Вирус папилломы человека и рак шейки матки. Цели включения ВПЧтестирования в цервикальный скрининг

Статья в формате PDF.

Введение

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из актуальнейших проблем современного здравоохранения: в разных странах мира он занимает 2-3-е место в структуре гинекологических онкологических заболеваний и является ведущей причиной смертности от раковых заболеваний у женщин. В настоящее время этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в развитии рака шейки матки является доказанной. Впервые серьезные предположения о возможной роли ВПЧ в развитии РШМ были сделаны еще в середине 70-х годов ХХ века. Биологическим доказательством этиологического фактора ВПЧ является обнаружение вирусного генома в ядрах клеток опухоли, продукции онкобелков Е6/Е7, которые, взаимодействуя с р53 и PRB, приводят к нарушению процессов апоптоза клетки и обеспечивают неконтролируемый рост опухоли. Это интегрированная стадия вируса, которая наступает после первичной стадии гиперпродукции вируса (эписомальной стадии). В среднем до развития РШМ проходит около 10 лет после инфицирования вирусом, поэтому прогностическая значимость отрицательных результатов ВПЧ-тестирования позволяет прогнозировать низкие риски развития РШМ на ближайшие 5-8 лет, что положено в основу увеличения интервалов повторных обследований для данной категории женщин в рамках цервикального скрининга.
Признание этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ привело к разработке алгоритмов цервикального скрининга, включающего ВПЧ-тестирование. Результаты различных исследований показали, что ВПЧ-тестирование на 30% более чувствительно, чем цитология, для выявления ЦИН 2 и на 22% для ЦИН 3. Отрицательные результаты ВПЧ обеспечивают лучшую прогностическую значимость в отношении прогноза развития РШМ по сравнению с нормальными результатами цитологии (традиционной/жидкостной). Однако включение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг имеет и свои недостатки: в силу более низкой специфичности (особенно в молодом возрасте) данного теста повышается процент необоснованных обследований и вмешательств. Для решения вопроса повышения специфичности сегодня рекомендовано использовать тесты, позволяющие выявлять не просто инфицирование вирусом, а наличие интегрированной стадии, стадии продукции онкобелков Е6/Е7. В мире проводятся исследования по эффективности использования маркеров пролиферации р16/ki67 (иммуноцитохимического окрашивания цитологических мазков), отражающих интегрированную стадию вируса, прямого определения экспрессии онкобелков Е6/Е7, определения мРНК вируса. Перспективным является внедрение тестов, определяющих мутации генов – супрессоров опухолевого роста (CADM и Mal).

Лабораторная диагностика инфицирования вирусом папилломы человека

В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики гибридизации вирусной ДНК и молекулярной диагностики (в первую очередь метода ПЦР). В Украине наиболее распространенным лабораторным методом выявления ВПЧ является ПЦР-диагностика: данный метод позволяет в короткие сроки выявить факт наличия вируса, провести генотипирование и оценить вирусную нагрузку. Клиницисту необходимо знать о различиях тех или иных тестов молекулярной диагностики, чтобы иметь возможность выбрать оптимальный тест для решения той или иной клинической задачи.
Оценка наличия вирусной ДНК методом ПЦР может быть проведена в качественном или количественном формате. Качественный метод ПЦР позволяет оценить наличие или отсутствие геномного материала возбудителя и в бланке результата клиницист получает «обнаружен / не обнаружен» возбудитель. Необходимо учитывать, что данный метод ВПЧ-тестирования может быть применен для оценки наличия нескольких генотипов одновременно (без выявления конкретного генотипа) или оценки наличия конкретных генотипов, но в качественном формате (генотипирование). Выбор теста в данном случае будет зависеть от диагностических задач: для первичного скрининга достаточно провести тестирование в качественном формате наличия вируса (без генотипирования). Для оценки не просто наличия, но формирования конкретного алгоритма ведения пациента клиницисту необходимо определение конкретного генотипа, так как, например, наличие 16 или 18 генотипов определяет более высокие риски канцерогенеза и необходимость прицельного обследования. На сегодняшний день большинство имеющихся ВПЧ-тестов генотипируют данные типы вируса, ответственные за 70% всех случаев РШМ. В отношении ВПЧ данный вариант ПЦР-анализа позволяет определиться с наличием инфицирования, выявить конкретный генотип и количество имеющихся генотипов, персистенцией (в том числе и конкретного генотипа), однако не позволяет оценить вирусную нагрузку, которая играет ключевую роль в реализации канцерогенного потенциала вируса. Эти параметры возможны при проведении ПЦР-анализа в количественном формате выдачи результата. Наличие вирусной нагрузки более 3 Lg, динамика персистенции вируса с нарастанием количества будут свидетельствовать о высоком риске канцерогенеза.

Стратегии использования ВПЧ в рамках цервикального скрининга

Этиологическая роль ВПЧ в канцерогенезе и высокая диагностическая чувствительность (до 98%) ВПЧ-тестирования определили диагностическую значимость и стратегии использования данного метода в цервикальном скрининге и ведении пациенток с патологией шейки матки:
• тест для сортировки результатов цитологического исследования (традиционной или жидкостной цитологии);
• тест первичного скрининга вместе с цитологией (традиционной или жидкостной);
• тест первичного скрининга в рамках цервикального скрининга с последующей цитологией;
• контроль эффективности лечения.
При направлении на ВПЧ-тестирование и интерпретации результатов клиницисту необходимо учитывать следующие особенности данного исследования:
• на сегодняшний день 15 генотипов ВКР ВПЧ признаны этиологическими причинами развития РШМ;
• 16 и 18 генотипы являются наиболее распространенными и встречаются в 70% плоскоклеточного РШМ и приблизительно в 90% аденокарцином;
•при направлении на ВПЧ-тестирование в рамках оценки прогноза развития РШМ (в том числе при отсутствии изменений по данным цитологического исследования) или наличия предраковых стадий необходимо определять только генотипы ВКР. При этом, несмотря на то что генотипы 16 и 18 составляют 70% всех злокачественных поражений шейки матки, для обеспечения эффективности скрининга оптимально направлять на тесты, позволяющие выявлять и другие генотипы ВПЧ ВКР. Это обеспечит выявление остальных 30% женщин с риском развития онкологического заболевания;
• при наличии изменений по данным визуальных методов обследования, цитологии и отрицательных результатах ВПЧ-тестирования на генотипы ВКР требуется исключение генотипов низкого канцерогенного риска, в первую очередь 6 и 11 генотипов, которые могут вызывать изменения эпителия шейки матки без злокачественного перерождения;
• оптимальным тестом оценки риска канцерогенеза является тест, позволяющий определить конкретный генотип (один или сочетание нескольких), оценить вирусную нагрузку, выявить интегрированную стадию вируса (стадию продукции онкобелков Е6/Е7).
Инфицирование ВПЧ ВКР является необходимым, но не единственным условием канцерогенеза, поэтому при интерпретации результатов ВПЧ-тестирования в рамках цервикального скрининга необходимо учитывать возраст женщины, генотип вируса, количество выявляемых генотипов, вирусную нагрузку и ее динамику, персистенцию вируса более 12 месяцев. Все эти результаты сопоставляются с результатами других методов обследования и позволяют определить тактику ведения и лечения женщины.

Интерпретация результатов тестирования

Подтвержденное инфицирование ВПЧ ВКР позволяет отнести женщину к группе высокого риска по возможному развитию РШМ. Однако тактика ведения определяется возрастом пациентки и характером изменений, которые выявляются по данным других исследований (цитологии, кольпоскопии и диагностических проб).
В возрасте до 30 лет отмечается высокий процент инфицированных: 10-15% в возрасте 20-25 лет, 7% в 30 лет и 3-5% после 35 лет. В 80% случаев в молодом возрасте вирус самоэлиминируется в течение первого года, в 90% случаев это произойдет в течение двух лет. Поэтому данный тест в мировых протоколах используется в программах цервикального скрининга как дополнительный к цитологическому исследованию (тест сортировки) при выявлении аномальных мазков для определения тактики ведения женщины (целесообразности проведения кольпоскопии с биопсией, сроков повторного обследования). В случае выявления 16 и 18 генотипов тактика ведения более агрессивная, учитывая высокий канцерогенный потенциал данных генотипов.
Для женщин старше 30 лет диагностическая значимость выявления положительных результатов возрастает, особенно в перименопаузе/менопаузе. Это определяет место ВПЧ-тестирования в цервикальном скрининге для данной категории женщин согласно современным мировым алгоритмам: ВПЧ-тестирование рассматривается как метод первоначального исследования, самостоятельного или в комплексе с цитологическим. При этом положительный результат на ВПЧ имеет большее прогностическое значение, чем цитология: положительный результат ВПЧ-теста обусловливает необходимость более углубленного обследования пациентки, особенно при выявлении 18 типа, который ассоциируется с высокими рисками наличия аденокарциномы.
Положительный результат ВПЧ-тестирования при нормальных цитологических мазках или незначительных изменениях требует повторного обследования через 6-12 месяцев (в зависимости от данных цитологии и визуальных методов обследования). Персистирование вируса более года на фоне проводимого лечения говорит о высоких рисках развития или наличии тяжелой патологии шейки матки и определяет необходимость углубленного обследования: биопсии с последующим гистологическим исследованием. Особого внимания такое сочетание лабораторных тестов заслуживает у женщин старше 30 лет. Это обусловлено, с одной стороны, изменениями в зоне трансформации, приводящими к невозможности получения достаточного количества материала из шейки матки для цитологического исследования, с другой стороны – с возрастом процент инфицированных женщин значительно снижается, возможность персистирования увеличивается и диагностическая значимость положительного результата ВПЧ-теста значительно возрастает. В случае выявления 18 генотипа необходимо исключение аденокарциномы.
Отрицательные результаты ВПЧ-тестирования позволяют отнести женщину к низкому риску развития РШМ в ближайшие 5 лет, а при наличии патологических изменений со стороны цитологического исследования – провести дополнительное тестирование на предмет возможных других факторов развития цервикальной патологии.
Кроме того, учитывая высокую диагностическую чувствительность ВПЧ-тестирования, данный тест нашел свое место в алгоритме оценки эффективности после проведенного лечения по поводу имеющейся патологии шейки матки: мировые алгоритмы рекомендуют проводить ВПЧ-тестирование через 6 месяцев после проведенного лечения либо как самостоятельный тест, либо в комплексе с цитологическим исследованием. При этом ведущее значение для прогноза отведено ВПЧ-тесту: положительный его результат даже на фоне нормальной морфологии клеток в цитологическом мазке говорит о том, что женщина нуждается в углубленном обследовании, и свидетельствует о высоком риске прогрессирования патологического процесса в шейке матки.

Заключение

В настоящее время цитологическое исследование во многих странах мира остается основным методом скрининга РШМ: использование традиционного цитологического исследования или более чувствительной жидкостной цитологии зависит от возможностей в каждой отдельной стране. Однако, несмотря на явное преимущество и доказанную эффективность в профилактике РШМ цитологического мазка при проведении скрининговых исследований по сравнению с другими методами диагностики РШМ, цитологическое исследование имеет и существенные недостатки, которые могут усложнить работу гинеколога и повлиять на своевременность лечения. В первую очередь это недостаточная диагностическая чувствительность, обусловленная высокой зависимостью от качества полученного материала. Стремление повысить эффективность программы скрининга и признание ВПЧ этиологическим фактором развития РШМ привело к разработке молекулярных методов выявления вируса с учетом основных эффектов воздействия вируса на клетку, которые имеют более высокую диагностическую чувствительность по сравнению с цитологическим исследованием. Современные стратегии цервикального скрининга объединили эти два метода: недостаточная диагностическая чувствительность цитологического исследования компенсирована высокой диагностической чувствительностью ВПЧ-тестирования, а недостаточная специфичность последнего – высокой диагностической специфичностью цитологического метода. Клиницисту в его повседневной практике сочетание этих двух методов позволит своевременно выявить начальные, предраковые стадии и провести лечение, что даст возможность снизить заболеваемость и смертность от РШМ.