює 12,4; 29,8 і 46,4 випадка на 1 тис. чоловіків у віці 40-49, 50-59 і 60-69 років відповідно. У середньому ризик ЕД становить приблизно 26 випадків на 1 тис. чоловіків щорічно і підвищується з віком, за наявності ЦД, захворювань серця і артеріальної гіпертензії, операцій на сечостатевих органах, дії несприятливих чинників довкілля, із зниженням сексуальної освіченості та підвищенням психоемоційної напруги. Поширеність ЕД у хворих на ЦД 1 та 2 типу, за даними різних авторів і власних досліджень, становить від 35 до 79% і є найбільш частим ускладненням ЦД у чоловіків.
Результати наших досліджень поширеності ЕД у чоловіків, хворих на ЦД, в Україні й ролі клінічних параметрів діабету в її розвитку здебільшого збігаються з отриманими в інших країнах світу. Так, ЕД було діагностовано у 460 із 560 обстежених пацієнтів з ЦД, що становить 82,1% чоловіків. У осіб, які страждали тільки на ЦД, ЕД було виявлено у 78,9% випадків (у 337 пацієнтів із 427 обстежених), а у чоловіків, хворих на ЦД і артеріальну гіпертензію, – у 92,5% (у 123 пацієнтів із 133 обстежених). Аналіз частоти ЕД залежно від типу ЦД показав, що ЕД частіше спостерігалася у пацієнтів з ЦД 2 типу (89,6%), ніж у чоловіків з ЦД 1 типу (75,3%), причому різниця між ними була вірогідною. Середній показник еректильної функції, за шкалою Міжнародного Індексу Еректильної Функції у хворих на ЦД, становив 15,4±0,2 бала, а за наявності супутнього захворювання (ЦД + артеріальна гіпертензія) був вірогідно нижчим – 14,4±0,37 бала (p<0,02). Не виявлено суттєвої різниці між ступенем порушення еректильної функції у пацієнтів з ЦД 1 та 2 типу (1 тип – 15,2±0,26 бала, 2 тип – 15,0±0,24 бала). Серед чоловіків, хворих на ЦД 1 типу, найчисленніша група хворих з порушенням статевої функції мала вік 41-50 років, а у пацієнтів з ЦД 2 типу – понад 60 років. Отже, чинник віку в чоловіків, хворих на діабет, втрачає провідну роль у розвитку порушень статевої функції, стає вторинним, підпорядкованим клінічному перебігу хвороби. Порівняння частоти появи ЕД залежно від тривалості ЦД переконливо засвідчило, що зі збільшенням тривалості хвороби неухильно зростає поширеність статевих порушень. Найчастіше ЕД зустрічалася у чоловіків, які хворіли на ЦД більше 10 років. В той же час при тривалості ЦД менше 1 року ЕД зустрічалася в 3 рази частіше у чоловіків з ЦД 2 типу, ніж у хворих на ЦД 1 типу. Таким чином, роль чинника віку є вагомішою для хворих на ЦД 2 типу.
У пацієнтів з ЦД порушення статевої функції розвивається в більш ранньому віці (зниження потенції відбувається в середньому на 10-15 років раніше, ніж у чоловіків без цього захворювання) і спостерігається частіше, ніж в загальній популяції чоловіків. Статеві розлади у чоловіків можуть з’являтись до маніфестації симптомів ЦД і бути першим клінічним симптомом. Особливо це стосується ЦД 2 типу, враховуючи те, що інсуліннезалежний ЦД тривалий час протікає безсимптомно. У більш як 50% чоловіків порушення ерекції спостерігається через 10 років після початку ЦД разом із розвитком інших його ускладнень (ретинопатія, нефропатія, нейропатія тощо), однак може виникати і до їх формування. Істинна поширеність ЕД при ЦД вірогідно значно вища, ніж зареєстрована, оскільки багато хворих на ЦД чоловіків не бажають визнавати наявності у них порушень статевої функції і не звертаються за спеціалізованою допомогою до андролога, сексопатолога, уролога.
Частими проявами статевої слабкості у хворих на ЦД чоловіків є послаблення адекватних та спонтанних ерекцій, зникнення імпульсивності, зниження гостроти та інтенсивності статевого потягу; зменшення сексуальних фантазій, притуплення оргазму; синдром ретроградної еякуляції – за рахунок погіршення функції внутрішнього сфінктера сечового міхура сперма виходить не із статевого члена, а закидається в сечовий міхур, що частіше зустрічається у хворих на ЦД 2 типу. Крім того, сексуальні реакції стають більш слабкими, перерви в статевому житті більш тривалими, а досягнення адекватної ерекції потребує додаткової активної сексуальної стимуляції.
У чоловіків з ЦД характерними особливостями ЕД є поступово прогресуючий розвиток, зменшення частоти та здатності утримувати протягом статевого акту ерекцію при збереженому на початку захворювання лібідо (статевого потягу) з подальшим його пригніченням і формуванням байдужості до статевого життя. Погіршення якості статевого життя у хворих на ЦД призводить до порушення міжособистісних статевих стосунків, що збільшує рівень депресії та тривожності, психоневрологічної симптоматики, негативно позначається на якості життя і погіршує перебіг ЦД. Психогенні чинники впливають на розвиток сексуальних розладів у чоловіків, хворих на ЦД. Ураження нервової системи є одним з частих ускладнень цього захворювання. Порушення центральної нервової системи при ЦД можуть спостерігатися як у межах діабетичної енцефалопатії, так і у вигляді ізольованих неврозоподібних та психопатоподібних станів. Поява депресивних порушень у хворих на ЦД відмічається невдовзі після встановлення цього діагнозу. Погіршення стану здоров’я супроводжується посиленням вираженості депресивних розладів, що проявляється збільшенням рівня тривожності, відчуттям внутрішньої напруги, порушенням сну, астенізацією. Поширеність психоневрологічних розладів зростає зі збільшенням тривалості ЦД, а також є більш високою у хворих з уперше виявленим ЦД та у пацієнтів літнього віку. Поширеність депресивних станів у хворих на ЦД становить більш як 65%, тривалість депресії у чоловіків до 1 місяця – 35,4%. При ЦД легкого і середнього ступенів тяжкості спостерігаються неглибокі депресивні розлади тривалістю від кількох тижнів до 1-3 місяців, тоді як у хворих з тяжкою формою перебігу ЦД мають місце більш тривалі депресивні стани. Також більш тривалі депресивні стани притаманні хворим на ЦД з частими декомпенсаціями, схильністю до коматозних станів і лабільним перебігом хвороби. Серед психопатологічних феноменів найчастіше спостерігається тривога – у понад 80% хворих.
Гіперглікемія є суттєвим чинником збільшення рівня депресії, тривоги, зниження енергетичності, позитивності самовідчуттів, психологічного благополуччя, погіршення загального психічного стану. Порушення рівноваги процесів збудження та гальмування у центральній нервовій системі призводить до розвитку нав’язливих коітофобій, невпевненості у власних сексуальних можливостях, страху гіпоглікемічної коми під час статевого акту, астенічних проявів.
Із збільшенням тривалості, тяжкості та при лабільному перебігу ЦД поширеність статевих порушень зростає. У чоловіків з ЦД 1 типу максимальна частота статевих розладів зсувається на значно молодший вік, а у чоловіків з ЦД 2 типу ЕД спостерігається у такому ж віці, як у здорових людей, але має значно вищу частоту.
Високий відсоток частоти порушень еректильної функції у чоловіків з ЦД в Україні дає підставу припустити, що більшість хворих живуть роками з незадовільним глікемічним контролем. Поєднання ЦД і артеріальної гіпертензії посилює ризик і призводить до ще більшого зростання частоти ЕД у цієї категорії хворих. Крім того, тривале вживання антигіпертензивних препаратів, діуретиків, нітрогліцерину також може призводити до погіршення еректильної функції.
Вивчення поширеності урогенітальної патології серед чоловіків, хворих на ЦД, виявило збільшення частоти запальних процесів статевих органів, серед яких провідне місце посідають баланопостит, хронічний простатит, хронічний пієлонефрит. Особливостями їх клінічного перебігу є довготривалий характер з частими загостреннями (тобто більш швидкий перехід у хронічну форму порівняно з загальною популяцією чоловіків), схильність до швидкої генералізації процесу. Баланопостит може бути першою ознакою порушення толерантності до глюкози і передвісником поліморфної клінічної картини ЦД. Після статевих актів у хворих в цей період захворювання частіше з’являється свербіння, почервоніння головки статевого члена, вона може вкриватись білим нальотом (поширено або плямами), що залежить від перепадів рівня глюкози в крові та стану імунітету і до певного часу не потребує спеціального лікування – процес може з’являтись або стихати самовільно. Стабільна нормалізація рівня глюкози в крові збільшує захисні сили організму, що не дає можливості сапрофітній мікрофлорі викликати запальний процес. Ретельне виконання правил індивідуальної гігієни у цей період полегшує або призводить до нормалізації стану пацієнта. Всім хворим на хронічний, атиповий перебіг баланопоститу слід проходити клініко-лабораторне обстеження для виявлення латентної форми ЦД. Надалі хвороба набуває більш виразних клінічних проявів і потребує спеціального лікування. Лабораторне дослідження урогенітальних виділень у чоловіків, хворих на ЦД, виявляє наявність змішаної мікрофлори (переважно грибково-бактеріальної). На тлі ослабленого імунітету процес може переходити в хронічну форму та поширюватись в верхні та нижні статеві та сечові шляхи з формуванням вторинних запальних вогнищ. Ультразвукове та допплерографічне обстеження виявляє у хворих на ЦД, в анамнезі у яких був хронічний запальний процес, ділянки рубцевих змін в статевих органах, які сприяють зменшенню функціональної активності статевої системи. Фіброзні зміни з відкладанням кальцинатів у чоловіків, хворих на ЦД, внаслідок запальних захворювань та розладів мікроциркуляції виявлені не тільки в передміхуровій залозі, але і в яєчках та кавернозних тілах, стінках судин статевих органів. Це є вагомим чинником пригнічення копулятивної та генеративної функції при захворюванні на ЦД. Дані наукових досліджень свідчать про більш часту захворюваність на хворобу Пейроні у пацієнтів з ЦД. Хворобу Пейроні, при якій рубцеві з відкладанням кальцинатів зміни в статевому члені призводять до його викривлення під час ерекції, а при більш значних ділянках ураження ще й з’являються больові відчуття у статевому члені, у хворих на ЦД діагностують у 8 разів частіше, ніж у загальній популяції чоловіків.
Поширеним стражданням чоловіків, хворих на ЦД, є захворювання передміхурової залози (простатит та гіперплазія передміхурової залози), причому частіше спостерігається паренхіматозна форма цієї патології. На початку захворювання пацієнтів турбує збільшення частоти сечовиділення, зниження напору струменя при сечовиділенні, відчуття неповного сечовиділення з наступними позивами після сечовиділення, тягучі, ниючі болі у статевих органах та нижній частині живота з різноманітним поширенням. Це супроводжується пригніченням настрою, психоемоційними розладами, наростанням відчуття невпевненості у власних сексуальних можливостях. Тяжкість функціональних дизуричних, больових, сексологічних симптомів, а також зміни якості життя і значущість симптомів для пацієнта та подружньої пари залежить від ступеня захворювання та перебігу ЦД.
Наявність ЦД прискорює розвиток патологічних змін в статевих органах, особливо у чоловіків літнього та похилого віку. Знижена толерантність до вуглеводів, за даними різних авторів, спостерігається у 50-85% людей похилого віку. Пік захворюваності на ЦД відмічається у віці 50 років, і після того вона поступово знижується. У похилому віці захворювання на ЦД супроводжується прискореним розвитком діабетичної нейро- та ангіопатії, що є суттєвим чинником виникнення ускладнень ЦД. Встановлено, що порушення ритму та якості статевого життя в похилому віці може сприяти виникненню у чоловіків психосоматичних розладів, зокрема таких, як коліти, розлади перетравлювання їжі, стенокардія, зупинка дихання у сні. З віком прогресує зниження концентрації імуноглобулінів в крові, змінюється співвідношення субпопуляцій лейкоцитів, що підвищує ризик розвитку інфекційних захворювань та новоутворень. Клімактеричний період є перехідним етапом в житті людини. Фізіологічний клімакс – закономірний етап індивідуального розвитку людини. У більшості представників чоловічої статі вікова перебудова організму проходить малопомітно, плавно та збалансовано, а приблизно 20% чоловіків відчувають особливості змін організму, характерні для патологічного клімаксу. Патологічний клімакс супроводжується симптомами, які порушують фізіологічний хід старіння людини, призводять до розвитку хворобливого стану. У хворих на ЦД патологічний клімакс спостерігається частіше, його симптоми можуть з’явитись в більш ранньому віці та бути більш тяжкими, ніж в загальній популяції чоловіків.
Симптоми клімактеричних розладів поділяють на такі групи:
• психоемоційні порушення (підвищена втомлюваність, лабільність настрою із схильністю до депресії, підвищена дратливість, послаблення пам’яті та уваги, бідність емоцій, відчуття страху, порушення сну, зміни лібідо та зниження статевої активності);
• вегето-судинні прояви (вазомоторна нестабільність із схильністю до гіпертензії; тахікардія, кардіалгія, напади головного болю, підвищена пітливість, приливи жару, запаморочення, підвищена чутливість до атмосферних змін);
• зміни в сечостатевій системі (послаблення та порушення спонтанних та адекватних ерекцій, зниження фертильності еякуляту, підвищення частоти та послаблення напору струменя при сечовиділенні за рахунок гіперплазії передміхурової залози);
• порушення обміну речовин (збільшення маси жирової тканини переважно у верхній частині тіла; зменшення маси та сили м’язів, зниження фізичної витривалості; затримка темпу росту волосся, атрофія шкіри, анемія, остеопороз).
Повний комплекс симптомів зустрічається не у всіх пацієнтів. У кожному випадку має місце індивідуальне поєднання, що формує різноманітність проявів захворювання.
У хворих на ЦД з віком частіше спостерігаються склеротичні ураження судин, порушення функції нирок та печінки. Простежено взаємозв’язок між віковим угасанням чоловічої статевої спроможності та атеросклерозом, ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертензією, гіперплазією передміхурової залози, остеопорозом, схильністю до ожиріння. З віком у чоловіків збільшується частота розвитку гінекомастії. Це пов’язано із змінами співвідношення статевих гормонів: естрогенів та андрогенів у плазмі крові, що може бути наслідком печінкової та ниркової недостатності, а також дії великої кількості ліків, які необхідні для підтримки загального стану здоров’я хворих. Встановлено, що більш як у 63% подружніх пар, в яких чоловік хворіє на ЦД, мають місце подружні дисгармонії. У жінок пацієнтів, які хворіють на ЦД, спостерігаються гіпооргазмія, аноргазмія, сексуальне пригнічення, послаблення психологічної складової біологічного компонента статевої близькості, обумовлені невротичними реакціями на статеву слабкість чоловіка. Послаблення сексуально-поведінкової складової є результатом обмеження дій, націлених на статеве збудження в початковому періоді статевого акту після прояву статевого розладу у чоловіка. В свою чергу, подружня дезадаптація негативно впливає на сексуальну дисфункцію чоловіка, поглиблює статевий розлад, погіршує міжособистісні стосунки, призводить до підвищення психоемоційної напруги у хворих на ЦД, що погіршує якість їх життя та перебіг захворювання.
Для лікування відображених у загальних рисах основних патологічних станів статевої системи чоловіків, хворих на ЦД, існують різні фармакологічні засоби; фізіотерапевтичні, нетрадиційні та хірургічні методи; методики психотерапевтичної корекції дисгармонії сексуальної пари. Суттєвим моментом є те, що хворий на ЦД із статевим розладом, перебуваючи під наглядом ендокринолога, лікується насамперед від основного захворювання – ЦД, а необхідним для відновлення/покращення статевого життя є спеціалізована допомога андролога, уролога. Це буде сприяти покращенню психоемоційного стану хворого і перебігу ЦД. Своєчасне обстеження чоловіків, хворих на ЦД, у віці >50 років дозволить виявити статевий розлад та визначити адекватну тактику лікування.
З віком у чоловіків, хворих на ЦД, уповільнюється біосинтез гормонів, зокрема статевого гормона – тестостерону. Наслідком різкого зменшення андрогенної насиченості організму чоловіків є послаблення статевої функції, зниження працездатності та підвищення втомлюваності, психоемоційна лабільність. В комплексному лікуванні «чоловічої осені» використовують замісну гормональну терапію, основу якої складає лікування препаратами, що містять чоловічі статеві гормони і приводять до нормалізації біосинтезу андрогенів в організмі чоловіка.