29 березня, 2016
Цефподоксима проксетил (Цефодокс) в свете данных доказательной медицины
Цефподоксима проксетил – цефалоспорин III поколения с широким спектром антибактериальной активности, предназначенный для перорального применения, – хорошо знаком украинским врачам и пациентам под торговым названием Цефодокс (производства компании «Мегаком») и пользуется у них заслуженным авторитетом.
В этом году Цефодокс отпразднует свой первый серьезный юбилей присутствия на отечественном фармацевтическом рынке. За 10 лет ведущими учеными нашей страны было выполнено множество клинических работ, посвященных оценке его терапевтических свойств и профиля безопасности.
Конечно, исследования касались различных точек приложения препарата, включали пациентов разного возраста, изучали результативность применения цефподоксима проксетила в монотерапии и его эффективность в качестве «командного игрока»… Сведя результаты выполненных испытаний к общему знаменателю, можно утверждать: назначение цефподоксима проксетила обеспечивает соответствующий ожиданиям клинический и микробиологический результат, а главное – хорошо переносится пациентами.
Краткий обзор упомянутых работ будет неполным без описания основных фармакокинетических и фармакодинамических свойств цефподоксима проксетила, его выгодных сторон.
Особенности и преимущества
Цефподоксима проксетил обладает множеством преимуществ, что подтвердит каждый практикующий врач.
Спектр бактерицидной активности цефподоксима проксетила достаточно широк и охватывает:
- грамположительные микроорганизмы (Streptococcus pneumoniaе, стрептококки группы А (S. pyogenes), групп В (S. agalactiae), С, F и G; S. mitis, S. sanguis, S. salivarius, Corynebacterium diphtheriae);
- грамотрицательные патогены (Haemophilus influenzaе, H. parainfluenzaе, Moraxella catarrhalis (штаммы, продуцирующие и не продуцирующие β-лактамазу), Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis).
Умеренно восприимчивы к влиянию цефподоксима проксетила метициллинчувствительные штаммы S. aureus и S. epidermidis.
Препарат хорошо распределяется в органах и тканях, создает высокие концентрации в легких, слизистой бронхов, в альвеолярных клетках, плевральной и воспалительной жидкости, плазме крови. Концентрация цефподоксима через 6-8 ч после его приема во много раз выше МПК90 для основных респираторных патогенов – M. catarrhalis (в 2 раза), H. influenzae и S. pneumoniae (в 20 раз), S. pyogenes (почти в 70 раз). Следует отметить, что использование цефподоксима проксетила целесообразно у пациентов с инфекцией, обусловленной S. pneumoniaе, которые не ответили на терапию пенициллинами. По результатам работы M. Gimenez и соавт. (2007), к цефподоксиму проксетилу оказались чувствительны около 95% штаммов возбудителя.
Цефподоксима проксетил относится к фармакотерапевтическим средствам, созданным по технологии пролекарств. Попадая в организм в неактивной форме, в тонком кишечнике он, образно говоря, «вооружается», деэтерифицируясь в активный метаболит цефподоксим. В то же время проксетил в неизмененном виде выводится из организма через кишечник. Это позволяет минимизировать вероятность нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, а также развития антбиотикассоциированной диареи.
Цефодокс представлен на рынке в виде 2 лекарственных форм – таблеток по 100 и 200 мг и суспензии, содержащей в 5 мл 50 мг (100 мг) действующего вещества. Суспензия, обладающая приятным лимонным вкусом, – прекрасный вариант антибактериальной терапии в педиатрической практике. Цефодокс в форме суспензии разрешен к использованию у детей начиная с 5 мес.
Доказательная база: краткий экскурс
«Пиковый» период изучения свойств цефподоксима проксетила пришелся на 1990-е годы: одна за другой открывались новые грани его терапевтического спектра. Оценивались антибактериальная активность in vitro (Utsui Y. et al., Yokota T. et al., 1887; Jones R. H. et al., 1987, 1988; Fass R. G. et al., 1988, Sarubbi F. A. et al., 1988 и др.), клиническая эффективность при инфекциях мочевых путей (Nakajima K. et al., 1988), кожи и мягких тканей (Yura J. et al., 1988), респираторной патологии (Odagiri S. et al., 1988). Также был выполнен ряд сравнительных испытаний цефподоксима проксетила с цефаклором (Shiba K. et al., Yura J. et al., 1988). Затем фармакокинетику и результативность использования начали изучать у особых категорий больных – пациентов пожилого возраста и детей. Следует отметить, что лидерами по количеству выполненных работ стали исследовательские группы из Японии и США.
Фундаментальный обзор накопленных данных, касающихся использования цефподоксима проксетила в лечении бактериальных инфекций у педиатрических пациентов – категории больных, в отношении ведения которых возникает наибольшее количество спорных вопросов, – в 2001 г. выполнили ученые из Новой Зеландии B. Fulton и C. M. Perry. Отмечалось, что препарат оказывает бактерицидное действие на большое количество грамположительных и грамотрицательных патогенов, вызывающих различные инфекции у детей, что делает его полезной опцией в эмпирической терапии. В рандомизированных контролируемых исследованиях, выполненных у детей с острым средним отитом, пероральный прием цефподоксима 8-10 мг/кг/сут (как правило, в 2 приема курсом 5-10 дней) оказался как минимум сопоставимым по эффективности со стандартной терапией амоксициллином/клавуланатом, цефиксимом, цефуроксимом аксетилом и цефаклором как по клиническим, так и по бактериологическим критериям.
У маленьких пациентов с фарингитом и/или тонзиллитом использование цефподоксима в дозе 8-10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 5-10 дней было признано по крайней мере столь же результативным, как и 10-дневный курс феноксиметилпенициллина. Более того, в одной из работ отмечались значительные преимущества в пользу цефподоксима по клиническим параметрам, в 2 испытаниях – по бактериологическим критериям. Приблизительно равную эффективность лечения обеспечивали прием цефподоксима длительностью всего 5 дней и 10-дневное использование феноксиметиллпенициллина.
Была подтверждена и высокая (сравнимая с таковой амоксициллина/клавуланата и цефуроксима аксетила) результативность цефподоксима проксетила в терапии инфекций нижних дыхательных путей (в первую очередь, пневмонии).
Что касается лечения кожи и мягких тканей, то и здесь цефподоксим оказался среди лидеров: у взрослых и детей с различными видами гнойно-воспалительных процессов (абсцессами, атеромами, фурункулами и карбункулами, инфицированными ранами и др.) он не уступал цефуроксиму аксетилу и цефаклору. Важно и то, что цефподоксим хорошо переносился пациентами детского возраста, частота побочных эффектов не превышала аналогичный показатель для других пероральных цефалоспоринов, а их спектр (желудочно-кишечные нарушения и сыпь на коже) согласовался с данными относительно класс-ассоциированных эффектов. На основании веских доказательств эффективности и безопасности цефподоксима проксетила эксперты сделали следующее заключение: «Это подходящий вариант для лечения педиатрических пациентов с различными бактериальными инфекциями».
Обсервационное исследование для оценки приемлемости пероральных антибиотиков у детей (приверженность к которым, как известно, зависит от вкусовых характеристик препарата и требуемой частоты приема) выполнили в 2011 г. французские ученые под руководством A. Wollner. Цефподоксима проксетил оставил позади цефуроксим аксетил по показателю приемлемости (но несколько уступал амоксициллину/клавуланату), при этом благодаря удобному режиму использования (2 р/сут) он превзошел указанные средства по уровню комплайенса (91,8 vs 84,6% на фоне приема защищенного β-лактама).
Применение Цефодокса: опыт украинских ученых
Свою лепту в мировую копилку научных знаний внесли и отечественные специалисты, которыми накоплен значительный опыт практического использования препарата Цефодокс («Мегаком»).
В соответствии с согласительными документами Цефодокс рекомендуется назначать для лечения хронических или рецидивирующих инфекций, а также в случаях известной либо предполагаемой резистентности возбудителя к часто используемым антибиотикам. Его ключевая «точка приложения» – инфекции ЛОР-органов (острый средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит) и дыхательных путей (острый бронхит и бронхиолит, осложненный бактериальной суперинфекцией; пневмония).
В работе Ю. В. Митина и Я. Ю. Гомзы (2007) определялась эффективность препарата Цефодокс в терапии заболеваний ЛОР-органов (210 участников с острым гнойным синуситом, острым гнойным средним отитом, обострением мезотимпанита, фурункулом носа, паратонзиллярным абсцессом, хроническим тонзиллитом, в т. ч. после выполненных хирургических вмешательств). Пациентам назначали Цефодокс по 200 мг 2 р/сут перорально курсом 10 дней (основная группа) или цефтриаксон 1 г 2 р/сут внутримышечно кусом 10 дней (контрольная группа). На фоне терапии Цефодоксом нормализация клинической картины регистрировалась в такие же или более ранние сроки в сравнении с группой контроля (особенно при патологии уха), что позволило сократить время пребывания в стационаре и уменьшить затраты на лечение. Также зафиксировано более быстрое восстановление после проведенных ЛОР-операций у пациентов основной группы. При этом 95% пациентов контрольной группы предъявляли жалобы на болезненность в месте введения цефтриаксона, которая в последующем сохранялась, тогда как получающие Цефодокс, напротив, акцентировали внимание на удобстве приема препарата.
Итоги анализа 3-летнего применения Цефодокса в педиатрической практике презентовали А. П. Волосовец и соавт. в 2010 г. За период с 2006 по 2009 год было пролечено 1111 пациентов с пневмонией, 180 (16,2%) из них в качестве стартового антибиотика получали Цефодокс в дозе 10 мг/кг в 2 приема (максимальная суточная доза – 400 мг, средняя длительность курса – 8 дней). Нормализация температуры тела отмечалась уже на 2-й день лечения, к 3-4-м суткам выраженная положительная динамика симптомов регистрировалась у 92% больных. Кроме того, наблюдалось исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких, лабораторные показатели соответствовали возрастной норме. И родители, и исследователи отметили позитивный настрой и готовность детей соблюдать предписания врача. Не последнюю роль в этом сыграло отсутствие болезненных и психотравмирующих инъекций.
Испытание с участием 40 детей с легким и среднетяжелым течением внебольничной пневмонии было выполнено Т. А. Крючко и соавт. в 2009 г. Возраст участников варьировал от 2 до 10 лет. Первую группу составили дети 2-3 лет, госпитализированные по поводу среднетяжелой внебольничной пневмонии и получавшие ступенчатую терапию (цефотаксим в/м в течение 3 дней с дальнейшим переходом на Цефодокс перорально курсом 5-7 сут), вторую – дети в возрасте 4-10 лет с легким и среднетяжелым течением заболевания, которым назначали пероральный прием Цефодокса. В рамках исследования были продемонстрированы высокая эффективность и относительная безопасность препарата Цефодокс в лечении внебольничной пневмонии у детей. Особого внимания заслуживает факт достижения высокого комплайенса, что в детской популяции является достаточно редким явлением. Прекрасные результаты, быстрая и выраженная положительная динамика основных симптомов стали веским основанием для того, чтобы рекомендовать прием Цефодокса в качестве действенной стратегии лечения внебольничной пневмонии у детей всех возрастных групп, а также использовать данный антибиотик как компонент схем ступенчатой терапии при выраженном интоксикационном синдроме.
Описанные работы – лишь малая часть из огромного массива доступных на сегодня доказательных данных. Более того, с учетом возможного изменения профиля локальной антибиотикорезистентности украинские врачи продолжают вести наблюдения и «испытывать» препарат в условиях реальной клинической практики с участием разных контингентов пациентов. И Цефодокс, как и раньше, оправдывает возложенные на него надежды.
Одно из последних исследований, выполненное А. Е. Абатуровым и О. Н. Герасименко (2016), включало часто болеющих детей раннего возраста с неосложненной формой внебольничной пневмонии. В качестве стартового антибиотика назначали Цефодокс по 10 мг/кг 2 р/сут. При определении длительности курса приема клиницисты ориентировались на самочувствие пациентов и значения лабораторных параметров, средняя продолжительность лечения составила 8,9±1,5 дня. В группу сравнения вошли дети, сопоставимые по возрасту, тяжести заболевания и проч., в лечении которых использовали парентеральный цефалоспорин III поколения. Уже через 2 дня приема Цефодокса значительное улучшение самочувствия было зафиксировано у 94% участников, также нормализовалась / уменьшилась до субфебрильной температура, возросла физическая активность пациентов. Нормализация физикальных изменений в легких достигалась к 7-12-му дню. Примечательно, что препарат не оказывал негативного воздействия на микрофлору кишечника, все дети хорошо переносили лечение. Возможность использования препарата в виде суспензии позволила избежать таких неприятных манипуляций, как инъекции, что положительно отразилось на эмоциональном состоянии и детей, и их родителей. «Цефподоксима проксетил (Цефодокс компании «Мегаком») можно рекомендовать в качестве стартового антибиотика при лечении внебольничной пневмонии у такой категории пациентов, как часто болеющие дети раннего возраста», – подытожили исследователи.
Подготовила Ольга Радучич