31 серпня, 2015
Нейроэндокринная опухоль червеобразного отростка
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой редко встречающиеся новообразования, интерес к которым не ослабевает с 1902 г., когда они были выделены в отдельную группу немецким патологоанатомом Обендорфером [1].
В литературе и клинической практике в качестве определения для НЭО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до сих пор используют несколько синонимов. Обендорфер для обозначения интестинальных опухолей с менее агрессивным, чем у аденокарцином, клиническим течением предложил название «карциноид» [1]. В 2000 г. его заменили определением «эндокринная опухоль» (ВОЗ). В настоящее время термин «карциноид» применяют только для нейроэндокринных новообразований легких. Наиболее распространенные в современной литературе термины «нейроэндокринная опухоль» и «нейроэндокринная карцинома» базируются на том факте, что у всех эндокринных (нейроэндокринных) клеток есть общие иммунофенотипические особенности [2].
По результатам проведенного в США в течение 1973-2004 гг. анализа заболеваемости у более 35 тыс. пациентов с разными НЭО, зарегистрированными в базе данных SEER по кодам ICD-0-3, выяснилось много нового. Авторы работы отметили достоверный рост заболеваемости с 1,09 на 100 тыс. населения в 1973 г. до 5,25 случая на 100 тыс. населения в 2004 г. Анализ показал статистически значимое увеличение заболеваемости за весь период для всех локализаций первичной опухоли. Возможно, это связано с постепенным улучшением качества диагностики, особенно эндоскопического обследования, что позволило более подробно документировать НЭО различной локализации.
Не было выявлено значимых различий в заболеваемости мужчин и женщин. У последних более часто отмечалась склонность к возникновению первичной НЭО в легких, желудке, аппендиксе или слепой кишке, тогда как у мужчин чаще поражались тимус, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, тощая, подвздошная или прямая кишка. Однако локализация первичной опухоли значительно отличалась в зависимости от возраста пациента [3].
К сожалению, на сегодняшний день в Украине нет статистических данных по заболеваемости НЭО, поэтому анализ результатов лечения этих больных и разработка диагностического алгоритма вызывают определенные трудности.
Клинически НЭО червеобразного отростка может быть как функционирующей, так и не функционирующей – эти опухоли составляют 15-30% случаев [4-6]. Функционирующие НЭО проявляются карциноидным синдромом.
Надо отметить, что цианоз или покраснение кожи лица и шеи часто является первым, а иногда единственным симптомом заболевания. Эту «маску» у женщин чаще всего принимают за климактерические приливы, особенно если учесть, что частота заболеваемости НЭО увеличивается после 50 лет. Также жалобы могут расцениваться как вегетативные реакции при неврозах или нейроциркуляторной дистонии, что отодвигает сроки распознавания заболевания [4-6].
Абдоминальные проявления (схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, диарея) напрямую обусловлены влиянием на моторику ЖКТ серотонина, однако конкурирующими причинами могут быть ишемия кишки, раздражение брыжейки, явления непроходимости, как и в случае с нефункционирующей НЭО. Физикальное обследование на поздних стадиях заболевания может выявить наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости, изменения периферических регионарных лимфоузлов [4-6].
Необходимо особо остановиться на сердечно-сосудистой симптоматике карциноидного синдрома, которая характеризуется тахикардией, болями в области сердца, повышением артериального давления (АД). Эти жалобы очень часто встречаются в повседневной практике терапевта и кардиолога, и на рутинном приеме достаточно трудно заподозрить у пациента карциноидную опухоль, а не более частую и известную клиницистам сердечно-сосудистую патологию.
Высокие концентрации циркулирующих биологически активных аминов и пептидных гормонов не могут не затронуть функции высшей нервной деятельности, и, действительно, у пациентов с НЭО часто фиксируются расстройства нервно-психического статуса [4-6].
Тяжелым проявлением НЭО является карциноидный криз. Он характеризуется интенсивно выраженными признаками: нарушениями ЦНС вплоть до потери сознания и комы, сердечно-сосудистыми расстройствами, включающими аритмии, артериальную гипертензию или гипотензию [4-6].
НЭО червеобразного отростка среди всех НЭО занимает особое место. Частота постановки этого диагноза составляет 0,15 случая на 100 тыс. населения в год. Болеют преимущественно женщины. Средний возраст больных – 40-50 лет. НЭО червеобразного отростка выявляются, как правило, случайно, во время аппендэктомии (каждый 3-5-й случай на 1 тыс. аппендэктомий). Пятилетняя выживаемость при местнораспространенном новообразовании составляет 85-100%, при распространенной форме – 25% [7].
Исходя из этих данных можно сделать вывод: НЭО червеобразного отростка размерами менее 1 см, без распространения в мезоаппендикулярную область, с четкими контурами, даже после простой аппендэктомии не рецидивируют, в то время как в отношении опухолей более 2 см, с инвазией в мезоаппендикулярную область, существует большой риск развития рецидивов после простой аппендэктомии – требуется проводить правостороннюю гемиколэктомию [7].
Мы приводим клинический случай больной в возрасте 65 лет с диагнозом «НЭО червеобразного отростка». В клинике выполнено хирургическое лечение данной пациентки. Больная была социально адаптирована.
Клинический случай
Пациентка Л., 65 лет, поступила в проктологическое отделение КУ «ХГКБ им. Е.Е. Карабелеша» 19.12.2014 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области (в проекции слепой кишки), запоры – в течение 3-4 дней, приливы c гиперемией кожи лица и шеи 2 раза в неделю.
Anamnesis morbi: В 2007 г. пациентка находилась на лечении в гастротерапевтическом отделении; по данным эпикриза, при пальпации в правой подвздошной области выявлялась плотноэластической консистенции слепая кишка, а по данным УЗИ органов брюшной полости (ОБП), в правой подвздошной области – гипоэхогенное образование 3,3×1,3 см.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что на то время НЭО имела место и медленно развивалась.
Со слов пациентки, 2-3 раза в неделю у нее наблюдались «приливы» с гиперемией кожи лица, которые она связывала с последствием перенесенной в 1994 г. операции (надвлагалищной ампутации матки с придатками).
Пациентка не обращалась к докторам вплоть до появления у нее в 2014 г. выделений из влагалища. Гинеколог направила больную на УЗИ органов малого таза (ОМТ), где в проекции червеобразного отростка был выявлен фрагмент кишки размером 3,9×1,9 см с утолщенными стенками, частичной потерей физиологической слоистости, пузырьками воздуха в просвете. Вероятнее всего, описанное образование является мукоцеле червеобразного отростка.
После УЗИ пациентку проконсультировал хирург, который исключил острый аппендицит и направил больную на консультацию к проктологу.
На осмотре у проктолога 11.12.2014 г.: в проекции аппендикса на УЗИ ОБП выявлены патологические изменения (см. описание выше). По данным фиброколоноскопии 10.12.2014 г. – за илеоцекальным клапаном нечетко определяется локальное выпячивание стенки за счет сдавливания извне. Слизистая в области площадки устья червеобразного отростка не изменена.
В анамнезе – экстирпация матки с придатками по поводу миомы 20 лет назад и холецистэктомия. Жалобы на приливы в течение 20 лет, боли в правой подвздошной области примерно 1 год. Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, СОЭ – 7 мм/ч. В правой подвздошной области пальпируется плотное, умеренно болезненное образование, бугристое, ограниченно подвижное, размерами 4,0×5,0 см. Можно предположить наличие патологии червеобразного отростка, включая НЭО. Показано: осмотр через 1 нед; при сохранении жалоб – оперативное лечение.
18.12.2014 г. Пациентка обратилась повторно с теми же жалобами. Показана госпитализация, оперативное лечение после дообследования с повторным УЗИ ОБП – осмотр тканей вокруг подвздошных сосудов, мочеточника, забрюшинного пространства.
19.12.2014 г. Госпитализирована в проктологическое отделение для дообследования и оперативного лечения с диагнозом: «Объемное образование правой подвздошной области; НЭО червеобразного отростка?».
В anamnesis vitae обращает на себя внимание тот факт, что менопауза у пациентки имеет место 20 лет. Сестра и мать умерли от рака грудной железы.
При поступлении: масса тела – 59 кг, рост – 155 см. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 70 уд/мин. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Status localis: В правой подвздошной области при глубокой пальпации определяется бугристая опухоль 4×5 см малоподвижная, с нечеткими контурами, плотной консистенции.
Клинический диагноз: объемное образование правой подвздошной области; НЭО червеобразного отростка?
Лабораторно-инструментальные исследования провели по стандарту. Из особенностей нужно отметить следующие.
УЗИ ОБП совместно с лечащим врачом от 22.12.2014 г. В проекции правой подвздошной области выявлено новообразование овальной формы с неровным контуром размерами до 3,5×1,5 см низкой эхогенности и умеренной локальной болезненности, вероятно, расположенное вне просвета кишечника (детализация затруднена).
Данные клинико-инструментального обследования не позволяют произвести 100% верификацию заболевания. Показано оперативное лечение, объем которого будет определен после ревизии ОБП.
После подготовки пациентке 24.12.2014 г. выполнена операция – резекция илеоцекального угла кишечника с илеоасцендоанастомозом «конец в конец», рассечение спаек.
В брюшной полости массивный плоскостной спаечный процесс. При ревизии выявлено опухолевидное образование в илеоцекальном углу кишечника, точнее, в его брыжейке при отсутствии червеобразного отростка с деформацией купола слепой кишки в месте его основания. Опухоль бугристая, костной плотности размерами 5,0×1,5 см, интимно сращена с брыжейкой терминального отдела подвздошной кишки. Сам отросток визуально не определяется, расположен за слепой и восходящей кишкой в брыжейке. Выделить его из сращения без нарушения кровоснабжения подвздошной кишки нельзя. Состояние расценено как хронический аппендикулярный инфильтрат с оссификацией червеобразного отростка. В отношении НЭО отростка есть большие сомнения. Из-за нарушения проходимости в илеоцекальном клапане и наличия до конца неясной этиологии измененного червеобразного отростка была выполнена резекция илеоцекального угла кишечника с удалением 15 см подвздошной кишки и ее брыжейки, слепой и восходящей кишки с перевязкой подвздошно-ободочных сосудов и наложением асцендоилеоанастомоза конец в конец. Проходимость анастомоза хорошая.
Перитонизация. Произведены туалет брюшной полости и послойное ушивание раны наглухо.
Макропрепарат (описание). 1. Илеоцекальный угол: 7 см подвздошной кишки, 6 см слепой – с червеобразным отростком. Червеобразный отросток представляет собой конгломерат, спаянный с брыжейкой толстой кишки, на разрезе с участком костной плотности, на разрезе просвет облитерирован, стенка неравномерно утолщена, с участками кальциноза. В подлежащей жировой ткани – округлое образование без границ диаметром 1,5 см. Остальные стенки толстой кишки и тонкой кишки без особенностей + прилежащая жировая клетчатка.
2. Серо-желтый фрагмент 2×1,5 см, на разрезе среди жировой клетчатки отмечается белесоватый фрагмент размером 1 см в диаметре – лимфоузел (?) (рис. 1).
Рис. 1. Макропрепарат
Рис. 2. Морфологическое исследование биопсийного материала A. Карциноид толстой кишки: гнездные скопления имеют типичный внешний вид эндокринных маленьких, округлых клеток с круглым ядром. B. Карциноид толстой кишки: инвазии опухоли в прилежащую жировую ткань (указано стрелками). C. Карциноид толстой кишки: тубулярные и трабекулярные участки, солидные поля.Гистологическое исследование материала № 1896 от 25.12.2014 г.: Злокачественный карциноид червеобразного отростка с ростом опухоли в прилежащую жировую ткань, участки кальциноза. № 1894,4 – Контрольные полоски без признаков опухолевого роста. № 1895,2 – Лимфатичеcкий узел с метастазом злокачественного карциноида.
Для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения пациентки произведено иммуногистохимическое исследование гистопрепаратов в ООД (маркеры хромогранин А и синаптофизин, маркер пролиферации Ki-67).
Иммуногистохимическое исследование материала № 11 от 26.01.2015 г.: Chromogranin A (SP 6) – положительная реакция, synaptophysin (SP 11) – положительная реакция, Ki-67 (SP 6) – менее 2%.
С учетом морфологической картины и результатов иммуногистохимического исследования опухолевая ткань соответствует НЭО червеобразного отростка с низким потенциалом злокачественности G1.
На 12-е сутки сняты швы. Заживление первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Больной даны рекомендации по дальнейшему наблюдению (специальное лечение не показано).
Заключение
НЭО червеобразного отростка занимают первое место по частоте (80%) среди всех НЭО ЖКТ.
Первичные карциноиды клинически проявляются лишь в 5-10% случаев, при метастазах в печень карциноидный синдром отмечается у 40-45% (до 95%) пациентов, в 50% случаев при поражении гонад, в 20% – при локализации в поджелудочной железе, у 20-30% больных с илеоеюнальной локализацией опухоли, у 5% – с карциноидом легких.
Предварительный диагноз НЭО может быть поставлен на основании клинической картины и обычного гистологического исследования, а окончательная верификация проводится при помощи иммуногистохимического исследования.
При постановке диагноза, выборе алгоритма лечения нужно руководствоваться Клиническими рекомендациями ESMO по диагностике, лечению и наблюдению пациентов при нейроэндокринных гастроэнтеропанкреатических опухолях.
В обязательном порядке нужно проводить лекции для врачей по НЭО для большей онконастороженности при данной патологии.
В Украине существует много проблем, связанных с диагностикой и лечением НЭО. Прежде всего это отсутствие национального регистра по учету НЭО или хотя бы приблизительных данных о распространенности патологии. В настоящее время нейроэндокринный рак включен в общую статистику злокачественных новообразований по органной принадлежности. Другими словами, в национальном регистре злокачественных опухолей нет диагноза «нейроэндокринная опухоль». Такое положение препятствует распространению знаний о НЭО среди врачей-онкологов в регионах. Также отсутствуют образовательные программы по патоморфологической, рентгенологической диагностике и терапии НЭО. Большинство патологоанатомических и биохимических лабораторий не располагают возможностями для диагностики НЭО, поэтому об опыте лечения вообще говорить не приходится. Новые препараты, эффективность которых при НЭО была доказана в международных клинических исследованиях, длительное время проходят регистрацию в Украине, что также ограничивает возможности терапии НЭО на современном уровне.
Литература
1. Obendorfer S. Karzinoide tumoren des Dunndarms // Frankf. Z. Pathol. 1907. Vol. 1. P. 425-429.
2. Niederle M.B., Hackl M., Kaserer K. et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: the current incidence and staging based on the WHO and European Neuroendocrine Tumour Society
classification: an analysis based on prospectively collected parameters. Endocr Relat Cancer 2010; 17: 909-918.
3. Yao J.-C. One hundred years after «carcinoid»: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States / J.-C. Yao, M. Hassan, A. Phan et al. // J Clin Oncol 2008. – 26. – P. 3063-3072.
4. Barakat M.T. Neuroendocrine tumors. / M.T. Barakat, K. Meeran, S.R. Bloom // Endocrin. Relat. Cancer. – 2004. – 11. – P. 1-18.
5. Jensen R.T. Carcinoid Tumors and the Carcinoid Syndrome / R.T. Jensen, J.M. Doherty // Cancer: Principles and Practice of Oncology. – 2000. – Ch. 38.6.
6. Kulke M.H. Neuroendocrine tumours: clinical presentation and management of localized disease /
M.H. Kulke // Cancer Treat. Rev. – 2003. – Vol. 29. – P. 363-370.
7. ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Neuroendocrine Neoplasms from the Jejuno-Ileum and the Appendix Including Goblet Cell Carcinomas – Р. 143-152.