Цефиксим в лечении инфекций мочевых путей

10.05.2016

Статья в формате PDF.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний и самыми распространенными нозокомиальными инфекциями. Основу лечения ИМП составляет антибактериальная терапия, направленная на устранение клинических симптомов инфекции, эрадикацию возбудителей, профилактику рецидивов и осложнений. В ряду антимикробных препаратов, применяемых в лечении инфекций в урологии, одно из ведущих мест занимает цефиксим, являющийся во многих случаях препаратом выбора для эмпирической терапии.

Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто – ​представителем семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем остается Escherichia coli – ​80-90%, значительно реже определяются Klebsiella spp. (4-6%), Staphylococcus saprophyticus (3-5%), Proteus mirabilis и др. При осложненных ИМП (у пациентов с обструктивными уропатиями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п.) частота выделения E. coli несколько меньше (40-60%), могут встречаться другие патогены – ​энтерококки, Proteus spp., Pseudomonas spp. Спектр возбудителей ИМП, а также их чувствительность имеют решающее значение при выборе антибиотика для эмпирической терапии.
Традиционно применявшиеся при ИМП аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и триметоприм/сульфаметоксазол в настоящее время утратили свою актуальность из-за высокого уровня резистентности к ним основных уропатогенов. Так, в недавно завершившемся многоцентровом исследовании ДАРМИС было установлено, что резистентность кишечной палочки к ампициллину составляет 41%, к триметоприму/сульфаметоксазолу – ​72%, при этом сохраняется высокая чувствительность к фосфомицину, нитрофурантоину и цефалоспоринам III поколения.
Общемировой тенденцией является рост резистентности Enterobacteriaceae к фторхинолонам, причем в некоторых странах уровень устойчивости превышает 30%. Это обусловлено широким применением антибиотиков этой группы при различных инфекциях, а также распространением специфического клона E. coli – ​ST131-H30.
Фосфомицин стабильно демонстрирует высокую активность in vitro в отношении основных уропатогенов (до 100% чувствительных штаммов), однако его микробиологическая и клиническая эффективность может быть значительно ниже.
Значимой резистентности к нитрофурантоину пока что не наблюдается, тем не менее из-за очень низкого проникновения в ткани он не рекомендуется для лечения простатита и пиелонефрита.

Учитывая последние тенденции относительно резистентности уропа­то­генов, в лечении ИМП возрастает роль цефиксима – полусинтетического цефало­спорина III поколения для перорального применения. Препарат активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (включая E. coli, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diver­sus, Providencia rettgeri, Neisseria gonor­rhoeae) и обладает высокой устойчивостью к β-лактамазам.

Цефиксим хорошо проникает в органы и ткани, а в моче создает концентрации, во много раз превышающие минимальные ингибирующие концентрации для большинства возбудителей ИМП. Значимым преимуществом цефиксима является режим приема 1 раз в сутки, что обеспечивает высокую приверженность пациентов к лечению. Отдельно следует подчеркнуть высокую безопасность ­цефиксима, подтвержденную результатами клинических испытаний, выполненных более чем у 40 тыс. пациентов, в том числе постмаркетинговых исследований, включивших более 35 тыс. больных.
На сегодня накоплена достаточная доказательная база эффективности цефиксима в лечении ИМП.
В несравнительном пилотном исследовании с участием 154 женщин с острым неосложненным циститом клиническая эффективность цефиксима (200 мг 2 раза в сутки) составила 98,9%, бактериологическая – ​97,9% (M. Togashi et al., 1989). В другой аналогичной работе (92 пациентки) указанные параметры были схожими – ​98 и 93% соответственно (T. Sonoda et al., 1989).
В проспективном рандомизированном исследовании, выполненном в Испании, участвовали 144 женщины в возрасте ­18-75 лет, страдавшие острым неосложненным пиелонефритом. Первая группа (72 пациентки) получала лечение цефтриаксоном в дозе 1 г/сут. 72 больным второй группы после стартового введения цефтриаксона 1 г внутривенно продолжали лечение цефиксимом в дозе 400 мг/сут. По окончании терапии клиническое излечение отмечено у 91 и 92% пациенток соответственно, бактериологическое – ​у всех участниц (M. Sanchez et al., 2002).
В исследовании В.В. Рафальского и соавт. (2008) продемонстрирована высокая активность цефиксима в отношении штаммов уропатогенной Е. coli по сравнению с ципрофлоксацином. Частота выявления чувствительных штаммов составила 98,9 и 88,9% соответственно. При этом МПК90 в отношении Е. coli для цефиксима оказалась существенно ниже, чем для ципрофлоксацина, – 0,5 и 6,4 мг/мл соответственно. Авторы делают вывод о том, что цефиксим может рассматриваться как один из препаратов выбора для терапии внебольничных ИМП.
В исследовании, проведенном в Гер­мании и включившем 80 женщин в возрасте 18-35 лет с неосложненными ИМП, в результате однократного приема цефиксима 400 мг, офлоксацина 200 мг, триметоприма/сульфаметоксазола 960 мг или плацебо бактериологическое излечение достигнуто в 89,4; 89,4; 84,2 и 26,3% случаев соответственно (H.W. Asbach et al., 1991).
В двойном слепом многоцентровом исследовании A. Iravani и соавт. сравнивали эффективность цефиксима и амоксициллина у 565 больных с неосложненными ИМП. Клиническая эффективность цефиксима отмечена в 90% случаев, амоксициллина – ​в 83%, бактериологическая эрадикация – ​в 92 и 84% случаев соответственно.
В исследовании W.W. Ho и соавт. приняли участие 45 пациентов с осложненными ИМП. Первая группа (n=23) получала цефтибутен в дозе 400 мг/сут, вторая группа (n=22) – ​цефиксим 400 мг/сут. Лечение продолжалось от 10 до 14 дней. Показатели клинической (78,3 и 77,3%) и бактериологической (52,2 и 63,3%) эффективности существенно не различались.
Значимым преимуществом цефиксима является возможность его назначения при переходе на пероральный прием в рамках ступенчатой антибиотико­терапии. В исследовании французских авторов, включившем 95 больных с тя­желыми инфекциями верхних мочевых путей, сопоставляли эффективность двух терапевтических схем: цефтриаксон 2 г/сут внутривенно в течение 4 дней, затем 1 г/сут внутримышечно или внутривенно на протяжении 11 дней; цефтриаксон 2 г/сут внутривенно в течение 4 дней с последующим переходом на цефиксим 400 мг/сут на протяжении 11 дней. Клиническое выздоровление по за­вер­шении лечения наблюдали у 47 из 48 больных на фоне применения цефтриаксона и у 44 из 47 пациентов, получавших ступенчатую терапию, включающую цефиксим, без статистически значимой разницы между группами.
В.В. Галкин и соавт. (2012) провели проспективное рандомизированное клинико-экономическое исследование эффективности 5-дневных курсов терапии цефиксимом и ципрофлоксацином у 104 пациенток с острым неосложненным циститом. Эрадикация уропатогенов на 2-м визите (8-й день) отмечалась в 95,9; 55,6 и 71,4% случаев у пациенток из группы 1 (цефиксим), группы 2а (ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки) и группы 2б (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки) соответственно. При этом коэффициент «стоимость/эффективность» был наиболее выгодным в группе цефиксима.
Исследование эффективности и переносимости цефиксима при пиелонефрите у беременных предусматривало раздельное изучение этого препарата у госпитализированных пациенток (в сравнении с цефотаксимом) и у больных, находящихся на амбулаторном лечении. Госпитализированные беременные с пиелонефритом средней степени тяжести были рандомизированы в две группы по 15 пациенток в каждой: первая группа получала цефиксим 400 мг внутрь 1 раз в сутки, вторая – ​цефотаксим внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки. Курс лечения – ​12 дней. Эффективность проводимой терапии в обеих группах составила 93,3%. Анализ минимизации стоимости показал, что цефиксим при равной и высокой клинической эффективности и безопасности имеет отчетливые экономические преимущества по сравнению с цефотаксимом в лечении пиелонефрита у госпитализированных беременных.
В исследовании О.И. Карпова и соавт. (2005) продемонстрирована высокая клиническая и бактериологическая эффективность цефиксима при назначении в дозе 400 мг/сут в течение 6 дней в амбулаторных условиях у беременных с неосложненным пиелонефритом и слабовыраженными проявлениями интоксикации.
Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности цефиксима при пиелонефритах у детей (P. Bloomfield, E. Hodson, J. Craig, 2005). Анализ исследований, охвативших 2812 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, показал, что антибиотик не только имеет высокий клинический и бактериологический рейтинг, но и предупреждает рецидивы заболевания. При тяжелых процессах цефиксим можно включать в схемы ступенчатой терапии после 3-4-дневного внутривенного введения других антибиотиков. Эффективность цефиксима при пиелонефритах у детей составляет не менее 92% и не отличается от таковой при использовании более дорогостоящих цефалоспоринов (F. Gok, A. Duzova, E. Baskin et al., 2001). Надежность эра­дикационного эффекта цефиксима ­про­­демонстрирована и у взрослых больных с инфекцией мочевой системы (F.W. Goldstein, 2000).
На высокую эффективность цефиксима в лечении ИМП указывается в исследовании С.В. Кушниренко, Д.Д. Иванова (2007). В исследовании принимали участие 60 детей – ​20 пациентов с острым необструктивным пиелонефритом в активной стадии, без нарушения функции почек, 20 больных с хроническим необструктивным пиелонефритом в активной стадии, без нарушения функции почек и 20 пациентов с хроническим циститом в стадии обострения. Клинико-лабораторная эффективность применения Цефикса была оценена как высокая у 95% детей с острым пиелонефритом и у 90% пациентов с хроническим циститом и пиелонефритом, у остальных детей эффективность лечения соответствовала критериям удовлетворительных результатов. При этом авторы отмечают, что представители грамотрицательной флоры проявили высокую чувствительность к цефиксиму: E. coli – ​100%, Enterobacter spp. – 98%, K. pneumoniae – ​93%. При этом 84% штаммов P. mirabilis, 85% – ​S. aureus и 84% – ​P. aeruginosa также были чувствительны к цефиксиму.
В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 306 детей в возрасте от 1 мес до 2 лет с ИМП и лихорадкой, продемонстрирована высокая эффективность цефиксима как в монотерапии, так и в качестве перорального компонента ступенчатой антибактериальной терапии после 3-дневного лечения цефтриаксоном. Стерильность мочи была достигнута через 25 и 24 ч от начала терапии соответственно. Через 6 мес после окончания лечения кли­нические и микробиологические симптомы рецидива инфекции наблюдались в 5,3 и 8,5% случаев соответственно (A. Hoberman et al., 1999).

В руководстве Европейской ассо­циа­ции урологов (EAU, 2015) цефиксим рекомендуется применять при остром не­­осложненном цистите, остром неос­лож­нен­ном пиелонефрите, остром бактериаль­ном про­статите, остром эпидидимите, тяжелых и осложненных ИМП (в том числе после транс­плантации почки), фебрильных не­ос­ложненных ИМП у детей, а также для периоперационной антибиоти­ко­профи­лак­тики.

Цефиксим может применяться при нарушении функции почек: у пациентов с клиренсом креатинина ≥20 мл/мин используется обычная доза препарата, при клиренсе креатинина <20 мл/мин – половинная суточная доза.
В педиатрической урологии цефиксим в форме суспензии может назначаться детям с 6-месячного возраста. Препарат считается безопасным для применения в период беременности (категория B по классификации FDA).

Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности и безопасности цефиксима в лечении ИМП. В условиях растущей резистентности уропатогенов к другим антибактериальным агентам цефиксим может рассматриваться в качестве препарата выбора для стартовой эмпирической терапии широкого спектра ИМП.

Список литературы находится в редакции.

Подготовил Александр Грек

 

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....

24.01.2024 Діагностика Онкологія та гематологія Сучасні можливості генетики в Україні у запобіганні розвитку спадкових форм раку

У сучасному світі онкологічні захворювання становлять чи не найбільшу загрозу життю людини, поступаючись тільки серцево-судинній патології [1]. Більшість неінфекційних хвороб людини, зокрема й онкологічні захворювання, є багатофакторними, і їх розвиток пов’язаний у тому числі з генетичними чинниками. Це, з одного боку, підвищує з віком ризик виникнення хронічних захворювань, а з іншого – дає змогу разом з лікарем розробити заходи з їх профілактики, раннього виявлення й ефективного лікування [2]....

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Збережімо антибіотики для подальших поколінь

Проблема антибіотикорезистентності (АБР) – у центрі уваги Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). АБР розглядається розвиненими країнами як загроза національній безпеці, у зв’язку з чим на всіх рівнях слід робити кроки, спрямовані на зменшення впливу й обмеження поширення АБР. Особливо важливою є роль медичних працівників у збереженні потенціалу антибіотиків (АБ). ...

23.01.2024 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Визначення причинності збудника. Ознаки домінувальних, колонізувальних і причинних ізолятів

Багатьом лікарям у своїй практичній діяльності нерідко доводиться направляти біологічний матеріал на дослідження до мікробіологічних лабораторій. Утім, після отримання результатів посіву постає чимало інших запитань: чи потрібно проводити антибіотикотерапію, якими виявляться результати; чи є виявлений збудник причиною захворювання або це колонізувальний мікроорганізм; чи може отриманий збудник бути результатом забруднення зразка? Це лише приблизний перелік запитань, у яких необхідно добре орієнтуватися, аби не припуститися грубих помилок. На жаль, ці моменти наразі недостатньо досліджені та потребують глибшого вивчення. Про сучасні підходи до інтерпретації результатів мікробіологічних досліджень, лабораторних маркерів інфекційного процесу, а також вибору відповідних терапевтичних втручань розповів у межах програми національного конгресу Antibiotic Resistance STOP! консультант з антимікробної терапії, клінічний фармаколог відділу інфекційного контролю клінічної лікарні Державного управління справами «Феофанія» (м. Київ) Дмитро Євгенович Михайленко....