4 квітня, 2016
Новости диабетологии
Вы можете читать статью в формате .pdf.
Европейская ассоциация по изучению диабетаС 14 по 18 сентября в Стокгольме традиционно состоялся Международный конгресс EASD (European Association for the Study of Diabetes – Европейской ассоциации по изучению диабета).
Столица Швеции встретила своих гостей не только хорошей погодой и необычной архитектурой, но и большим количеством новой, современной и актуальной информации, касающейся различных аспектов диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с сахарным диабетом (СД).
Ни для кого не секрет, что масштабы и скорость распространения СД в мире опережают все имеющиеся прогнозы. По данным Международной диабетической федерации, «за последние два десятилетия количество людей, страдающих СД, во всем мире резко возросло – с 30 до 246 миллионов». Для сравнения: численность населения Украины около 40 млн, всей Австралии – 22 млн, США – 320 млн человек. СД стал неинфекционной эпидемией XXI века, которая уносит жизнь 1 человека каждые 10 секунд, калечит миллионы жизней ежегодно.
Врачи и фармацевты во всем мире внимательно следят за всеми новыми исследованиями и разработками в сфере эндокринологии, которые помогут спасти сотни тысяч семей, миллионы жизней и миллиарды судеб. Более 15 000 неравнодушных медицинских работников посетили в этом году Международный конгресс в Стокгольме.
Фармацевтическая компания «Такеда» – один из мировых лидеров индустрии с высокой социальной ответственностью, в основе деятельности которой лежит стремление к улучшению здоровья пациентов по всему миру путем внедрения ведущих инноваций в области медицины. В связи с этим «Такеда» не могла обойти вниманием такое значимое событие в мире диабетологии. В ходе Конгресса компанией было проведено множество мероприятий: это и сателлитные симпозиумы, и лекции экспертов, и дискуссионные встречи, на которых врачи могли задать любые интересующие их вопросы ведущим специалистам из разных стран и получить компетентные исчерпывающие ответы.
Первым мероприятием, проведенным еще до начала Конгресса, 13 сентября, была экспертная встреча «Present and Future of Diabetes Care» («Настоящее и будущее помощи пациентам с сахарным диабетом»), на которой были представлены доклады профессоров David Owens (г. Кардифф, Уэльс, Великобритания), Daniel Einhorn (г. Сан-Диего, Калифорния, США), Sanjay Rajagopalan (г. Балтимор, Мэриленд, США), Vivian Fonseca (г. Новый Орлеан, Луизиана, США). В ходе своих лекций профессора осветили изменения, внесенные в рекомендации ADA/EASD (ADA – American Diabetes Association, Американская диабетическая ассоциация) в 2015 году. Несмотря на множество проводимых исследований и наблюдений, метформин остается препаратом первой линии в терапии СД 2 типа и входит в рекомендуемые схемы на любом этапе лечения пациентов с данной патологией. Это связано с доказанной эффективностью метформина (снижение содержания гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 1,5-2,0% от исходного уровня), наличием дополнительных преимуществ в виде снижения массы тела, нормализации липидного профиля, снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и высоким профилем безопасности.
Кроме того, внимание слушателей было привлечено к незаслуженно забытому и не часто используемому украинскими врачами препарату из группы тиазолидиндионов (ТЗД) – пиоглитазону. Лектор напомнил, что высокая эффективность пиоглитазона в достижении гликемического контроля была продемонстрирована во многих плацебо-контролируемых исследованиях: назначение пиоглитазона в дозе 15 или 30 мг/сутки в сочетании с модификацией образа жизни позволяло существенно снизить уровень HbA1c – на 0,92 и 1,05% соответственно.
Помимо влияния на углеводный обмен ТЗД обладают рядом дополнительных негипогликемических эффектов, в частности, воздействуют на липидный профиль крови. Пиоглитазон способствует повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и снижению концентрации триглицеридов, а также увеличивает содержание более крупных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), обладающих менее выраженным атерогенным эффектом.
Немаловажным для практикующих врачей является влияние сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистую систему. В докладах были кратко приведены результаты трех значимых клинических исследований.
Одним из весомых исследований, изучавшим влияние пиоглитазона на риск возникновения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), было многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование PROactive (The PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events). В исследование включались пациенты с СД 2 типа (длительность более 8 лет) и ССЗ. 5238 пациентов были рандомизированы в группы приема пиоглитазона (доза титровалась до максимально переносимой или до 45 мг/сутки) или плацебо в дополнение к имеющейся сахароснижающей терапии и сердечно-сосудистым препаратам. Первичной конечной точкой был комбинированный показатель смертности от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, острый коронарный синдром (ОКС), хирургическое вмешательство на коронарных артериях или артериях нижних конечностей и ампутация.
В исследовании были получены внушительные результаты: снижение на 47% риска повторных инсультов, на 37% – случаев острого коронарного синдрома и на 28% – повторного инфаркта миокарда у пациентов с перенесенным ИМ в анамнезе.
В исследовании PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation) изучалось влияние пиоглитазона и глимепирида на прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов СД 2 типа. Результаты исследования показали способность терапии пиоглитазоном (по сравнению с глимепиридом) замедлять прогрессирование коронарного атеросклероза у пациентов с СД 2 типа в течение 18 мес. лечения. Степень прогрессирования оценивалась по объему атеросклеротических бляшек в коронарных артериях в процессе лечения (по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования). В группе глимепирида отмечалось увеличение объема бляшек в среднем на 0,64%, в то время как в группе пиоглитазона – уменьшение на 0,062% (р = 0,02).
В двойном слепом рандомизированном исследовании CHICAGO (Carotid Intima-Media Thickness in Atherosclerosis Using Pioglitazone) также изучался вопрос влияния пиоглитазона на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Оценивалась возможность снижения прогрессирования толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий, который, как известно, является независимым фактором риска развития кардиоваскулярных осложнений. В исследовании участвовали 462 пациента с СД 2 типа, компенсируемым диетой или препаратами сульфонилмочевины, или метформином, или их комбинациней (средний возраст 60 лет, средний уровень HbA1c 7,4%). Пациенты получали пиоглитазон в дозе 15-45 мг/сутки или глимепирид в дозе 1-4 мг/сутки. Длительность наблюдения составила 72 нед. По окончании периода исследования у пациентов, получавших пиоглитазон, показатель ТИМ уменьшился на 0,001 мм, у пациентов на фоне приема глимепирида этот показатель увеличился на 0,012 мм (р = 0,02).
Таким образом, пиоглитазон, помимо уверенного и длительного сахароснижающего действия, имеет приемлемый уровень безопасности, а также оказывает положительный эффект на липидный профиль крови и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
После прочитанных лекций были организованы сессии вопросов и ответов для практикующих докторов. Профессора David Owens (г. Кардифф, Уэльс, Великобритания), Daniel Einhorn (г. Сан-Диего, Калифорния, США), Sanjay Rajagopalan (г. Балтимор, Мэриленд, США), Vivian Fonseca (г. Новый Орлеан, Луизиана, США) постарались максимально полно ответить на вопросы докторов, касающиеся современных подходов к терапии СД, эффективности и безопасности применения различных классов сахароснижающих препаратов, методов контроля гликемии и АД у пациентов с данной патологией.
14 сентября вместе с открытием Конгресса начал свою работу стенд компании «Такеда». Основная часть представляла собой огромный пазл с лозунгом «Каждый кусочек имеет значение». Здесь участники Конгресса могли посмотреть видеоматериалы, подготовленные профессором Kausik Ray (Imperial College NHS Trust, г. Лондон, Великобритания), касающиеся результатов исследования EXAMINE (EXamination of CArdiovascular OutcoMes: AlogliptIN vs. Standard of CarE in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome), ознакомиться с наиболее актуальными статьями по результатам проведенных клинических исследований. На стенде также была выделена зона Медицинская информация, где врачи могли задать интересующие вопросы, заполнить электронные запросы относительно эффективности и безопасности, касающиеся препаратов компании «Такеда». Для удобства посетителей стенд был оборудован сенсорными экранами с образовательными программами и красочными доступными презентациями, затрагивающими самые актуальные и современные аспекты в диабетологии.
14 сентября прошел сателлитный симпозиум «Должен ли контроль диабета быть более приоритетным у пациентов с ОКС в анамнезе?», в котором принимали участие профессор Jean-Claude Tardif (Исследовательский центр Монреальского института сердца, г. Квебек, Канада), профессор Faiez Zannad (Институт сердца и сосудов, отделение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, г. Нант, Франция), профессор Jorgen Rungby (Клиника Гентофте, Дания), профессор Stephen Nicholls (Институт SAHMRI и Университет Аделаиды, Австралия).
Профессор Jean-Claude Tardif (г. Квебек, Канада) в своем докладе показал, что у пациентов с СД в 2-4 раза чаще развиваются ССЗ, чем в популяции лиц без СД. Более 70% пациентов с СД умирают от ССЗ. В данной популяции отмечается повышенный риск развития ОКС, кроме того, риск смерти, повторного ИМ и других осложнений (кровотечения, сердечная недостаточность) выше после перенесенного ОКС. Профессор отметил наличие специальных международных рекомендаций относительно лечения ИМ без и с подъемом сегмента ST, а также отдельные рекомендации по гликемическому контролю у пациентов с ССЗ, однако совместных рекомендаций по длительному ведению пациентов с СД после ОКС в мире нет. Поддержание строгого гликемического контроля и контроля АД остается единственным методом профилактики сердечно-сосудистых осложнений у данной категории пациентов.
Профессор Jorgen Rungby (Клиника Гентофте, Дания) остановился на результатах хорошо всем известных исследований, в которых были получены доказательства необходимости контроля гликемии для предотвращения сосудистых катастроф у пациентов с СД.
Изучению влияния гипергликемии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа было посвящено несколько крупных исследований: UKPDS, ACCORD, VADT, ADVANCE. В каждом из них сравнивались эффекты различных стратегий интенсивной и стандартной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа.
В исследование UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study), проведенное 10 лет назад в Великобритании, включали исключительно пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, которых рандомизировали на 2 группы: группу стандартного контроля гликемии при помощи только диетотерапии и группу медикаментозной сахароснижающей терапии с использованием глибенкламида или инсулина. Было продемонстрировано, что снижение уровня HbA1c до 7% достоверно уменьшает риск развития микрососудистых осложнений диабета на 25%. В то же время связь между уровнем HbA1c и частотой развития ИМ в данном исследовании хоть и была установлена, но оказалась менее выраженной.
Исследователи определили, что повышение уровня HbA1c на 1% сопряжено с увеличением риска развития ИМ на 14%, инсульта – на 12%, сердечно-сосудистой недостаточности – на 16%, ампутаций конечностей в связи с нарушением периферического кровообращения – на 43%.
Таким образом, исследование UKPDS показало, что путем контроля гликемии можно снизить риск развития только микрососудистых осложнений СД, то есть вопрос профилактики макроваскулярной патологии остался открытым.
С целью изучения этого вопроса было инициировано крупное исследование ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes), включившее более 10 тыс. пациентов с предполагаемым сроком наблюдения 5 лет. Целью терапии в группе интенсивного контроля гликемии было достижение уровня HbA1c < 6%. Лечение пациентов в группе интенсивного контроля гликемии было достаточно агрессивным. В результате лечения у пациентов в группе интенсивной терапии был достигнут очень хороший контроль гликемии – уровень HbA1c в среднем составил 6,4%. Однако достижение такого эффективного контроля гликемии в исследовании ACCORD привело к неожиданному результату в виде увеличения уровня общей смертности в группе интенсивного контроля на 22%, в связи с чем испытание было прекращено на год раньше запланированного срока.
Именно поэтому после оглашения разочаровывающих результатов исследования ACCORD внимание медицинской общественности было приковано к двум другим исследованиям, завершившимся практически одновременно, – VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial) и ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation). Исследование VADT, результаты которого были представлены в 2008 г. на Конгрессе Американской диабетической ассоциации, также ставило перед собой цель изучить влияние интенсивной сахароснижающей терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. В исследовании участвовал 1791 пациент из 20 клинических центров США, срок наблюдения составил 6 лет. Согласно результатам исследования VADT, частота развития сердечно-сосудистых осложнений в группе интенсивной терапии была больше и составила 29,3 против 25,9% в группе стандартного лечения. Эта разница в частоте развития осложнений не достигла достоверности.
Исследование ADVANCЕ стало самым крупномасштабным проектом в области эндокринологии за всю историю изучения СД. Оно отличалось не только большим количеством участвовавших в нем пациентов (более 11 тыс. человек), но и жесткими конечными точками, такими как кардиоваскулярная заболеваемость и смертность.
В отличие от исследования ACCORD, характер снижения HbA1c в первые 6 мес. лечения был постепенный, прогрессивный, без критичного падения кривой. В группе интенсивной сахароснижающей терапии исследования ADVANCE суммарный риск микро- и макрососудистых осложнений был достоверно ниже на 10% по сравнению с группой стандартной сахароснижающей терапии. При этом более значительный эффект наблюдался в отношении риска развития микрососудистых осложнений: риск развития нефропатии снизился на 21%, макроальбуминурии – на 30%. Это представляется особенно важным, если учесть, что макроальбуминурия является самым неблагоприятным признаком развития и прогрессирования почечных осложнений у пациентов с СД.
Таким образом, крупные клинические исследования ACCORD, ADVANCE, VADT обратили внимание специалистов на необходимость безопасного достижения строгих целевых значений гликемии и целесообразность индивидуализации этих целей в зависимости от возраста пациента, длительности диабета, ожидаемой продолжительности жизни, рисков развития гипогликемий и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
В своей лекции докладчик остановился на результатах исследования SAVOR-TIMI-53 (The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus), в которое было включено 16 492 больных СД 2 типа, перенесших сердечно-сосудистые события либо имевших высокий кардиоваскулярный риск. Больные получали терапию саксаглиптином или плацебо в течение 2,1 года. Первичная конечная точка, включавшая суммарно сердечно-сосудистую смертность, ИМ или ишемический инсульт, была зарегистрирована у 7,3% больных, получавших саксаглиптин, и у 7,2% – в группе плацебо. Вторичная конечная точка, включавшая суммарно сердечно-сосудистую смертность, ИМ, инсульт и госпитализацию вследствие нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации или сердечной недостаточности, зарегистрирована у 12,8% больных в группе саксаглиптина и у 12,4% – в группе плацебо. Несколько чаще наблюдалась госпитализация в связи с сердечной недостаточностью в группе больных, получавших саксаглиптин (3,5 против 2,8%).
Авторами исследования был сделан вывод, что при добавлении к стандартной терапии у больных СД 2 типа саксаглиптин не снижал и не увеличивал частоту первичной суммарной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смертность, ИМ и ишемический инсульт, хотя наблюдалось некоторое увеличение частоты госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью.
Масштабное исследование TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) по изучению кардиоваскулярной безопасности ингибитора дипептидилпептидазы 4-го типа (иДПП-4) ситаглиптина проводилось в 673 медицинских центрах 38 стран мира. Оно включило более 14 000 пациентов старше 50 лет с СД 2 типа и ССЗ, при этом уровень HbA1c у них составлял от 6,5 до 8% на фоне приема других сахароснижающих средств (метформин, пиоглитазон, производные сульфонилмочевины, инсулин).
Было показано, что ситаглиптин не повышает и не снижает риск развития сердечно-сосудистых событий. Так, частота комбинированной первичной конечной точки, включавшей основные серьезные сердечно-сосудистые события, составила 11,4% в группе ситаглиптина и 11,6% в группе плацебо. Общая смертность составила 7,5% в группе ситаглиптина и 7,3% в группе плацебо (р = 0,88).
Целью исследования EXAMINE (EXamination of cArdiovascular outcoMes with alogliptIN versus standard of carE) было показать, что при добавлении к базовой терапии алоглиптина у больных СД 2 типа, недавно перенесших ОКС, количество больших сердечно-сосудистых событий было не больше, чем при использовании плацебо. В двойное слепое исследование были включены больные СД 2 типа после перенесенного (в течение 15-90 дней до момента включения в исследование) инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии, которым к стандартной антигипергликемической и сердечно-сосудистой терапии путем рандомизации добавляли алоглиптин либо плацебо. Первичная суммарная конечная точка включала сердечно-сосудистую смертность, нефатальный ИМ, нефатальный ишемический инсульт. Для определения вторичной конечной точки анализировали суммарно сердечно-сосудистую смертность, наличие ИМ, ишемического инсульта или ургентной реваскуляризации в связи с нестабильной стенокардией. В исследование было включено 5380 больных, которые получали терапию в течение 40 месяцев. Первичная конечная точка зарегистрирована у 11,3% больных, получавших терапию алоглиптином, и у 11,8% больных, получавших терапию плацебо. Уровень HbA1c был значительно ниже в группе больных, получавших алоглиптин (р < 0,05).
Оптимальная схема лечения СД 2 типа должна соответствовать таким критериям:
- эффективный и безопасный контроль гликемии;
- низкий риск развития гипогликемии и прибавки массы тела;
- отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистые исходы;
- замедление утраты функции β-клеток поджелудочной железы;
- приемлемая стоимость.
С учетом комплекса вышеперечисленных факторов препараты с инкретиновым эффектом (иДПП-4) представляются оптимальным выбором для второй и третьей линии терапии СД 2 типа.
15 и 16 сентября около 200 человек приняли участие в экспертных сессиях, которые дали возможность врачам со всего мира провести оживленные дискуссии с международными экспертами по двум актуальным темам: «Состояние сердечно-сосудистой системы при приеме DPP-4 ингибиторов: что мы знаем» (профессор Kausik Ray, Университет Святого Георгия, г. Лондон, Великобритания, и профессор John Buse, Медицинский институт, г. Чапел-Хилл, Северная Каролина, США) и «Какова тактика ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа после перенесенного острого коронарного синдрома» (профессор Antonio Ceriello, Институт биомедицинских исследований, г. Барселона, Испания).
Подытожив результаты проведенного мероприятия, эксперты и практикующие специалисты пришли к следующим выводам: метформин по-прежнему занимает лидирующие позиции в лечении пациентов с СД и является препаратом первой линии для пациентов данной категории во всех международных клинических рекомендациях. Однако медицина и фармация не стоят на месте, постоянно появляются новые классы препаратов. Одним из таких перспективных гипогликемизирующих средств является алоглиптин (ингибитор ДПП-4), который не только эффективно контролирует гликемический профиль пациентов, но и имеет низкий риск побочных эффектов.
Конгресс завершился. Участники покидали Стокгольм с грустью, но с массой впечатлений, багажом знаний и чувством удовлетворения. Они вспоминали продуктивную и доброжелательную обстановку форума, множество инновационных и технологических предложений, которые сделали пребывание на Конгрессе удобным и запоминающимся. Практикующие врачи отметили, что эксперты были открыты для общения, искренне старались делиться с участниками своим опытом, давали практические советы. Если каждый доктор, посетивший Конгресс, оставил в своей душе и памяти хоть толику полученной информации, гликемический контроль у пациентов с СД улучшится, показатели давления станут стабильными, количество осложнений снизится и жизнь этих людей будет дольше и качественней. Ведь именно ради этого днем и ночью трудятся медицинские работники…
До новых встреч на Международном конгрессе EASD 12-16 сентября в г. Мюнхен (Германия)!
Материалы предоставлены компанией «Такеда»
Подготовила Юлия Сульская, к. мед. н., медицинский советник компании «Такеда»
Вперше стаття була опублікована на сайті «Рациональная фармакотерапия».