4 травня, 2016
Почему Фромилид Уно следует считать правильным выбором в терапии инфекций верхних дыхательных путей?
Инфекционные заболевания ЛОР-органов – широко распространенная патология,
в ряде случаев требующая назначения антибактериальной терапии. Чаще всего врачи общей практики встречаются с острым синуситом, острым тонзиллофарингитом и острым средним отитом.
Острый синусит – одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся в общей практике и почти в 50% случаев осложняющих течение вирусной инфекции в период эпидемии гриппа. По современным данным, синуситами болеет более 15% населения, причем за последние 8 лет число заболевших увеличилось вдвое. Удельный вес госпитализированных по поводу заболевания околоносовых пазух повышается на 1,5-2% ежегодно, составляя 25-30% в структуре ЛОР-заболеваний. Медико-социальная значимость синуситов обусловлена также затратами на лечение больных и тем фактом, что риносинусит признан пятым ведущим диагнозом, при котором назначаются антибиотики. Острый бактериальный синусит относится к наиболее частым осложнениям острой респираторной вирусной инфекции.
Острый средний отит – одно из самых распространенных заболеваний в педиатрической практике. К трехлетнему возрасту отит переносят 71% детей, а за первые 7 лет жизни до 95% детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод этого заболевания [4]. Интратемпоральные и внутричерепные осложнения после острого среднего отита возникают у 80% пациентов. Рецидивирующий острый средний отит (>3 эпизодов) встречается у 10-20% детей к достижению возраста 1 года.
Острое воспаление лимфоидной ткани глоточного кольца – острый тонзиллит – является наиболее частым состоянием среди детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет. Его хронизация отмечается в 60-70% случаев. Болеют лица молодого, наиболее работоспособного возраста [7].
Исследования последних лет показывают, что самыми частыми бактериальными возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей являются Streptococcus pneumoniae (42%), Haemophilus influenzae (29-38%), Moraxella catarrhalis (17-20%), S. pyogenes (15-23%) [1, 2, 4].
S. pyogenes является основным возбудителем острого тонзиллита. Несмотря на то что S. pyogenes известен как экстрацеллюлярный патоген, он, по данным некоторых авторов, может проникать внутрь эпителиальной клетки при хроническом тонзиллите, что приводит к персистенции возбудителя и рецидивированию заболевания [3].
Рациональная антибиотикотерапия уменьшает тяжесть и длительность клинических симптомов заболевания, предупреждает развитие гнойных осложнений, позволяет сократить сроки лечения, а также предотвратить хронизацию воспалительного процесса.
В терапии острых инфекций верхних дыхательных путей и уха важная роль отводится макролидам, в частности кларитромицину. Кларитромицин зарегистрирован Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) в 1991 г. Согласно результатам маркетинговых исследований в настоящее время кларитромицин является одним из наиболее часто применяемых макролидных антибиотиков в мире [3]. Механизм действия кларитромицина, как и других макролидных антибиотиков, связан с нарушением синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов. Особенностью кларитромицина является то, что в организме он подвергается биотрансформации с образованием основного метаболита – 14-гидроксикларитромицина, также обладающего антимикробной активностью, что имеет значение при лечении инфекций, вызванных H. influenzae [3].
Спектр активности кларитромицина характеризуется наиболее высокой среди макролидов активностью в отношении стрептококков, в том числе S. pneumoniae и S. рyogenes, метициллинчувствительных штаммов Staphylococcus aureus, превосходящей таковую эритромицина в 2-4 раза (рис. 1) [3].
Более того, в отличие от антибиотиков пенициллинового ряда кларитромицин оказывает антибактериальное действие внутриклеточно и активен в отношении атипичных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл и др.). Эта особенность кларитромицина делает его незаменимым при терапии инфекций, вызванных атипичными возбудителями.
Кларитромицин быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта [3]. Кроме того, он обладает следующими фармакокинетическими особенностями:
• способностью создавать высокие концентрации в тканях, превышающие таковые в плазме;
• высокой тропностью к тканям дыхательной системы;
• внутриклеточным проникновением и накоплением;
• образованием активных метаболитов.
Кларитромицин обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим и мукорегулирующим свойствами, которые проявляются независимо от антибактериальной активности (рис. 2) [1-3].
У кларитромицина выявлена способность нарушать структуру и функционирование биопленок, образуемых P. aeruginosa, S. aureus и другими микроорганизмами, а также процесс межклеточного общения бактерий [2]. Именно сочетание тропности к дыхательным тканям и уникальный спектр антибактериального действия с активностью против атипичных возбудителей делают кларитромицин предпочтительным для врачей при выборе терапии инфекций верхних дыхательных путей.
Применение кларитромицина при остром бактериальном синусите обусловлено в первую очередь его активностью в отношении S. pneumoniae, M. catarrhalis и H. influenzae. В современных руководствах макролидные антибиотики кларитромицин и азитромицин рассматриваются как препараты выбора, рекомендуемые при остром бактериальном синусите в случае аллергии к β-лактамным антибиотикам [1, 3, 4].
В то же время при клинических исследованиях показана сравнимая с соответствующим показателем пенициллинов, цефалоспоринов и фторхинолонов клиническая эффективность кларитромицина при остром синусите. Кроме того, в исследовании J. Dubois и соавт. кларитромицин не уступал амоксициллину/клавуланату по бактериологической эффективности (частота эрадикации составила 87 и 90% соответственно) [3]. Однократный прием кларитромицина замедленного высвобождения в дозе 1000 мг/сут в течение 14 дней у пациентов с острым синуситом в рандомизированном слепом клиническом исследовании по клинической и бактериологической эффективности, качеству жизни, удовлетворенности лечением оказался сопоставимым с таким же по длительности курсом лечения амоксициллином/клавуланатом в дозе 875/125 мг 2 р/сут [3].
Основная цель антибактериальной терапии при остром тонзиллите заключается в эрадикации S. pyogenes, что не только способствует более быстрому клиническому выздоровлению, но и предупреждает гнойные осложнения. Препаратами выбора для лечения острого бактериального тонзиллита остаются β-лактамные антибиотики. Сегодня, по мнению многих авторов, макролиды также являются препаратами выбора для терапии данной патологии. Кларитромицин характеризуется высокой природной активностью в отношении β-гемолитического стрептококка группы А, что способствует клинической эффективности. Препарат создает высокие концентрации в миндалинах и отличается хорошим профилем безопасности. В исследовании E. L. Kaplan и соавт. у пациентов старше 12 лет с острым тонзиллитом и положительным результатом культурального исследования на наличие β-гемолитического стрептококка группы А 10-дневный курс лечения кларитромицином в дозе 250 мг 2 р/день превосходил по бактериологической эффективности 5-дневный курс терапии азитромицином, который применялся по 500 мг в 1-й день, далее – по 250 мг 1 р/сут (частота эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А составила 91 и 82% соответственно; p=0,012) [3].
Ряд исследований демонстрирует, что 5-дневный курс кларитромицина по клинической и микробиологической эффективности сопоставим со стандартным 10-дневным лечением феноксиметилпенициллином [3].
Кроме того, в последние годы все большее внимание привлекает способность S. pyogenes персистировать в эпителиальных клетках человека, что может быть одной из причин снижения эффективности β-лактамных антибиотиков [1, 4, 6]. Кларитромицин способен проникать внутрь клеток и сохранять свою активность в различных внутриклеточных структурах и тем самым обеспечивать эрадикацию β-гемолитического стрептококка группы А при неэффективности терапии острого тонзиллита пенициллинами [3].
Среди всех кларитромицинов на рынке Украины особый интерес вызывает Фромилид Уно производства компании КRКА, который представляет собой уникальную лекарственную форму. Фромилид Уно имеет защитную кислотоустойчивую оболочку, способствующую медленному высвобождению активного вещества в тонком кишечнике. Таблетка также содержит альгинат кальция, который в присутствии воды набухает и постепенно вытесняет молекулы кларитромицина, в результате чего обеспечиваются постоянное всасывание препарата и возможность однократного приема его в течение суток. При сравнении однократного (Фромилид Уно) и двукратного (Фромилид) применения антибиотика выявлено, что фармакокинетика этих двух форм практически идентична: достоверно сравнимы пиковая и остаточная (в течение 24-36 ч) концентрации активного вещества. Достоверно уменьшились колебания концентрации кларитромицина и его метаболита (14-гидроксикларитромицина) в плазме. В то же время при проведении клинических испытаний обнаружено повышение биодоступности кларитромицина пролонгированного действия при приеме во время еды.
Высокая эффективность Фромилида Уно при терапии острых инфекций верхних дыхательных путей бактериальной природы была продемонстрирована в открытом проспективном несравнительном неконтролированном исследовании FORWARD/RU, которое проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.
Анализ эффективности и безопасности Фромилида Уно у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей проводился в 3 группах больных: с острым тонзиллофарингитом, острым синуситом и острым отитом. Согласно протоколу ведения все пациенты наблюдались в течение 10 дней, получали Фромилид Уно в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, длительность курса антибиотикотерапии составила 7 дней [6].
Оценка динамики течения заболевания контролировалась на 2-м, 3-м и 4-м визите. Состояние каждого пациента рассматривалось в категориях «ухудшение», «без изменений», «значительное улучшение» и «клиническое выздоровление».
Анализ эффективности Фромилида Уно в группе пациентов с острым тонзиллофарингитом
При первичном осмотре в группе больных острым тонзиллофарингитом при сборе жалоб выявлены боль в горле, общее недомогание, затруднение при глотании, ощущение сухости в глотке, кашель, что, по сути, является главным комплексом субъективных критериев острой патологии глотки. К концу исследования в группе участников с патологией лимфоглоточного кольца в 95,92% случаев зафиксировано выздоровление (рис. 3).
У пациентов с положительными результатами на присутствие β-гемолитического стрептококка группы А по иммунохимическому тесту провели исследование мазков слизи из зева на бактериальную микрофлору. В результате проведенных исследований было установлено следующее:
• у пациентов с микробиологически подтвержденным стрептококковым тонзиллофарингитом на фоне антибиотикотерапии препаратом Фромилид Уно имела место высокая степень бактериальной эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А (в 91% случаев; рис. 4);
• 100% штаммов β-гемолитического стрептококка группы А, выделенные у пациентов со стрептококковым тонзиллофарингитом, были чувствительны к кларитромицину [6].
Сопутствующая бактериальная флора была представлена преимущественно S. aureus. При этом 85-87,5% штаммов S. aureus, обнаруженных у пациентов со стрептококковым тонзиллофарингитом, были чувствительны к кларитромицину.
Анализ эффективности Фромилида Уно у пациентов с острым синуситом
Для пациентов с острым риносинуситом при первичном осмотре были характерны заложенность носа, выделения из носа, общее недомогание, головная боль, давление в области переносицы, давление на глаза и снижение обоняния.
Компьютерно-томографическое исследование у больных риносинуситами наглядно демонстрировало положительную динамику течения воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Полная санация назальных синусов к 10-му дню исследования отмечалась в 91,84% случаев. Данные компьютерной томографии дополнялись результатами пункции верхнечелюстных пазух. На 10-е сутки исследования у 79,59 и 20,41% пациентов зарегистрированы клиническое выздоровление и значительное улучшение соответственно [6].
У 44 пациентов с острым синуситом было проведено микробиологическое исследование содержимого пазух до начала антибиотикотерапии и после лечения. Было показано следующее.
• У пациентов с острым синуситом частота микробиологического подтверждения составила 82%. Микрофлора содержимого пазух преимущественно высевается в бактериальных ассоциациях (около 95%). На фоне антибиотикотерапии препаратом Фромилид Уно в рамках регламентированного видового спектра действия этого лекарственного средства документирована бактериальная эрадикация в 88% случаев.
• Установлено, что чувствительность к кларитромицину бактериальной флоры (за исключением энтеробактерий и псевдомонад), выделенной при остром синусите до начала лечения, составила 88% (рис. 3, 4).
• Анализ антибиотикограмм устойчивых к кларитромицину культур показал, что последние были представлены видами, обладающими природной резистентностью к кларитромицину, – преимущественно энтеробактериями и псевдомонадами. Устойчивые к кларитромицину эпидемиологически значимые виды стафилококков, стрептококков и пневмококков обнаружены в единичных случаях [6].
Анализ эффективности Фромилида Уно у пациентов с острым средним отитом
У пациентов с острым средним отитом на фоне проводимой терапии в 79,17% случаев отмечалось клиническое выздоровление, у 16,67% участников имело место значительное улучшение, и лишь у 4,16% больных регистрировалась отрицательная динамика [6].
Результаты исследования
• К концу исследования частота выздоровления на фоне терапии Фромилидом Уно в группе острого тонзиллита составила 95,92%, в группе острого синусита – 79,59%, в группе острого среднего отита – 79,17%.
• У пациентов во всех нозологических группах к концу курса терапии препаратом Фромилид Уно наблюдалась статистически значимый (р<0,05) быстрый регресс симптомов и клинических проявлений.
• На основании проведенного клинико-микробиологического обследования 100 пациентов с острым стрептококковым тонзиллофарингитом, острым синуситом и острым средним отитом была установлена высокая степень микробиологической эффективности препарата Фромилид Уно. Использование этого препарата обеспечило 88-91% эрадикации изученных микроорганизмов, относящихся к регламентированному видовому спектру антимикробной активности кларитромицина.
• Во время исследования отмечалась очень хорошая переносимость препарата Фромилид Уно [6].
Выводы
1. Длительный опыт клинического использования свидетельствует о том, что Фромилид Уно (кларитромицин) занимает одно из важных мест в терапии острых инфекций верхних дыхательных путей бактериальной природы. Актуальность применения этого антибактериального препарата возрастает с получением новых сведений о его эффектах.
2. Подтвержден высокий уровень эффективности и безопасности препарата Фромилид Уно в лечении пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.
3. Дозирование препарата Фромилид Уно один раз в сутки обусловливает высокий комплайенс и минимизирует побочные действия (рис. 5).
Список литературы находится в редакции.