12 липня, 2016
Вирус иммунодефицита человека: борьба продолжается
Уже более 30 лет эпидемия СПИДа уносит миллионы человеческих жизней во всем мире. Современные лекарственные препараты дают возможность контролировать активность вируса, продлевать жизнь людям с ВИЧ-позитивным статусом, создавать семьи и рожать здоровых детей. Однако излечиться от СПИДа пока не удалось никому.
Пациент Zero
По официальной версии первый случай СПИДа описал доктор Майкл Готтлиб из Лос-Анджелеса (США). В 1980 г. он столкнулся с крайне нестандартным пациентом: молодой гомосексуально ориентированный мужчина умирал от тяжелейшей пневмонии, вызванной вполне безобидной для человека пневмоцистой (Pneumocystis carinii). Пациента спасти не удалось, но М. Готтлиб продолжил поиски причин необъяснимого иммунодефицита и стал активно изучать данные о схожих случаях. Уже спустя год случаев летальных инфекций и опухолевых заболеваний на фоне полного здоровья у молодых мужчин-гомосексуалистов накопилось такое количество, что о проблеме «синдрома иммунодефицита гомосексуалистов» было доложено в Центр по контролю заболеваемости США.
Тем временем идентичные случаи стали регистрироваться и в Европе. Появились сведения о случаях иммунодефицита на Гаити и в Африке. К врачам стали обращаться не только мужчины нетрадиционной ориентации, но и женщины, а также лица с наркозависимостью либо после переливания крови. Сопоставив факты, ученые назвали новое заболевание «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД) и предположили его инфекционную природу.
Рабочая группа Центра по контролю заболеваемости США продолжила исследование новой болезни. В поисках источника инфицирования социологи этого центра опросили сотни больных СПИДом. В дальнейшем была составлена большая карта-схема, на которой имена партнеров были соединены стрелками-указателями. Все стрелки указали на молодого человека по имени Гетан Дугас.
Гетан Дугас, пациент zeroМолодой канадец работал стюардом на Франко-Канадских авиалиниях, был хорош собой и имел большое количество поклонников. Первые признаки грозной болезни появились у Дугаса в 1979 г. – увеличение лимфоузлов и лихорадку мужчина принял за проявления гриппа. Позже ему чудом удалось излечиться от пневмоцистной пневмонии, 2 года спустя у него диагностировали саркому Капоши. В 1984 г. пациент zero скончался от СПИДа. За свою жизнь любвеобильный стюард имел более 2500 половых партнеров.
Конечно, Гетан Дугас не был первым больным, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Предполагают, что ВИЧ был передан от обезьян к человеку примерно в середине 1920‑х гг. в Западной Африке. До 1930 г. вирус никак себя не проявлял, а первые смерти от СПИДа стали регистрироваться в 1950-х гг. В 1959 г. в Конго от неизвестной болезни умер мужчина. Ретроспективные исследования, в ходе которых была проанализирована его история болезни, показали, что, возможно, это был первый зафиксированный в мире случай смерти от СПИДа. В 1968 г. в Сент-Луисе от неизвестной болезни скончался 15-летний подросток, и лишь после его смерти, проведя анализ образца замороженной крови, врачи диагностировали СПИД. В 1969 г. в США среди женщин, занимающихся проституцией, были зафиксированы случаи заболевания, по симптомам напоминающего СПИД. В 1978 г. у гомосексуалистов в США и Швеции, а также среди гетеросексуальных мужчин в Танзании и на Гаити были обнаружены симптомы одного и того же заболевания. Тогда врачи не обратили на них особого внимания, посчитав редкой формой пневмонии. Вероятно, были и другие, более ранние, случаи, которые врачи не связали с ВИЧ. Однако Гетан Дугас остался в истории как точка отсчета эпидемии СПИДа – пациент zero.
Ящик Пандоры
Начиная с 1982 г. ведется активное изучение новой болезни. В этом году фиксируется первый случай заболевания, связанный с переливанием крови, а также появляются сообщения о гетеросексуальном характере передачи инфекции. С декабря 1982 г. Институт Пастера во Франции начинает работать над выделением неизвестного патогена. Сотрудники института Франсуаза Барре-Синусси и Люк Монтанье в 1983 г. установили вирусную природу болезни. В удаленном у больного СПИДом лимфатическом узле был выделен ретровирус, который получил сразу несколько названий от разных лабораторий: LAV (lymphoadenovirus – лимфоаденовирус), HTLV‑2 (humanT-lymphotropic virus – человеческий Т-лимфотропный вирус) и HIV (human immunodeficiency virus – вирус иммунодефицита человека).
В 1984 г. директор Института вирусологии человека Мэрилендского университета доктор Роберт Галло выделил вирус из периферической крови больных СПИДом. Он изолировал ретровирус, получивший название HTLV-III (Human T-lymphotropic virus type III). Оба вируса – в американском и французском образцах – оказались идентичными. В 1986 г. рабочая группа Л. Монтанье объявила об открытии нового вируса – ВИЧ‑2, который в эволюционном плане далеко отстоит от ВИЧ‑1. Авторы высказали предположение, что оба вируса существовали задолго до возникновения современной эпидемии СПИДа. Дальнейшие исследования показали, что обусловленные ВИЧ‑2 и ВИЧ‑1 инфекции являются самостоятельными патологиями, так как имеются различия в особенностях возбудителей, клинике и эпидемиологии.
В 2008 г. Люк Монтанье был удостоен Нобелевской премии за открытие ВИЧ. Сам ученый признал, что наша битва с вирусом далека от завершения: «Необходимо продолжать исследования. В данный момент мы работаем над вакциной от ВИЧ (не профилактической, а терапевтической), которая позволила бы прекратить антиретровирусную терапию. Эпидемия вызвана очень старым вирусом, он персистировал в Африке на протяжении длительного времени, о чем свидетельствуют последние исследования. Однако эпидемия началась одновременно и в Африке, и в США, и мы должны объяснить, из-за чего это произошло. Наиболее вероятно, что вирус мутировал, возможно, из-за наших защитных механизмов, свободных радикалов, оксигенного стресса и других факторов. Именно это стало причиной эпидемии. И мы должны закрыть этот ящик Пандоры».
Надежда на жизнь
Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 г. он прошел клинические испытания, а с марта 1987 г. его начали назначать больным с ВИЧ. Клинический эффект, мягко говоря, не впечатлял. Такой же вялый эффект давали и другие нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – зальцитабин, диданозин и ставудин, которые появились в 1991-94 гг. В сентябре 1995 г. были опубликованы данные европейско-австралийского исследования Delta и американского исследования ACTG 175. Результаты показали, что комбинация 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии в отношении снижения частоты развития СПИДа и смерти у ВИЧ-инфицированных.
Уже в начале 1996 г. в клинической практике начал применяться совершенно новый класс препаратов – ингибиторы протеазы (саквинавир, ритонавир, индинавир). К середине 1996 г. был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин – представитель нового класса антиретровирусных препаратов. Столь быстрая разработка методов лечения ВИЧ привела к тому, что с 1994 по 1998 год, то есть всего за 4 года, заболеваемость СПИДом в Европе сократилась более чем в 10 раз – с 30,7 до 2,5%. Значительно снизилась заболеваемость некоторыми серьезными оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусной инфекцией, Mycobacterium avium-intracellulare).
За последние 5 лет количество ВИЧ-инфицированных лиц, получающих антиретровирусную терапию, увеличилось более чем в 2 раза. Если в 1996 г. почти никому не назначалась такая терапия, то сегодня ее проходят уже 15,8 млн. Все больше стран принимают Объединенную программу ООН по предотвращению и лечению ВИЧ/СПИДа (ЮНЭЙДС). Исполнительный директор ЮНЭЙДС Мишель Сидибе отметил, что если международному сообществу удастся к 2020 г. увеличить охват пациентов антиретровирусной терапией в 2 раза, это позволит победить эпидемию СПИДа.
В настоящий момент продолжается поиск как новых лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, так и эффективной профилактической и лечебной вакцины. По данным информационного блога Science Speaks, пролонгированная инъекционная антиретровирусная терапия продемонстрировала многообещающий результат на начальной стадии исследований. Вероятно, в скором будущем пожизненное антиретровирусное лечение будет предусматривать введение только одной инъекции в месяц.
Генетикам из Темпльского университета удалось очистить инфицированные ВИЧ-клетки, о чем было опубликовано в журнале Scientific Reports. В экспериментах ученые использовали линию несущих CD4-рецепторы человеческих Т-лимфоцитов, геном которых содержал многочисленные копии модифицированного ВИЧ, лишенные части вирусных генов. Внесение в такие клетки генов Cas9 не сказывалось на функционировании вируса, однако при экспрессии РНК-гидов они начинали связываться с генами ВИЧ, вырезая их из генома. Такое редактирование может открыть новые методы терапии для удаления ДНК ВИЧ‑1 из CD4-положительных Т-лимфоцитов и стать отправной точкой на пути к полному излечению. Это дает надежду на жизнь людям, живущим с ВИЧ.
Борьба продолжается
Начиная с 1988 г. ежегодно 1 декабря отмечается Всемирный день борьбы со СПИДом, инициированный для усиления организованных мер по борьбе с пандемией ВИЧ-инфекции и СПИДа. В 2015 г. к этой дате вышел отчет ЮНЭЙДС, в котором отражены достижения проекта по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Так, с 2000 г. количество случаев новых ВИЧ-инфекций во всем мире сократилось на 35% (на 58% среди детей), а смертность вследствие СПИДа снизилась на 42% по сравнению с пиковым уровнем в 2004 г. Глобальные меры по противодействию ВИЧ начиная с 2000 г. позволили предотвратить 30 млн новых случаев ВИЧ-инфекции и около 8 млн (7,8 млн) смертей вследствие СПИДа. В 2000 г. менее 1% людей, живущих с ВИЧ, в странах с низким и средним уровнем доходов имели доступ к лечению. В 2014 г. глобальный охват больных антиретровирусной терапией составил 40%. На протяжении следующих 15 лет приоритетной задачей является преодолеть эпидемию СПИДа к 2030 г.
В то же время Специальный посланник Генерального секретаря ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии Мишель Казачкин, выступая на XV конференции Европейского клинического общества СПИДа в Барселоне (2015), заявил: «Европа еще не преодолела ВИЧ-эпидемию, и нам не следует прекращать борьбу с ней. Если мы не активизируем наши усилия в течение ближайших 5 лет, нам не удастся победить эпидемию». И если в странах Северной Америки, Западной и Центральной Европы уровни заболеваемости ВИЧ в последние годы остаются практически неизменными, то государства Восточной Европы не могут похвастаться такой стабильностью.
Украина все еще остается лидером среди европейских стран по масштабам распространения ВИЧ-инфекции. Согласно данным ЮНЭЙДС, в нашей стране около 290 тыс. человек живут с ВИЧ-инфекцией, причем только каждый второй знает о своем диагнозе. Так, по состоянию на 1 октября 2015 г. на учете состоят 127 377 ВИЧ-позитивных пациентов.
Количество людей с ВИЧ-инфекцией в Украине ежегодно увеличивается. Тем не менее темпы прироста новых случаев ВИЧ существенно замедлились: в 2005 г. по сравнению с 2004 г. – прирост на 15,6%, а в 2011 г. по сравнению с 2010 г. – на 3,4%. В 2012 г. впервые был отмечен отрицательный прирост – количество новых случаев оказалось ниже, чем в 2011 г. Такой результат стал возможен благодаря внедрению национальных программ по работе с уязвимыми группами населения и проведению информационных кампаний по профилактике ВИЧ/СПИДа. К сожалению, в 2013-2014 гг. программы были сокращены, а темпы эпидемии вновь набирают обороты.
Более того, по мнению экспертов ЮНЭЙДС, вооруженный конфликт на востоке Украины может привести к значительному росту заболеваемости. До начала военных действий на Донбассе проживала четверть всех зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в стране, около 16 тыс. человек получали там лечение. Сегодня о местонахождении 8 тыс. из этих людей ничего не известно. «Возможно, кто-то из них уехал в другие города Украины и получает там лечение, многие эмигрировали в Россию, но определенная доля этих людей точно прервала лечение. Также мы беспокоимся о новых случаях в этом регионе. В настоящее время переговоры с местной властью продолжаются, и мы очень надеемся, что они будут продуктивными», – выразил свою обеспокоенность руководитель представительства Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) в Украине Яцек Тишко.
Ситуация значительно осложняется тем, что охват антиретровирусной терапией ВИЧ-позитивных людей недостаточен. Ведь специфическая терапия эффективна только при долгосрочном применении. Кроме того, непрерывное лечение максимального количества больных позволяет снизить риски дальнейшего распространения инфекции. К сожалению, в Украине подобная стратегия борьбы не реализуется в силу недостаточного количества лекарственных средств. В 2015 г. предпринималась попытка закупить препараты для лечения ВИЧ-позитивных лиц, но все закончилось хищением 52 млн грн фирмой-посредником, которая тут же ликвидировалась. Возбуждено уголовное дело, судебные тяжбы длятся до сих пор, но они не спасают жизни.
В настоящий момент лечение получают только 64 из 127 тыс. зарегистрированных ВИЧ-позитивных украинцев. Учитывая, что реальное количество ВИЧ-инфицированных намного превышает данные официальной статистики, терапию получает в лучшем случае каждый 5-й ВИЧ-инфицированный. Для сравнения: значительно более бедные африканские страны Ботсвана и Руанда могут обеспечить лекарствами 80% больных ВИЧ/СПИДом. В Украине же борьба за лекарства и за жизнь продолжается.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (384-385), червень 2016 р.