12 липня, 2016
Антимикробный стюардшип, проект «КОМПАС»: рационализация применения антибиотиков в клинической практике стационара
Важнейшим фактором, обеспечивающим рациональное применение лекарственных средств, является качество информации, которой владеют практикующие врачи.
Антибиотики (АБ) – это особый класс препаратов, нерациональное использование которых является ключевой причиной развития антибиотикорезистентности (АБР) патогенных микроорганизмов и может иметь негативные последствия как для одногоиотдельно взятого пациента, так и для общества в целом.
АБР – не только мощное препятствие на пути взятия под контроль отдельных инфекций, ассоциирующееся с неудачами в терапии, но и фактор, существенно повышающий расходы систем здравоохранения, а также важнейшая экологическая проблема последних десятилетий.
Пристальное внимание медицинской общественности к проблеме АБР отнюдь не случайно. На сегодняшний день единственным действенным способом борьбы с устойчивостью микроорганизмов является рационализация антибактериальной терапии (АБТ). Разумное применение АБ ВОЗ определяет как «оптимальный выбор антибиотика с точки зрения соотношения стоимость/эффективность, который обеспечивает максимальный терапевтический эффект и демонстрирует минимальную токсичность, связанную с применением лекарственного средства, а также наименьший риск развития антибактериальной резистентности». Важно отметить, что АБ – это единственный класс препаратов, применение которых в половине случаев является нерациональным и/или необоснованным. Логично предположить, что ответственность за подобную ситуацию несут практикующие врачи, назначающие данную терапию. Однако в Украине, где рецептурный отпуск АБ осуществляется только на бумаге, нерациональная АБТ – не только результат врачебных ошибок, но и следствие безответственности пациентов, подверженных влиянию рекламы, советов родственников и знакомых, а также некомпетентности провизоров и фармацевтов, зачастую рекомендующих больным те или иные АБ вместо визита к врачу. Таким образом, для нашей страны АБР – чрезвычайно актуальная проблема, для успешного решения которой недостаточно одних лишь образовательных программ для медицинских работников. Тем не менее, врач остается решающей фигурой в назначении АБТ, способной влиять на ситуацию в целом.
Фармацевтическая компания MSD во всем мире занимает активную позицию по борьбе с угрозой развивающейся АБР. Авторство всем известного термина «деэскалационная терапия» принадлежит именно этой компании. Научная поддержка ведущих специалистов здравоохранения является залогом успешной работы MSD в этом направлении. Следуя высоконаучным принципам работы, компания принимает активное участие в знаковых национальных конгрессах. Не стал исключением и XXIII Съезд хирургов Украины, состоявшийся 21-23 октября 2015 г. в Киеве, в рамках которого сателлитный доклад «Рациональная антибиотикотерапия в условиях возрастающей антибиотикорезистентности» представил сотрудник медицинского отдела MSD, медицинский советник, кандидат медицинских наук Богдан Степанович Литвин.
– По данным статистики ВОЗ, более четверти людей на планете сегодня погибают от инфекционных заболеваний и состояний. Возрастающая АБР может стать серьезной предпосылкой к тому, что данный показатель в ближайшие десятилетия будет расти и дальше. Именно поэтому экспертами ВОЗ сегодня предпринимаются активные попытки борьбы с АБР, включающие разработку Конвенции по рациональной антибиотикотерапии, а также внедрение в медицинское общество понимания того факта, что АБ – это невосполнимые ресурсы человечества. В настоящее время мировое сообщество сталкивается с ситуацией, когда новые антимикробные препараты появляются на рынке крайне редко, в то время как эффективность существующих и широко используемых АБ неуклонно снижается.
Статистические данные по распространенности АБР не утешительные, а в некоторых моментах – пугающие. Так, сегодня отмечается резкое увеличение уровня АБР кишечной палочки к фторхинолонам, которые на протяжение последних лет являлись ведущими препаратами для лечения патологии, вызванной данным возбудителем. По экспертным оценкам, рост устойчивости в этой группе за последние несколько лет составил 5-15%, достигая среднеевропейского показателя в 50%, а в некоторых странах (например, Люксембург) – 80%. Также неуклонный рост АБР отмечается к АБ группы цефалоспоринов, такая ситуация во многом обязана распространению продуцентов β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) – ферментов, синтезируемых грамотрицательными бактериями, способными разрушать многие современные антибиотики, в т. ч. цефалоспорины III поколения.
Ключевыми факторами, способствующими селекции резистентности у E. coli и K. рneumonia к фторхинолонам являются предшествующий прием АБ данной группы и/или аминогликозидов, длительное пребывание в стационаре, пожилой возраст. Так, при субанализе у пациентов, которые принимали фторхинолоны в течение предшествующих 30 дней до инфекции, резистентная к данной группе АБ инфекция регистрировалась в 85,4% случаев. Кроме того, лечение любыми фторхинолонами является фактором риска приобретения резистентности к пиперациллин-тазобактаму у P. aeruginosa.
Вопрос прогнозирования возможности развития АБР у того или иного пациента достаточно сложный. Перед назначением АБТ, особенно в условиях стационара и тяжелого течения инфекционного процесса, необходимо тщательно взвесить все возможные риски. В 2007 г. Обществом инфекционных болезней США были опубликованы рекомендации, содержащие оценку различных стратегий оптимизации АБТ. В соответствии с принципами доказательной медицины, каждой из возможных тактик были присвоены уровни силы (A, B, C) и качества доказательств (I, II, III). Итак, уровни доказательности для различных стратегий оптимизации АМТ:
• ротация антибиотиков – CII;
• комбинированная терапия – CII;
• образовательные программы – AIII;
• деэскалационная терапия – AII;
• рациональный дозовый режим – AII;
• ступенчатая терапия – AI;
• руководства и клинические рекомендации, адаптированные к данным локальной микробиологии и резистентности, стратификация – AI.
В зоне повышенного внимания сегодня оказались как ряд устойчивых к антибиотикам возбудителей, так и некоторые классы АБ, использование которых сопровождается повышенным риском селекции АБР. Так, последние 10-15 лет исследователями отмечена тенденция роста продукции БЛРС грамотрицательными энтеробактериями, а использование цефалоспоринов и макролидов в ряде случаев оказывается неэффективным в лечении привычных заболеваний. Наиболее типично наличие БЛРС для E. сoli и Klebsiella spp. Кроме этих бактерий БЛРС могут встречаться у нозокомиальных штаммов Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp. и многих других энтеробактерий, включая нозокомиальные штаммы сальмонелл. В последние годы БЛРС все чаще регистрируются у неферментирующих бактерий – P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и др. Всего более чем у 15 видов грамотрицательных бактерий выявлены БЛРС, а в целом описано более 170 разновидностей этих ферментов. С целью стратификации риска инфицирования БЛРС-продуцентами, пациентов перед назначением АБТ необходимо дифференцировать. Примерный алгоритм отбора группы повышенного риска приведен в таблице 1.
В настоящее время общепризнано, что наилучших результатов при лечении инфекций, вызванных БЛРС-продуцирующими грамотрицательными бактериями, удается достичь при применении АБ группы пенемов. В таблице 2 отражен примерный алгоритм выбора препарата для АБТ с учетом характеристик пациента и данных о резистентности. Все другие антибиотики, даже не β-лактамные, существенно уступают пенемам по эффективности. Для цефалоспоринов это может быть обусловлено скрытой продукцией бактериями БЛРС, которая не выявляется при лабораторном тестировании, для ингибиторозащищенных пенициллинов – гиперпродукцией БЛРС. А для АБ, которые не подвержены действию БЛРС – аминогликозидов, фторхинолонов, ко-тримоксазола и др. – ассоциированной полирезистентностью, вследствие переноса плазмидами детерминант лекарственной устойчивости к антибиотикам других групп.
Эртапенем (инванз) является относительно новым парентеральным пенемом с длительным действием и широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительной и грамотрицательной аэробной и анаэробной флоры. Эртапенем проявляет выраженную активность invitro в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Proteus spp., Serratia marcescens). Безусловно, эртапенем высокоактивен в отношении энтеробактерий, продуцирующих БЛРС и хромосомные β-лактамазы класса AmpC. Эртапенем отличается уникальной фармакокинетикой и способностью положительно влиять на экологию стационаров в плане сохранения чувствительности неферментирующих бактерий к группе антисинегнойных пенемов. Использование эртапенема одобрено в США и Европе для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций, внебольничной пневмонии и острых инфекционных заболеваний органов малого таза, в терапии осложненных инфекций кожи и мягких тканей, включая синдром диабетической стопы без признаков остеомиелита, и осложненных инфекций мочевыводящих путей. Справочник Стэнфорда по противомикробной терапии (2014) включил эртапенем в список препаратов 1-й линии для лечения холециститов, холангитов, билиарного сепсиса или закупорки общего желчного протока.
Таким образом, факторами адекватной начальной терапии должны являться:
• особенности пациента: эмпирическая терапия, основанная на источнике инфекции, прогноза врача в отношении вероятности ухудшения состояния или смертности;
• локальная чувствительность и эпидемиология: выбор эмпирической терапии с максимальным спектром, основанный на локальной особенности;
• стартовая АБТ, дозировка и длительность: выбор начального АБ, который обеспечит доставку препарата к источнику инфекции и будет хорошо переноситься;
• комбинация vs монотерапия: стартовый АБ должен покрывать широкий спектр возбудителей, избегать повышения распространенности АБР, при необходимости иметь потенциал к синергизму.
Резюмируя вышесказанное, хочется отметить, что для системы здравоохранения растущее количество мультирезистентных штаммов бактериальных патогенов представляет собой колоссальную угрозу. На сегодня ведущую роль в развитии АБР играет способность многих бактерий продуцировать ферменты БЛРС. Стратификация пациентов по риску наличия резистентных патогенов и акцент на эмпирической терапии пенемами, в частности, эртапенемом, способствуют снижению бактериальной устойчивости, в частности, резистентных штаммов P. aeruginosa и Acinetobacter.
Нужно отметить, что живой отклик врачебной аудитории на данный доклад подтолкнул медицинский отдел компании MSD к разработке масштабного проекта с целью реализации комплексных мер по сдерживанию АБР в стационарах Украины. Так родилась идея проекта «КОМПАС». Первым значимым мероприятием проекта являлась программа клинического наблюдения «Научно-практический семинар по антимикробному стюардшипу: проект КОМПАС», которая была успешно проведена 14-15 апреля 2016 г. на базе и при поддержке КБ «Феофания» ГУД (г. Киев).
В рамках мероприятия рассматривались как современный масштаб АБР в мире и в Украине, так и способы эффективной борьбы с этим опасным явлением. Актуальный статус АБР в Украине был охарактеризован в докладе заведующего кафедрой микробиологии и эпидемиологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), национального координатора МЗ Украины по инфекционному контролю и антибактериальной резистентности при Европейском бюро ВОЗ, доктора медицинских наук, профессора Айдына Гурбановича Салманова.
– Устойчивость к АБ, которая негативно влияет на результат лечения больных, является актуальной проблемой для всех стран мира, и Украина не исключение. Очевидно, что наиболее остро вопрос АБР стоит в условиях стационаров. По данным за 2015 г. в структуре внутригоспитальных инфекций (ВГИ) в Украине лидирующее место (62%) занимают послеоперационные инфекции. При этом динамика заболеваемости не может не огорчать: кривая показателей из года в год ползет вверх, кроме того, отмечен резкий скачок в последние 2-3 года. В этиологической структуре послеоперационных гнойно-воспалительных инфекций в Украине лидирует S. aureus (20,1%). При этом в последнее время отмечается резкое увеличение в структуре ВГИ доли E. coli (15,4%) и S. epidermidis (16,9%).
Помимо изменения качественного состава микрофлоры, наблюдается ухудшение ситуации относительно резистентности патогенов. Так, в 2014 г. в Украине доля штаммов возбудителей ВГИ, устойчивых к одному АБ, составляла 70,7%, к АБ II-III классов – 37,5%, ≥4 препаратов – 34,4%, ко всем группам АБ – до 29,6%.
При этом усредненный показатель АБР основных штаммов возбудителей ВГИ для линкозамидов составляет 41%, тетрациклинов – 40,4%, макролидов – 39,4%, хлорамфеникола – 35,4%, β-лактамов – 34,5%, рифампицина – 32,8%, аминогликозидов – 31,5%, фторхинолонов – 24,2%. На самом деле цифры пугающие: по сути, при назначении популярного АБ пациенту с ВГИ существует риск, что примерно у трети таких больных АБ окажется мало- или неэффективным.
Профилактика ВГИ в Украине регламентируется рядом документов, из которых можно вынести массу полезной информации. Резюмируя современные принципы борьбы с АБР, можно выделить следующие практические рекомендации:
• рациональное использование АБ в хирургии;
• фармакодинамическое обоснование режимов дозирования АБ;
• разработка локального формуляра, основанного на полученных в условиях конкретного медицинского учреждения данных по АБР;
• взаимодействие микробиологов, клиницистов, фармакологов и специалистов по инфекционному контролю, в т. ч. госпитальных эпидемиологов.
Оценка проблеме инфекционной полирезистентности была дана в докладе заведующего кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Анестезиология», доктора медицинских наук, профессора Феликса Семеновича Глумчера.
– Почти в 70% случаев инфекционные процессы вызывают микроорганизмы, устойчивые к ≥1 АБ. Лечение полирезистентной инфекции (ПРИ) стало серьезной проблемой для систем здравоохранения во всем мире. Множественная устойчивость бактерий ассоциируется с увеличением риска летальных исходов, продолжительности госпитализации и затрат на лечение. Если еще 10 лет назад основную проблему представляли продуценты БЛРС, то сегодня особое внимание ученых привлекают бактерии, синтезирующие пенемазы (Enterobacteriaceae, в первую очередь Klebsiella pneumoniae), являющиеся, как правило, пенемрезистентными микроорганизмами.
Обеспокоенность вызывает рост устойчивости к пенемам у E. coli, поскольку она часто распространяется на β-лактамы, цефалоспорины и другие классы АБ. Основными причинами, предрасполагающими к повышению уровней АБР в нашей стране, являются:
• активное и бесконтрольное использование АБ;
• неадекватное проведение антибактериальной профилактики;
• несоответствие выбора АБ и/или его дозировки клинической ситуации;
• генетические мутации микроорганизмов;
• отсутствие должного эпидемиологического контроля;
• невозможность наладить обратную связь с бактериологами;
• недостаточный уровень знаний клиницистов в области фармакологии, фармакодинамики, микробиологии;
• дефицит клинических фармакологов;
• широкое использование инвазивных медицинских устройств.
Неадекватность выбора АБ при тяжелых инфекциях – проблема № 1 в интенсивной терапии инфекционной патологии, которая сопряжена не только с развитием АБР, но и с высокой вероятностью смерти пациента, далеко не в последнюю очередь обусловленной резистентностью возбудителей к пенемам.
Как известно, пенемы применяются в практике интенсивной терапии вот уже несколько десятков лет. Имипенем и меропенем, имеющие широкий спектр активности, достаточно часто назначаются в качестве эмпирической терапии тяжелых инфекций. И если еще 10 лет назад в отношении эффективности такой терапии не существовало сомнений, сегодня ситуация кардинально изменилась. Увеличение частоты выделения полирезистентных микроорганизмов требует более тщательного подхода к эмпирической терапии. На сегодняшний день в качестве стартовой АБТ тяжелых инфекций можно рекомендовать относительно новый пенем – эртапенем. Спектр его активности включает аэробы и анаэробы, препарат устойчив к действию большинства β-лактамаз. Эртапенем показан для лечения внебольничных и нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями, при отсутствии риска наличия Р. aeruginosa и Acinetobacter spp.
Оптимальным вариантом терапии тяжелых инфекций на сегодня остаются комбинации АБ, подобранные в строгом соответствии с фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками.
Принципам мониторинга микробного пейзажа в условиях клиники и угрожающим тенденциям в этой сфере был посвящен доклад бактериолога КБ «Феофания» ГУД (г. Киев) Людмилы Викторовны Шевченко.
– Микробный пейзаж каждого лечебно-профилактического учреждения является результатом совокупности сложных процессов межвидовых взаимоотношений микро- и макроорганизмов в условиях стационара с учетом влияния множества агрессивных факторов внешней среды (физические и химические методы дезинфекции, АБ). Безусловно, изучение микробного пейзажа невозможно без видовой идентификации микроорганизмов. На сегодняшний день в ежедневной работе украинские лаборатории используют как классические (основанные на изучении различных – микроскопических, тинкториальных и др. – свойств возбудителя), так и современные методы идентификации бактерий. Оба метода имеют как преимущества, так и недостатки, поэтому отказаться от какого-либо из них в пользу другого на сегодняшний день не представляется возможным.
Часто возникает вопрос: для чего нужна точная видовая идентификация бактерий? У каждого участника лечебного процесса есть своя цель:
• для лечащего врача – оценка клинического значения возбудителя, выбор АБ, режима и длительности терапии;
• для микробиолога – оценка клинического значения возбудителя, выбор АБ для тестирования, интерпретация результатов определения чувствительности;
• для эпидемиолога – накопление и анализ информации (выявление вспышки, новых случаев), определение путей распространения инфекции и мер инфекционного контроля.
Общеизвестно, что устойчивость возбудителей к АБ может быть природной и приобретенной. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и характеризуется отсутствием у бактерий мишени действия АБ либо ее недоступностью вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. Очевидно, что при наличии у бактерий природной устойчивости к определенному АБ терапия этим средством окажется неэффективной. Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях АБ, которые подавляют основную часть микробной популяции.
Формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически (за счет приобретения новой генетической информации или изменения уровня экспрессии собственных генов). Среди большого круга проблем, связанных с резистентностью к АБ нозокомиальной микрофлоры, наиболее значимыми являются:
• метициллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA);
• поли- и панрезистентные штаммы P. aeruginosa;
• полирезистентность штаммов грамотрицательных бактерий (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), обусловленная продуцированием БЛРС.
В связи с тенденцией к увеличению в структуре микробного пейзажа стационаров доли таких возбудителей, как E. coli, K. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa, A. baumannii, необходимы понимание сути проблемы эпидемиологами, клиницистами, организаторами здравоохранения; наличие лабораторий, оснащенных должным образом; использование результатов эпидемиологического мониторинга для рационального применения АБ и усиления мероприятий по профилактике ВГИ с целью снижения ассоциированных с ними летальности и экономического ущерба.
Стандартам лечения нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии, а также отдельным вопросам рационализации применения АБ был посвящен доклад руководителя отдела анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова» НАМН Украины (г. Киев), доктора медицинских наук Андрея Петровича Мазура.
– Устойчивость бактериальных патогенов к АБ является основной причиной, ограничивающей эффективность АБТ. С увеличением количества антибиотикорезистентных штаммов и отсутствия новых лекарственных молекул проблема выбора эффективного препарата становится все более ощутимой.
Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America – IDSA) в 2009 г.опубликовало отчет, в котором констатировалась стагнация в разработке новых АБ и перечислялись микроорганизмы (т. н. Bad Bugs), доставляющие клиницистам наибольшее количество проблем, связанных с АБР.
К патогенам, быстро приобретающим устойчивость к АБ, относят т. н. группу ESKAPE:
• E. faecium;
• S. aureus (метициллинрезистентные штаммы);
• K. pneumoniae;
• A. baumannii;
• P. aeruginosa;
• Enterobacter spp.
В 2014 г. Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) была опубликована программа, посвященная предупреждению появления у микроорганизмов устойчивости к АБ в условиях стационаров. Она включает 4 основных шага, среди которых:
1. Профилактика:
– раневой инфекции;
– катетерной инфекции;
– госпитальной пневмонии.
2. Эффективная диагностика и лечение инфекции:
– определение микроорганизма;
– обеспечение профессионального взаимодействия с экспертами (хирурги, эпидемиологи, микробиологи, клинические фармакологи, анестезиологи).
3. Разумное использование АБ:
– своевременная антибиотикопрофилактика;
– использование данных антибиотикограммы;
– своевременный отказ от использования ванкомицина;
– применение АБ с антисинегнойной активностью строго по показаниям;
– лечение только инфекции, но не контаминации или колонизации.
4. Ограничение распространения:
– меры, сфокусированные на прекращении инфицирования;
– рутинная гигиена рук медицинского персонала.
Хочется отметить, что приведенные зарубежные данные можно экстраполировать на украинскую практику. В качестве примера можно привести сведения за 2014 г. касательно микроорганизмов группы ЕSКAPE в стационарах ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова» НАМН Украины:
• E. faecium (частота выделения ванкомицинрезистентных штаммов – 30-40%, тогда как в США – 60%);
• S. aureus (получаем исключительно извне; карантинные меры эффективны, врачи имеют высокий уровень настороженности в отношении данного возбудителя);
• К. pneumoniae (частота обнаружения пенемрезистентных штаммов – около 10%);
• A. baumannii (сохраняют эффективность цефоперазон/сульбактам, колистиметат натрия, иногда – пенемы);
• P. aeruginosa (высокочувствительна только к колистиметату натрия);
• Enterobacter spp. (достоверные статистические данные отсутствуют).
Структуре микробиологического пейзажа хирургических стационаров был посвящен доклад заместителя главного врача КБ «Феофания» ГУД (г. Киев), доцента кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, кандидата медицинских наук Андрея Николаевича Строканя.
– Хирургические стационары традиционно связывают с высоким риском развития ВГИ, что предопределяет крайне высокую важность получения достоверных данных о локальном микробном пейзаже. В КБ «Феофания» ГУД постоянно ведутся соответствующие наблюдения, а полученные данные принимаются во внимание при осуществлении практической деятельности. Хотелось бы озвучить некоторые цифры. Так, согласно сведениям за 1-е полугодие 2015 г. в микробном пейзаже хирургического стационара преобладали бактерии группы кишечной палочки (25%), неферментирующие бактерии (20%), E. faecium (15%), S. aureus (7%). При этом доля штаммов, продуцирующих БЛРС, составила 33%, MRSA – 42%. Среди представителей семейства Enterobacteriаcеae в этот же период преобладали E. сoli (57%) и К. pneumoniae (25%), среди неферментирующих бактерий лидировали A. baumannii (64%) и P. aeruginosa (32%). Микробный пейзаж смывов, полученных за 9 мес 2015 г.: К. pneumoniae – 31%, A. baumannii – 31%, P. aeruginosa – 11%, S. aureus – 8%, E. coli – 7%.
Не следует недооценивать роль персонала медицинских учреждений в передаче резистентных штаммов микроорганизмов: установлено, что частота колонизации мобильных телефонов патогенными микроорганизмами составляет приблизительно 20% (A. baumannii – 53,6%, MRSA – 10,3%, P. аeruginosa – 8%). По данным J. Goldblatt (2007), 50% врачей пользуются мобильными телефонами в операционной. 71% анестезиологов в операционной не снимают наручные часы (частота колонизации последних – 84%). Немаловажную роль играет и внешний вид медицинского персонала. Надлежащая форма одежды – наиболее простая, но эффективная мера ограничения распространенности устойчивых штаммов.
С целью профилактики распространения резистентных к АБ штаммов в хирургическом отделении рекомендуется выполнять несколько простых правил:
• все перевязки производить в операционной;
• широко использовать общую анестезию (безусловно, в соответствии с клинической ситуацией);
• осуществлять регулярный микробиологический мониторинг;
• максимально полно удалять нежизнеспособные ткани;
• применять ультразвуковую кавитацию и массивное промывание ран (до 12 л на перевязку);
• по возможности использовать VAC-терапию (смена повязок через 48-72 ч).
Также одним из первостепенных и самых эффективных методов сдерживания развития АБР является создание внутрибольничного протокола по АБ терапии. И неукоснительное выполнение его положений на протяжении 12 мес.
О проблемах АБТ септических состояний рассказал заведующий отделом хирургии инфекционного эндокардита ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Алексей Антонович Крикунов.
– Актуальность рациональной терапии септических состояний объясняется высоким уровнем летальности – даже при оптимальном лечении 40% пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком погибают. При инфекционном эндокардите (ИЭ) прогноз и жизнь человека напрямую зависят от адекватной АБТ.
Выбор терапевтической стратегии затрудняют исходное нарушение иммунного статуса; наличие периферических очагов абсцедирования; отсутствие четких схем АБТ; увеличение количества резистентных штаммов микроорганизмов; низкая проницаемость АБ в очаг воспаления. Определенные сложности возникают при идентификации возбудителя ИЭ. Так, по нашим данным 65,3% результатов бактериологических посевов оказываются отрицательными; в 34,7% в посеве преобладают S. epidermidis, E. faecium, S. aureus.
Факторы риска развития ВГИ в кардиологическом стационаре:
• наличие центральных венозных катетеров;
• инвазивные диагностические и лечебные манипуляции (коронарография, абляция и др.);
• экстренные хирургические вмешательства;
• искусственная вентиляция легких;
• пожилой возраст;
• сопутствующая органная патология.
Также во время конференции поднимались вопросы оценки состояния микробного пейзажа в клинике кардиохирургии (докладчик – врач-бактериолог Центра детской кардиологии и кардиохирургии Т. П. Канавец), анализировались механизмы АБР распространенных патогенов (докладчик – бактериолог НДСБ «Охматдет» Е. М. Головня), были проведены мастер-классы по усовершенствованию практических навыков в области клинической бактериологии (модераторы – Л. В. Шевченко и А. Н. Строкань).
В рамках проекта «125 лет MSD» были рассмотрены основные этапы становления и развития компании, показаны современные достижения и охарактеризованы ближайшие перспективы. Важно отметить, что лекарственный портфель компании MSD содержит современные АБ. Используя в практике эти действенные и качественные средства в соответствии с правилами рациональной АБТ, специалисты могут бороться не только с угрожающими жизни и здоровью больных инфекциями, но и с глобальной проблемой АБР.
АБ – это препараты, ежедневно спасающие миллионы жизней. Менее века прошло с момента создания этих средств, однако представить современную медицину без них уже невозможно. Важно помнить, что АБР – это не просто абстрактное понятие, существующее вне рутинной врачебной практики, а реальная угроза, набирающая обороты. Только общими усилиями можно преодолеть тенденцию к повышению устойчивости микроорганизмов к АБ, поэтому каждый современный врач обязан «мыслить глобально, а действовать локально», начав с простого шага – задумываться перед каждым назначением АБ.
Подготовила Александра Меркулова
Данный материал предоставлен в качестве информационной поддержки врачам. Мнения, изложенные в материале, отображают точку зрения авторов и необязательно совпадают с точкой зрения компании MSD.
AINF-1184373-0000