16 грудня, 2016
Cопутствующая патология у пациентов с ВИЧ-инфекцией
С 30 сентября по 1 октября в Киеве при поддержке компании MSD проходил форум, в рамках которого эксперты рассмотрели проблему менеджмента ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующими заболеваниями.
В докладах ведущих специалистов были освещены вопросы ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией и сахарным диабетом (СД), хронической почечной недостаточностью, депрессивными расстройствами, особое внимание участники уделили вопросу необходимости снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) у этой категории пациентов.
Работа форума началась с выступления научного сотрудника отдела вирусных гепатитов и ВИЧ/СПИДа ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского НАМН Украины» (г. Киев) Светланы Николаевны Антоняк, которая акцентировала внимание на необходимости коррекции коморбидной патологии у больных ВИЧ-инфекцией.
В настоящее время значение ВИЧ-ассоциированных не-СПИД-индикаторных состояний и их коррекции неуклонно возрастает. Коморбидные заболевания при ВИЧ-инфекции встречаются чаще, чем в общей популяции. Так, неврологические нарушения присутствуют более чем у 50% лиц, живущих с ВИЧ-инфекцией, депрессивные расстройства – у 20-40%, бессонница – у 50%. 4,3-12,6% пациентов с ВИЧ-инфекцией страдают СД 2 типа, при этом преддиабет выявляют у 16,7-31,3% больных. У 2-4% пациентов с ВИЧ-инфекцией имеется хроническая болезнь почек (ХБП) со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Уровень смертности вследствие сердечно-сосудистых катастроф у этой категории больных в десятки раз выше, чем в общей популяции, и в последние несколько лет занимает одно из ключевых мест в структуре причин летальных исходов. Риск острого инфаркта миокарда в когорте ВИЧ-инфицированных больных повышен на 75% по сравнению с таковым в общей популяции, а распространенность случаев коронарного атеросклероза почти в 2 раза больше аналогичного показателя у лиц без ВИЧ-инфекции. В возрасте 30-39 лет у 27,1% ВИЧ-позитивных пациентов развивается гиперхолестеринемия, а к 50-59 годам этот показатель достигает 47,5%. Наличие СД значительно повышает сердечно-сосудистый риск и ухудшает прогноз. 75-80% больных СД умирают именно по причине кардиоваскулярных заболеваний. Наличие СД повышает риск смерти от любых причин в 2 раза, сердечно-сосудистой – в 3 раза. Пациенты с СД и ВИЧ-инфекцией имеют чрезвычайно высокий сердечно-сосудистый риск.
Известно, что антиретровирусная терапия (АРТ) снижает уровень воспаления у ВИЧ-положительных пациентов, однако функция эндотелия при этом не восстанавливается. Другой проблемой является подбор гиполипидемических средств для лечения дислипидемий у данного контингента в силу возможных нежелательных межлекарственных взаимодействий с препаратами для АРТ. Тем не менее ранняя непрерывная АРТ гораздо предпочтительней, чем отказ от терапии. Некоторые препараты для АРТ могут увеличивать сердечно-сосудистый риск, поэтому при высоком сердечно-сосудистом риске и увеличенном уровне общего холестерина в плазме крови необходимо пересмотреть схему АРТ.
«Таким образом, сопутствующие заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией представляют собой широко распространенную проблему. Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией сердечно-сосудистая смертность в десятки раз выше, чем в общей популяции. Необходимы специальные рекомендации для выявления пациентов с коморбидной патологией и их лечения», – резюмировала С. Н. Антоняк.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Инфекционные болезни», доктор медицинских наук Ольга Анатольевна Голубовская подчеркнула важность использования мультидисциплинарного подхода в терапии пациентов с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время у таких больных на первый план выходят не СПИД-индикаторные заболевания, а патологии сердечно-сосудистой системы (в том числе артериальная гипертензия – АГ), не ВИЧ-ассоциированный рак, хронические неврологические заболевания, что требует мультидисциплинарного подхода, который позволит улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ.
Опыт американских и европейских врачей свидетельствует, что работа мультидисциплинарной команды на 8% повышает комплайенс, на 19% увеличивает число пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой. 89% пациентов, имевших фармакологическую поддержку, принимали как минимум 95% необходимых препаратов, количество больных, продолжавших необходимое лечение, было на 12% больше, они в 3 раза чаще оставались под наблюдением врачей.
С целью улучшения качества медицинской помощи пациентам с ВИЧ в Национальном унифицированном протоколе должны быть отражены подходы к ведению пациентов с сопутствующей патологией, а также содержаться указания о необходимости корректировки врачебных рекомендаций специалистом центра по лечению СПИДа.
«Нужно разработать маршруты движения пациентов и информировать врачей других специальностей о наличии у пациента ВИЧ-инфекции. Поддержание постоянной связи между специалистами – очень важный фактор успеха в создании эффективной системы оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ», – обозначила основную роль мультидисциплинарного метода оказания помощи ВИЧ-положительным больным О. А. Голубовская.
Один из гостей форума – Грэм Мойле (Graeme Moyle), ведущий мировой эксперт в ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией, директор отдела стратегии исследований ВИЧ-инфекции в госпитале Челси и Вестминстера (г. Лондон, Великобритания) поделился опытом ведения ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Длительная АРТ вызывает множество вопросов со стороны пациентов. В первую очередь больные беспокоятся о том, как прием препаратов повлияет на их самочувствие, повседневную активность и здоровье в будущем. Основной целью лечения пациенты видят возвращение к нормальной жизни. Но и со стороны врача вопросов возникает не меньше. Назначения должны быть эффективными, безопасными при длительном применении и хорошо переноситься больными. Конечной целью, к которой стремится специалист, рекомендуя АРТ, является стойкое и продолжительное подавление активности вируса.
Современная АРТ позволила значительно снизить смертность пациентов с ВИЧ. Однако наличие у такого больного сопутствующих заболеваний уменьшает продолжительность его жизни по сравнению с таковой у ВИЧ-инфицированных пациентов без коморбидности.
Процесс старения сам по себе сопряжен с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), болезней почек, остеопении, новообразований и т. д. Старение с ВИЧ на фоне приема АРТ значительно повышает риск возникновения коморбидной патологии. В исследованиях показано, что количество случаев множественной патологии среди ВИЧ-инфицированных больных гораздо выше; кроме того, данный показатель коррелирует с процессом старения. Так, в программе Medi-Cal за период с июля 1994 г. по июнь 2000 г. приняли участие 7219 ВИЧ-позитивных больных и 2 792 971 пациент, не инфицированный ВИЧ. Сравнительный анализ показал, что частота СД, как и частота случаев дислипидемии и АГ, в первой когорте участников значительно превышает таковую среди неинфицированных лиц во всех возрастных группах (Triant V.A, 2007).
Как наличие коморбидной патологии, так и сам факт старения играют большую роль при подборе АРТ и тактики ведения сопутствующих заболеваний. Следует учитывать, что при сочетании препаратов АРТ и лекарственных средств других групп возможно значительное видоизменение их фармакокинетических свойств. К примеру, долутегравир увеличивает плазменную концентрацию метформина и тем самым опосредованно влияет на уровень гликемии. Их одновременное применение значительно повышает концентрацию метформина, что связано с риском передозировки метформина и развитием лактатацидоза. С другой стороны, естественные процессы старения связаны с повышением рН желудка, снижением площади эффективного всасывания в кишечнике, уменьшением объема функционирующих гепатоцитов, увеличением объема жировой ткани, нарушением почечной функции, что сопряжено с высокой вариабельностью всасывания препаратов из желудочно-кишечного тракта, более существенной аккумуляцией лекарственных средств в организме и повышением вероятности токсических реакций.
«Подбор эффективной терапии с минимальным риском токсического влияния является ключевой задачей для врача. Ввиду высокой распространенности коморбидности у ВИЧ-инфицированных пациентов следует регулярно проводить скрининг сопутствующих заболеваний и мониторинг выявленных нарушений», – сообщил докладчик.
Заведующий кафедрой терапии и нефрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук Александр Викторович Бильченко обратил внимание аудитории на методы оценки суммарного сердечно-сосудистого риска.
Каждый третий ВИЧ-инфицированный пациент имеет повышенный сердечно-сосудистый риск, такие пациенты в десятки раз чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте. Определяют общий сердечно-сосудистый риск с помощью шкалы SCORE, позволяющей оценить риск наступления фатальных сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет. Оценка общего ССР является опорной в принятии решений относительно лечения и позволяет избежать как недостаточной, так и избыточной терапии. Больные с высоким и очень высоким ССР требуют немедленного терапевтического вмешательства.
Очень высокий ССР имеют пациенты:
• с документированными (клинически или методом визуализации) сердечно-сосудистыми заболеваниями: перенесенный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация, инсульт или транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты или заболевания периферических артерий, атеросклеротические бляшки при коронарографии или ультразвуковом исследовании сонных артерий. В эту категорию не входит увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий;
• с СД с повреждением органов-мишеней (протеинурия) или в сочетании с отягощающими факторами (курение, гиперхолестеринемия или АГ);
• с тяжелой ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2);
• с индексом SCORE ≥10%.
Высокий ССР имеют пациенты:
• со значительно увеличенным одним фактором риска: например, уровень общего холестерина >8 ммоль/л (>310 мг/дл) (при семейной гиперхолестеринемии) или артериальное давление (АД) ≥180/110 мм рт. ст.;
• с СД (за исключением молодых больных с СД 1 типа с отсутствием отягощающих факторов риска):
• при умеренной ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2).
Метаболический синдром (МС) – это кластер факторов риска сердечно-сосудистых событий и СД, включающий в себя АГ, атерогенную дислипидемию, повышение уровня глюкозы крови, абдоминальное ожирение. Так как МС обязательно сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, его также рассматривают как преддиабет.
Диагностические критерии преддиабета:
• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;
• после глюкозной нагрузки 7,8-11,0 ммоль/л;
• HbA1c 5,6-6,4%.
Диагностические критерии диабета:
• глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л;
• после глюкозной нагрузки >11,0 ммоль/л;
• HbA1c >6,5%;
• при наличии симптомов любой случайный анализ глюкозы плазмы >11,0 ммоль/л.
У пациентов с преддиабетом следует проводить профилактику СД 2 типа. Так, больные с уровнем глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л, или уровнем гликемии после нагрузки 7,8-11,0 ммоль/л, или HbA1c 5,7-6,4% должны снизить вес (не менее чем на 7% от исходной массы тела) и увеличить физическую активность до 150 мин/нед (ходьба). Возможно назначение метформина, особенно в случаях, если индекс массы тела >35 кг/м2, возраст <60 лет или в анамнезе (у женщин) имеется гестационный СД.
«У ВИЧ-положительных пациентов при подборе АРТ обязательно следует учитывать наличие коморбидности. Проводимая АРТ не должна повышать сердечно-сосудистый риск, следует также избегать ее негативного влияния на липидный и углеводный обмен. Важно учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия между препаратами АРТ и антигипертензивными, липидоснижающими, сахароснижающими средствами», – напомнил А. В. Бильченко.
Старший научный сотрудник ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ НАМН Украины им. В. П. Комиссаренко» (г. Киев), доцент кафедры диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), кандидат медицинских наук Светлана Викторовна Болгарская продолжила тему коррекции метаболических нарушений у пациентов с ВИЧ.
Число больных СД в Украине и во всем мире неуклонно возрастает. СД повышает риск развития ишемической болезни сердца в 2-6 раз, инсульта – в 2-3 раза, потери зрения – в 10-25 раз, уремии – в 15-20 раз, гангрены – в 20 раз. Сочетание АГ и СД значительно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых причин.
Контроль гликемии при СД 2 типа необходим для достижения уровня, приближенного к нормальным показателям. Это помогает снизить риск развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений. Согласно действующему в Украине клиническому протоколу (2012) по лечению СД целевыми уровнями признаны: гликемия натощак – <5,6 ммоль/л, постпрандиальная гликемия – <10,0 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – ≤7%.
Основной принцип терапии СД 2 типа заключается в многофакторном подходе, который включает в себя:
• контроль уровня гликемии и HbA1c;
• снижение массы тела и увеличение физической активности;
• контроль АД;
• нормализацию липидного профиля.
Выступление кандидата медицинских наук Сергея Александровича Малярова было посвящено обнаружению и коррекции депрессивных расстройств у пациентов с ВИЧ.
Депрессия – наиболее часто выявляемое психоневрологическое осложнение у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ее распространенность у больных с ВИЧ достигает 20-40%, что гораздо выше таковой в общей популяции (7%). Депрессия оказывает негативное влияние на течение болезни, снижает дееспособность пациента, ослабляет эффективность лечения и приверженность к АРТ, ухудшает качество жизни. Имеются данные, что депрессивные расстройства ускоряют прогрессирование ВИЧ-инфекции и наступление летального исхода.
Диагностика депрессивных расстройств связана с определенными трудностями. Зачастую пациенты не осознают наличие угнетенности, активно сопротивляются выявлению депрессии, опасаясь «психиатрического» диагноза, фокусируются на соматических жалобах и неохотно обсуждают свое психологическое состояние с врачом. К сожалению, и клиницисты (чаще всего из-за недостатка времени и сосредоточенности исключительно на выявлении соматической патологии) расценивают депрессивные симптомы как естественную реакцию человека на сложную ситуацию.
С. А. Маляров перечислил основные признаки депрессии, к которым относят:
• сниженное настроение;
• отсутствие интереса и удовлетворения от всех или почти всех видов повседневной деятельности;
• резкое падение психологического и физического тонуса, сопровождаемое повышенной утомляемостью и ограниченной активностью;
• плохая способность к концентрации внимания;
• пониженная самооценка (вплоть до самоуничижения);
• расстройства сна и аппетита;
• суицидальные мысли.
Для выявления депрессии используется стандартизированный опросник PHQ‑2. При положительном ответе хотя бы на один вопрос необходимо проведение дальнейшего обследования с использованием опросника PHQ‑9.
«Врачи-инфекционисты определяют тактику лечения пациентов с легкой и умеренной депрессией. Что касается пациентов с тяжелыми депрессивными расстройствами или выраженными суицидальными мыслями, то таких больных необходимо вовремя выявлять и направлять к психиатру для получения квалифицированной специализированной помощи», – подчеркнул С. А. Маляров.
Врач-инфекционист Полтавского областного центра профилактики ВИЧ-инфекции и борьбы со СПИДом Елена Васильевна Сабинина проинформировала аудиторию о необходимости выбора АРТ в зависимости от психоневрологического статуса пациентов с ВИЧ.
Распространенность депрессии среди ВИЧ-инфицированных пациентов достигает 20-40%. По результатам исследований последних лет до 50% больных ВИЧ имеют нарушения сна.
Препараты АРТ (эфавиренз, невирапин, долутегравир) могут усугублять нейропсихические расстройства у больных ВИЧ. «Важно комплексно оценивать психоневрологический статус пациента при подборе АРТ во избежание назначения препаратов, усугубляющих нейропсихические расстройства (депрессию, бессонницу), а также для учета межлекарственных взаимодействий и своевременного устранения проблемы (консультация специалистов, назначение корригирующей терапии). Ведь конечной целью терапии является удержание пациента с ВИЧ-инфекцией на АРТ с неопределимой вирусной нагрузкой и хорошим качеством жизни», – подчеркнула Е. В. Сабинина.
Подготовила Мария Маковецкая
Настоящая информация предоставлена компанией MSD в качестве профессиональной поддержки специалистам здравоохранения. Информация, относящаяся к любому продукту (-ам), может не совпадать с инструкцией по применению препарата. Пожалуйста, ознакомьтесь с полным текстом инструкции для получения точной информации или данных по продуктам, рассматриваемым в настоящей публикации, до назначения.
INFC-1201531-0000
Резолюція форуму експертів України
«Супутні захворювання у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією»
Супутні захворювання є істотною проблемою у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. За світовими даними, у зазначеної категорії хворих віком ≥40 років найпоширенішими проблемами коморбідності є серцево-судинні захворювання (ССЗ), цукровий діабет (ЦД), хронічна хвороба нирок (ХХН), зниження мінеральної щільності кісток (остеопенія, остеопороз), психічні та нейропсихічні розлади, онкологічні захворювання. Група експертів вирішила зосередитися на ССЗ, ЦД, ХХН та психічних розладах як найбільш значущих станах, що призводять до зростання не пов’язаної зі СНІДом захворюваності, інвалідизації, смертності хворих на ВІЛ-інфекцію, а також до збільшення навантаження на систему громадського здоров’я.
За даними офіційної статистики, в Україні в структурі загальної захворюваності та смертності ССЗ займають перше місце. Серед пацієнтів з ВІЛ-інфекцією поширеність артеріальної гіпертензії (АГ), гіперхолестеринемії, ЦД, ХХН значно вища, ніж у загальній популяції. У пацієнтів з ВІЛ ці захворювання та стани, пов’язані зі старшим віком, виникають на 10-15 років раніше, погіршують якість, знижують тривалість їхнього життя.
1. ВІЛ-інфекція та серцево-судинний ризик:
• у зв’язку з тим, що ВІЛ-інфекція суттєво збільшує серцево-судинний (СС) ризик порівняно із загальною популяцією, усім хворим на ВІЛ-інфекцію потрібно проводити оцінку СС ризику;
• у разі високого та дуже високого СС ризику рекомендовані призначення статинів і медикаментозна корекція АГ;
• у пацієнтів з високим та дуже високим СС ризиком слід обирати схему АРТ, що не асоційована зі збільшенням СС ризику, не підвищує рівень ліпідів, має мінімальні небажані міжлікарські взаємодії з препаратами для корекції АГ і ліпідознижувальними лікарськими засобами; якщо пацієнт вже отримує схему АРТ, асоційовану зі збільшенням СС ризику, слід розглянути зміну схеми:
• замінити підсилений ІП на доступний ІнІ (RAL – оптимально) або на ННІЗТ ІІ покоління (не рекомендовано EFV, оскільки він призводить до порушень ліпідного обміну);
• у НІЗТ-частині схеми АРТ замінити препарати НІЗТ: AZT, ABC на TDF або застосувати НІЗТ-щадну схему АРТ.
2. ВІЛ-інфекція та ЦД:
• пацієнти з предіабетом та діабетом належать до групи високого СС ризику, що потребує призначення статинів і корекції АГ;
• хворим з предіабетом рекомендовано знизити надмірну вагу (мета – на 7% від загальної маси тіла), збільшити фізичну активність, можливе призначення метформіну. Рекомендовано не менше 4 разів на рік оцінювати рівень глікемії, в тому числі постпрандіальної, та проводити скринінг щодо інших факторів ризику (АГ, дисліпідемія, куріння, гіподинамія та ін.);
• підходи до лікування ЦД у пацієнтів із ВІЛ-інфекцією такі ж, як у пацієнтів без ВІЛ-інфекції. Лікування відповідно до уніфікованого протоколу є необхідним для зниження макро- та мікросудинних ускладнень. Найголовнішою метою лікування ЦД є попередження серцево-судинних ускладнень;
• при лікуванні хворих на ВІЛ-інфекцію із ЦД 2 типу оптимальним є застосування в схемі АРТ лікарських засобів, що не мають міжлікарських взаємодій з метформіном (1-ша лінія терапії ЦД 2 типу) і не посилюють його побічних ефектів; необхідно бути обережним при призначенні долутегравіру, який підвищує рівень метформіну;
• у пацієнтів з ЦД і предіабетом необхідно уникати схем АРТ, що підвищують ризик інсулінорезистентності (підсилені ІП).
3. ВІЛ-інфекція та ХХН:
• для виявлення ХХН потрібно проводити скринінг функції нирок (розрахунковий кліренс креатиніну) та альбумінурії (з особливою увагою до хворих на ЦД, АГ) безпосередньо перед призначенням АРТ та в подальшому щонайменше 1 раз на 3 місяці (за наявності відхилень від норми – частіше, за клінічними показаннями);
• пацієнти з ХХН належать до групи дуже високого СС ризику, що потребує призначення статинів і корекції АГ.
4. ВІЛ-інфекція та депресивні розлади (ДР):
• для виявлення ДР рекомендовано застосовувати стандартизований опитувальник PHQ‑2 під час кожного візиту пацієнта, а в разі позитивної відповіді хоча б на одне запитання провести подальше обстеження з використанням опитувальника PHQ‑9;
• при виборі/корекції схеми АРТ слід враховувати наявність психічних і нейропсихічних розладів, включно з депресією, інсомнією, та уникати призначення АРВ препаратів, що можуть погіршувати психічний стан хворого. Слід брати до уваги, що EFV пов’язаний з ризиком виникнення депресії та суїцидальності, посиленням нейрокогнітивних розладів, інсомнії. Так, у разі виявлення депресії слід розглянути питання щодо переведення пацієнта з режиму, що містить EFV, на іншу схему АРТ (на основі ІнІ або підсиленого ІП), уникаючи небажаних міжлікарських взаємодій з антидепресантами. Інгібітори переносу ланцюга інтегразою мають сприятливий профіль міжлікарських взаємодій, що дозволяє застосовувати увесь спектр сучасних лікарських засобів для лікування депресії; за даними обсерваційних досліджень, прийом DTG асоційований з інсомнією.
С. М. Антоняк, науковий співробітник відділу вірусних гепатитів і ВІЛ/СНІДу ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського НАМН України»
О. В. Більченко, д. м. н., проректор з наукової роботи, завідувач кафедри терапії та нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти
С. В. Болгарська, к. м. н., доцент кафедри діабетології, старший науковий співробітник ДУ «Інститут ендокринології і обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України»
О. А. Голубовська, д. м. н., завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Інфекційні хвороби»
О. С. Гулевич, лікар-інфекціоніст амбулаторно-поліклінічного відділення Одеського обласного центру СНІДу
К. А. Гукалюк, завідувач амбулаторно-поліклінічного відділення Миколаївського обласного центру СНІДу
К. І. Задорожна, завідувач амбулаторно-поліклінічного відділення Харківського обласного центру СНІДу
О. О. Ліснича, завідувач Дніпропетровського міського центру СНІДу
С. О. Маляров, к. м. н., доцент кафедри психосоматики та психотерапії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, завідувач Центру психосоматики та депресій універсальної клініки «Оберіг»
І. А. Матковський, головний лікар Вінницького обласного центру СНІДу
І. П. Мішкой, завідувач амбулаторно-поліклінічного відділення Дніпропетровського обласного центру СНІДу
О. В. Сабініна, лікар-інфекціоніст амбулаторно-поліклінічного відділення Полтавського обласного центру СНІДу
І. В. Чайка, завідувач амбулаторно-поліклінічного відділення Львівського обласного центру СНІДу