31 серпня, 2015
Новітні технології та нові підходи до діагностики й лікування патології щитоподібної залози
Більшість випадків патології щитоподібної залози на сьогодні успішно діагностують і лікують, але, як і в інших галузях медицини, у тиреоїдології ще залишаються деякі білі плями, що потребують поглибленого вивчення й розроблення нових методів діагностики та лікування. Що це за білі плями та якими успіхами може похвалитися тиреоїдологія за останні роки? З цими запитаннями ми звернулися до провідного вітчизняного фахівця у галузі ендокринології, заступника директора з наукової роботи Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, доктора медичних наук, професора Сергія Макаровича Черенька.
– Найбільш актуальною проблемою сучасної тиреоїдології можна вважати пухлиноподібні утворення (вузли) та рак щитоподібної залози. Оскільки щитоподібна залоза розташована поверхнево, вона є добре доступною для візуалізації за допомогою ультразвукового дослідження. Сучасна апаратура дає змогу розпізнавати вузли розміром усього 1-2 мм і виконувати біопсію для виключення раку. Проте постає інше запитання: чи слід це робити взагалі?
Виявилося, що агресивна діагностична тактика, спрямована на виявлення вузлів у щитоподібній залозі за допомогою скринінгового ультразвукового сканування шиї, приводить до виявлення величезної кількості вогнищевих утворень, більшість із яких не становлять жодної загрози для життя та здоров’я пацієнта. Зокрема, під час аутопсійного дослідження у 10% хворих, що померли від будь-яких причин, виявляють прихований диференційований рак щитоподібної залози, але клінічно значущий рак розвивається тільки в одному випадку з 500-1000 мікрокарцином. Загалом серйозний ризик для життя існує не більш ніж у 10% пацієнтів зі встановленим діагнозом раку щитоподібної залози. Однак, не маючи змоги спрогнозувати поведінку пухлини в подальшому, лікарі застосовують до більшості таких пацієнтів радикальне й доволі травматичне хірургічне лікування – тиреоїдектомію. Більш того, трапляються випадки, коли тиреоїдектомію виконують помилково за відсутності малігнізації вузла, про що стає відомо лише під час гістологічного дослідження операційного матеріалу. Склалася парадоксальна ситуація, коли велику кількість пацієнтів ми наражаємо на більший ризик ускладнень лікування, аніж сама хвороба. Отже, коли йдеться про вогнищеву патологію щитоподібної залози, можна з упевненістю стверджувати, що розвиток візуалізуючих діагностичних технологій значно випереджує потребу в цьому. Крім заподіяння шкоди пацієнту, застосування агресивної діагностичної та лікувальної тактики вогнищевих утворень щитоподібної залози призводить до істотного збільшення витрат державного бюджету на систему охорони здоров’я. Прогнозується, що до 2019 р. щорічні витрати на спостереження та лікування раку щитоподібної залози в США зростуть із нинішніх 3,5 до 20 млрд доларів. Це надзвичайно великі витрати, ураховуючи, що смертність від цієї патології становить у середньому 3-5 випадків на 1 млн населення.
Беручи до уваги низьку імовірність швидкого прогресування раку щитоподібної залози, японські вчені ще 2010 р. переглянули традиційні підходи до лікування цієї патології. Поштовхом до впровадження змін у тактику лікування стали результати тривалих спостережень (понад 10 років), які продемонстрували, що лише у 5-6% пацієнтів за такий великий період часу фіксуються ознаки прогресії раку щитоподібної залози, і вони потребують хірургічного лікування. При цьому частота рецидивів після операції серед пацієнтів, яким виконали хірургічне лікування через 3-5 років після встановлення діагнозу раку щитоподібної залози, виявилася незначною. Таким чином, під час застосування очікувальної тактики у 94% випадків оперативне втручання не потрібне, а в разі необхідності його виконання прогноз виживаності пацієнтів майже не погіршувався. У результаті в Японії було затверджено національні клінічні рекомендації, що передбачають можливість спостереження за пацієнтами з високодиференційованими мікрокарциномами, які не мають ознак агресивного росту і метастазів у лімфовузли шиї. Це стосується хворих віком понад 60 років із розмірами пухлини до 1 см.
Отже, на сьогодні візуалізація вузлів щитоподібної залози не є проблемою. Більш актуальним завданням є диференціювання безпечних вузлів щитоподібної залози від ракових пухлин, а в разі підтвердження діагнозу онкологічного захворювання – розрізнити безпечне, повільно зростаюче новоутворення й агресивне із загрозою для життя. Вирішити ці завдання дозволяє генетичне дослідження цитологічного матеріалу. Нещодавно на ринку розвинених країн з’явилися набори для молекулярно-біологічних і генетичних досліджень утворень щитоподібної залози – панель найбільш частих мутацій, що призводять до раку щитоподібної залози (Mutational analysis panel), і класифікатор експресії генів (Gene expression classifier). Перший набір містить комплекс реагентів для виявлення в пункційному матеріалі вузла щитоподібної залози 7 найбільш поширених онкогенних мутацій: KRAS, BRAF, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 та PAX8/PPARg. Другий передбачає визначення експресії 142 найбільш відповідальних за тиреоїдний канцерогенез генів із розрахунком специфічного генетичного профілю шляхом застосування також стандартизованого набору. Якщо спостерігаються дві та більше мутацій, то ризик розвитку агресивного раку вважають високим, що потребує застосування активної лікувальної тактики. Виявлення найбільш частих мутацій на практиці дозволяє зменшити вдвічі кількість невиправданих оперативних втручань на щитоподібній залозі. У разі поєднання обох методів точність діагностики зростає. Через високу вартість ці дослідження поки що є малодоступними, але, безсумнівно, за ними майбутнє. Сьогодні їх починають активно впроваджувати у країнах із розвиненою страховою медициною (США, країни Європи).
Ще кілька років тому у світі широко використовували порівняно новий метод дослідження – еластографію вузлів щитоподібної залози – як доповнення до ультрасонографії з метою визначення ступеня злоякісності невеликих вузлів на основі аналізу їх щільності. Та згодом стало зрозуміло, що діагностичні можливості цього методу не дають змоги замінити ним цитологічне дослідження. Виявилося, що немає сенсу проводити еластографію, якщо потім усе одно доведеться виконувати пункцію вузла з цитологічним дослідженням отриманого матеріалу. Після того як захоплення еластографією в економічно розвинених країнах вичерпалося, її почали впроваджувати в країнах, що розвиваються, зокрема в Україні. У кількох вітчизняних медичних центрах, у тому числі державних, з’явилося доволі дороге обладнання для проведення еластографії вузлів щитоподібної залози, що недоцільно в умовах скорочення фінансування системи охорони здоров’я.
Слід також зазначити, що в нашій країні рівень розвитку радіологічних методів дослідження значно відстає від світових темпів. Зараз у світі спостерігається ренесанс сцинтиграфії із застосуванням різних ізотопів, тропних до певних видів злоякісних новоутворень. Зокрема, це сцинтиграфія із використанням радіофармпрепаратів, високоспецифічних до соматостатинових рецепторів. Під час застосування такого дослідження добре виявляється медулярний рак щитоподібної залози та пухлини прищитовидних залоз. За допомогою сцинтиграфії з ізотопами до рецепторів соматостатину можна діагностувати злоякісні пухлини щитоподібної залози, які погано накопичують радіоактивний йод. На жаль, в Україні це дослідження майже не представлено. Водночас у передових клініках світу успішно застосовують комбінацію двох методів – сцинтиграфію та позитронно-емісійну томографію, що поєднуються в одне зображення. Це дає змогу чітко локалізувати пухлину з метастазами та визначити її розміщення відносно інших органів і структур. Застосування таких методик може бути ефективним у ранній діагностиці рецидиву раку щитоподібної залози.
Останнім часом деякі зміни сталися й у лабораторній діагностиці. Основним критерієм моніторингу раку щитоподібної залози є визначення вмісту тиреоглобуліну в крові, рівень якого рекомендовано досліджувати не рідше одного разу на рік. Через низьку чутливість наявних діагностикумів визначення концентрації тиреоглобуліну необхідно було виконувати за умови стимулювання високим рівнем тиреотропного гормона. Це досягається або відміною тироксину на 3-4 тижні, або призначенням синтетичного тиреотропного гормона. Тривала відміна тироксину важко переноситься пацієнтами, а вартість синтетичного тиреотропного гормона є занадто високою (близько 1,5 тис. доларів США). На сьогодні з’явилося нове (четверте) покоління технології вимірювання тиреоглобуліну. Якщо раніше межа визначення становила 0,5, 0,3 та 0,2 нг/мл, то зараз цей показник наближається до 0,01 нг/мл. Завдяки цьому можна контролювати динаміку рівня тиреоглобуліну без відміни тироксину або введення рекомбінантного тиреотропіну. Це суттєво полегшує моніторинг хворих на диференційований рак щитоподібної залози. Такі методики визначення тиреоглобуліну вже наявні в Україні, зокрема в нашому центрі. Визначення рівнів кальцитоніну та ракового ембріонального антигена залишаються основними методами діагностики та моніторингу медулярного раку щитоподібної залози, а рівень антитіл до рецепторів тиреотропного гормона – основою діагностики хвороби Грейвса (дифузного токсичного зобу).
Деякі зміни відбулися й у лікувальному процесі. Зокрема, вдосконалення хірургічного лікування пухлин щитоподібної залози спрямоване на підвищення безпеки оперативного втручання та покращення його косметичних наслідків. Щодо безпеки оперативного втручання на щитоподібній залозі, перш за все, слід звернути увагу на профілактику пошкоджень гортанних нервів. Раніше під час виконання оперативного втручання гортанні нерви ідентифікували за допомогою спеціального зонду, від якого сигнал при контакті з нервом передавався на звуковий пристрій. Зараз для нейромоніторингу застосовують апарати нового покоління. Вони сприймають сигнал від n. vagus через під’єднаний електрод, що передає з нерва електричний імпульс, який перетворюється на звуковий сигнал, і хірург постійно чує звук «здорового» гортанного нерва, котрий є гілкою блукаючого нерва. Якщо під час мобілізації щитоподібної залози звук обривається або змінює тональність, то це свідчить про перерозтягнення гортанного нерва та загрозу його ушкодження. У такому разі залозу необхідно відпустити. Це дасть змогу уникнути не тільки пересічення нерва, а і його ушкодження внаслідок натягу.
Для своєчасного виявлення та подальшої профілактики післяопераційного гіпопаратиреозу існує можливість здійснювати експрес-аналіз із метою визначення рівня паратгормона в крові. Якщо рівень паратгормона перебуває в межах норми за умови достатнього рівня кальцію, можна зробити висновок, що в подальшому розвиток гіпокальціємії хворому не загрожує. У такому разі пацієнт уже наступного дня може бути виписаний зі стаціонара та отримувати подальше лікування в амбулаторних умовах. Найближчим часом ми плануємо започаткувати експрес-визначення рівня паратгормона і в нашому центрі. Це дасть змогу значно скоротити тривалість стаціонарного лікування та заощадити бюджетні кошти.
Ще одним напрямом нових технологій хірургічного лікування є покращення косметичних наслідків операції завдяки застосуванню ендоскопічних технік. Проте таке лікування є високовартісним і недоступним для широкого кола пацієнтів. Сьогодні ми намагаємося покращити естетичні результати звичайного втручання за рахунок використання сучасних шовних матеріалів і техніки («косметичного шва»).
Останнім часом поступово змінюються підходи до лікування дифузного токсичного зобу. Зазвичай для лікування цієї патології застосовують антитиреоїдні препарати, радіоактивний йод або хірургічне лікування. Проте сьогодні зусилля науковців спрямовані на пошук методів впливу на першопричину захворювання – синтез антитиреоїдних антитіл В-лімфоцитами. Існують повідомлення про можливість лікування тиреотоксикозу за допомогою моноклональних антитіл до CD20 антигена, розташованого на поверхні В-лімфоцитів (ритуксимаб). Зазвичай цей препарат застосовують для лікування лімфом, але описано випадки його успішного використання у пацієнтів із хворобою Грейвса. Зараз триває розроблення подібних препаратів із більш селективною дією на В-лімфоцити.
Підготував В’ячеслав Килимчук