1 березня, 2016
Сохранение чувствительности к антибиотикам: возможности для врачей первичной практики
За последние 70 лет антибиотики внесли огромный вклад в борьбу с инфекционными заболеваниями и увеличение продолжительности жизни людей. Однако сегодня мы постепенно входим в постантибиотическую эру – время, когда антибиотики утрачивают свою эффективность, поскольку бактерии становятся все более устойчивыми. В отчете Всемирной организации здравоохранения 2014 г. указывается, что антибиотикорезистентность больше не является предсказанием на будущее – она наблюдается уже сейчас во всем мире и негативно влияет на возможности лечения распространенных инфекций как в больничных, так и в амбулаторных условиях. Важнейшей причиной роста проблемы резистентности бактерий является избыточное и неадекватное использование антибиотиков. Его последствия проявляются не только на уровне популяции, но и у отдельных пациентов: в исследовании C. Costeloe и соавт. (2010) было установлено, что у больных, получающих антибактериальный препарат по поводу респираторной или мочевой инфекции, устойчивость бактерий к этому антибиотику может сохраняться до 12 мес.
Большинство назначений антибиотиков осуществляется врачами первичной практики и по поводу острых респираторных заболеваний (ОРЗ). ОРЗ – общий термин для группы заболеваний, включающей острый средний отит, острый синусит, острый тонзиллит, острый фарингит, острый бронхит, пневмонию, обычную простуду и грипп. Эти инфекции очень распространены в популяции: за 6-месячный период симптомы ОРЗ наблюдаются более чем у 50% взрослых, из них каждый 5-й обращается к врачу общей практики. Антибиотики назначаются почти 90% пациентов с диагнозом острого отита, острого синусита или острого тонзиллита. В США частота назначения антибиотиков по поводу острого бронхита достигает 70%, в Австралии – 73%, несмотря на наличие доказательств того, что необходимость в антибиотикотерапии при этом заболевании составляет около 0%. В настоящей работе предпринята попытка проанализировать имеющиеся возможности и стратегии снижения неадекватного использования антибиотиков при ОРЗ в общей медицинской практике (рис.).
Здоровые лица
Одним из наиболее действенных способов уменьшения использования антибиотиков является профилактика ОРЗ.
Вакцинация
Haemophilus influenzae типа b (Hib) остается значимой причиной развития пневмонии и менингита у детей, при этом вакцинация против Hib является безопасной и эффективной в снижении заболеваемости Hib. Пневмококковые полисахаридные вакцины, в свою очередь, эффективно предотвращают неблагоприятные исходы инвазивной пневмококковой инфекции, тем не менее метаанализ не подтвердил целесообразность рутинной вакцинации для профилактики пневмонии и снижения смертности (Moberley S. et al., 2013). Вакцинацию также рекомендуется применять с целью профилактики гриппа. В исследовании V. Demicheli и соавт. (2014) было продемонстрировано, что у здоровых лиц вакцинация против гриппа снижает риск появления симптомов и продолжительность нетрудоспособности, но не влияет на частоту осложнений и не уменьшает риск инфекции. В отношении других возбудителей ОРЗ эффективные методы на сегодня не разработаны.
Регулярные физические нагрузки могут снижать частоту ОРЗ, уменьшать их продолжительность и тяжесть, однако имеющаяся доказательная база остается ограниченной. В настоящее время проводится Кокрановский метаанализ, посвященный этому вопросу (Grande A. J. et al., 2013).
Комплементарная и альтернативная медицина
Для профилактики ОРЗ рекомендовалось использовать пробиотики, эхинацею и витамин С. Последний применяется более 80 лет, однако Кокрановский метаанализ показал, что аскорбиновая кислота не снижает частоту обычной простуды (Hemila H. et al., 2013). В другом Кокрановском обзоре было продемонстрировано отсутствие статистически значимого эффекта эхинацеи. Следует отметить, что в отдельных исследованиях, посвященных изучению эхинацеи, все же проявлялся небольшой профилактический эффект, но вследствие существенных различий по содержанию биологически активных веществ в разных препаратах окончательный вывод сделать затруднительно. Пробиотики (живые микроорганизмы) были эффективнее плацебо в профилактике ОРЗ (относительный риск – ОР – 0,58; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,36-0,92), однако этот эффект был на границе статистической значимости (Hao Q. et al., 2011). В целом для подтверждения эффективности вышеуказанных методов необходимы дальнейшие исследования.
Гигиена и физические барьеры
Одним из способов уменьшения заболеваемости ОРЗ является предотвращение передачи возбудителей путем использования физических барьеров с помощью гигиенических мер и т. д. Распространение респираторных вирусов можно предупредить посредством мытья рук, особенно у детей младшего возраста (Jefferson T. et al., 2011). При этом целесообразность использования бактерицидного мыла вместо обычного не доказана. Данные относительно применения масок и респираторов для снижения трансмиссии вирусов ограничены; эффективность этих методов, вероятно, в значительной степени зависит от раннего, постоянного и правильного использования (Bin-Reza F. et al., 2012).
Пациенты с симптомами ОРЗ
Ожидания больных относительно назначения антибиотиков
Пациенты с ОРЗ, обращающиеся к врачу общей практики, нуждаются прежде всего в информации. Большинство больных переоценивают эффективность антибиотиков; приблизительно 1/3 пациентов верят в то, что эти препараты эффективны при простуде и гриппе (Hoffmann K. et al., 2014), и почти 2/3 полагают, что острый бронхит требует назначения антибиотикотерапии (Cals J. W. et al., 2007). Фармацевты и другие работники здравоохранения, контактирующие с пациентом до его обращения к врачам, могут изменить его мнение о необходимости применения антибиотиков при ОРЗ, предоставив информацию о мерах самопомощи и ожидаемой длительности заболевания (McNulty et al., 2013).
Определенную роль в уменьшении дезинформированности населения в вопросах антибиотикотерапии могут играть общеобразовательные кампании с привлечением средств массовой информации (интернет, телевидение и др.). Например, во Франции и Бельгии проведение таких кампаний сопровождалось уменьшением использования антибиотиков на 27 и 36% соответственно (Huttner B. et al., 2010).
Симптоматическая терапия
Применение антибиотиков редко требуется при ОРЗ, поскольку в большинстве случаев последние являются самолимитирующимися состояниями и вызываются вирусами. С другой стороны, пациенты с ОРЗ ощущают недомогание и, как следствие, предпринимают попытки облегчить симптомы. Известно, что с повышением частоты применения препаратов для симптоматической терапии ОРЗ частота назначения антибиотиков снижается (Le Corvoisier P. et al., 2013). Чаще всего для облегчения симптомов ОРЗ используются безрецептурные средства, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). У пациентов с простудой парацетамол уменьшает заложенность носа, однако не влияет на другие симптомы, такие как боль в горле, общее недомогание или кашель (Li S. et al., 2013). В Кокрановском обзоре было установлено, что НПВП могут облегчать головную, ушную, мышечную и суставную боль, связанную с простудой (Kim S. Y. et al., 2013).
Стероиды также могут использоваться для уменьшения симптомов, особенно при риносинусите. Кокрановский обзор показал, что интраназальные кортикостероиды обладают умеренной эффективностью в устранении или облегчении симптомов острого синусита (Zalmanovici Trestioreanu A. et al., 2013). В другом Кокрановском обзоре было продемонстрировано, что пероральные кортикостероиды, назначаемые в виде монотерапии, не эффективны у взрослых пациентов с клинически диагностированным острым синуситом (Venekamp R. P. et al., 2014), однако в комбинации с антибиотиками могут быть умеренно полезными в краткосрочном облегчении симптомов (NNT=7; number need to treat – количество пациентов, которым необходимо назначить лечение, чтобы получить положительный эффект у 1 больного). Следует отметить, что почти все исследования, включенные в данный обзор, проводились в условиях специализированной медицинской помощи и имели значительный риск систематической ошибки.
В качестве симптоматической терапии ОРЗ доступен широкий спектр средств комплементарной и альтернативной медицины. Имеются доказательства невысокого качества, что витамин С может уменьшать продолжительность простуды на 8% (4-12%) у взрослых и на 14% (7-21%) у детей (Hemila H. et al., 2013). Эхинацея также широко применяется в лечении ОРЗ, несмотря на отсутствие доказательств эффективности при простуде (Karsh-Volk M. et al., 2014). Пробиотики не влияют на среднюю продолжительность эпизода ОРЗ, однако снижают частоту назначения антибиотиков (ОР 0,67; 95% ДИ 0,45-0,98) (Hao Q. et al., 2011).
Цинк может ингибировать репликацию вирусов, и на этом основании он изучался в исследованиях с участием пациентов с простудой. Кокрановский обзор показал, что при условии назначения в пределах 24 ч от появления первых признаков цинк уменьшает продолжительность симптомов простуды в среднем на 1 день (Singh M., Das R. R., 2013). Тем не менее вследствие неоднородности данных этот результат следует интерпретировать с осторожностью.
Подогретый увлажненный воздух относится к традиционным средствам лечения простуды. Теоретически водяной пар может улучшать дренаж слизи, а высокая температура – разрушать респираторные вирусы. Однако в Кокрановском обзоре, включившем 6 исследований, была продемонстрирована неэффективность этого метода. Три исследования, в которых наблюдался положительный эффект (ОР 0,31; 95% ДИ 0,16-0,60), отличались небольшой продолжительностью и значительной гетерогенностью (Singh M., 2013).
В Кокрановском обзоре, охватившем 19 исследований с участием 7238 пациентов с различными состояниями, сопровождающимися болью, было установлено, что кофеин усиливает эффективность парацетамола, ибупрофена и аспирина с NNT=15 (Derry C. J. et al., 2012). Тем не менее пациенты с ОРЗ принимали участие только в одном из включенных в анализ исследований (Schachtel B. P. et al., 1991).
В целом имеющиеся на сегодня доказательства свидетельствуют о минимальной пользе от применения вышеуказанных альтернатив антибиотиков.
Пациент, обратившийся к врачу общей практики
Предпочтения врача в назначении антибиотиков
Частота назначения антибиотиков врачами общей практики варьирует в широких пределах (Gulliford M. C. et al., 2014), при этом определяющим фактором являются личные предпочтения (Teixeira Rodrigues A. et al., 2012). В исследованиях, посвященных данному вопросу, первоочередное внимание уделялось обучению врачей. Одним из подходов является улучшение коммуникационных навыков врача, позволяющее снизить частоту назначения антибиотиков по поводу ОРЗ в 2 раза (с 54 до 27%; р<0,01) (Cals J. W. et al., 2009), причем этот эффект сохраняется на протяжении длительного периода (Cals J. W. et al., 2013). Значительный положительный эффект в отношении использования антибиотиков также может быть достигнут с помощью обучающих курсов для врачей (Le Corvoisier P. et al., 2013). В исследовании J. W. Cals и соавт. (2009) частота назначения антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей снизилась с 2 назначений в неделю на 1 врача общей практики до 1 назначения. В исследовании, недавно проведенном в США, размещение обучающего плаката в кабинете для осмотра пациентов сопровождалось снижением неадекватного назначения антибиотиков при ОРЗ на 20% в абсолютном выражении (Meeker D. et al., 2013).
Требования и ожидания пациентов
Врачи общей практики часто сталкиваются с требованием пациентов назначить антибиотик (Britten N., Ukoumunne O., 1997). Еще в 1998 г. Butler и соавт. продемонстрировали, что врачи, осознавая ограниченную эффективность антибиотиков при ОРЗ, часто назначают эти препараты для поддержания хороших отношений с пациентом. Это явление сохраняет актуальность и может быть одним из ключевых факторов неоправданно частого применения антибиотиков при ОРЗ. Тем не менее врачебная оценка ожиданий пациентов зачастую является ошибочной (Cockburn J., Pit S., 1997). Удовлетворенность пациента зависит от его уверенности и информированности, а не только от назначения антибиотика (Welschen I. et al., 2004). Таким образом, важная роль отводится процессу совместного принятия решений, обсуждению беспокоящих пациента вопросов и его ожиданий, потенциальных рисков и пользы, личных предпочтений и обстоятельств и т. д. В исследованиях этот подход ассоциировался со снижением неадекватного назначения антибиотиков при ОРЗ (Legare F. et al., 2012; Butler C. C. et al., 2012; Little P. et al., 2013; Coxeter P. et al., 2014).
Диагностическая неопределенность
В ряде исследований была продемонстрирована связь между диагностической неопределенностью и неадекватным назначением антибиотиков (Teixeira Rodrigues A. et al., 2013). Как правило, в распоряжении клинициста всего несколько минут, чтобы определить, имеется ли у пациента тяжелая инфекция или риск осложнений. Для решения этой дилеммы было предложено использовать экспресс-тест для оценки уровня С-реактивного белка. В исследовании Y. Huang и соавт. (2013) определение этого маркера ассоциировалось со значительным снижением частоты назначения антибиотиков у пациентов с ОРЗ (ОР 0,75; 95% ДИ 0,67-0,83).
В последние 30 лет у пациентов с фарингитом широко применяется антигенный экспресс-тест для выявления β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА). Однако не все больные с положительным результатом теста и симптомами фарингита имеют БГСА-инфекцию (Gunnarsson R. K. et al., 1997; Shaikh N. et al., 2010) и, соответственно, могут получить пользу от антибиотикотерапии. Несмотря на это, данный тест позволяет снизить частоту неадекватного назначения антибиотиков при фарингите на 20% (Llor C. et al., 2011; Little P. et al., 2013).
Перспективным биомаркером для идентификации бактериальных инфекций является прокальцитонин. До настоящего времени прокальцитонин как диагностический маркер изучался в основном при сепсисе (Wacker C. et al., 2013; Tang B. M. et al., 2007), однако недавний Кокрановский метаанализ показал, что прокальцитонин также является безопасным и эффективным инструментом для принятия клинического решения относительно назначения антибиотиков пациентам с ОРЗ (Schuetz P. et al., 2012). Тем не менее доказательная база использования прокальцитонина в первичной медицинской практике пока ограничена.
Врачи общей практики часто назначают антибиотики с целью предотвращения осложнений, таких как гнойный тонзиллит, мастоидит и пневмония, хотя их распространенность в развитых странах в последние годы значительно снизилась (Petersen I. et al., 2007). Анамнез, результаты физикального осмотра и маркеры бактериальной инфекции не позволяют прогнозировать риск осложнений (Little P. et al., 2013). Поэтому при диагностической неопределенности врачам общей практики необходимо иметь четкий план действий на случай изменения течения заболевания у пациента. Одной из эффективных стратегий в рамках такого плана является т. н. отсроченное назначение. Кокрановский обзор показал, что при следовании этой стратегии антибиотики назначаются 32% пациентов по сравнению с 93% при немедленном назначении (Spurling G. K. et al., 2013). В ряде исследований, включенных в этот обзор, было продемонстрировано, что у пациентов с острым средним отитом и болью в горле немедленное назначение антибиотиков по сравнению с отсроченным было более эффективным в отношении лихорадки, боли и общего недомогания. Тем не менее результаты недавно опубликованного рандомизированного контролированного исследования показали отсутствие различий в контроле симптомов между стратегиями, подразумевающими отсутствие назначения лечения, немедленное или отсроченное назначение (Little P. et al., 2014).
Нехватка времени
Врачи общей практики, которым отводится меньше времени на визит одного пациента, являются более либеральными в назначении антибиотиков при ОРЗ и чаще рекомендуют применять препараты широкого спектра (Gjelstad S. et al., 2011). В настоящее время во многих странах наблюдается тенденция к росту количества пациентов с хроническими заболеваниями, лечением которых занимаются врачи общей практики. Однако последние должны отдавать предпочтение пациентам с острыми заболеваниями, поскольку ограниченное время на оказание первичной врачебной помощи коррелирует с назначением антибиотиков (Teixeira Rodrigues A. et al., 2013). При этом формируется порочный круг: пациенты, которым раньше был назначен антибиотик по поводу ОРЗ, при последующих эпизодах ОРЗ с большей вероятностью снова обращаются к тому же врачу для назначения антибиотика или приобретают его самостоятельно (Moore M. et al., 2009). Таким образом, всего несколько дополнительных минут, уделенных совместному принятию решения, могут быть очень эффективными в снижении неадекватных назначений антибиотиков и ненужных визитов к врачу.
Терапевтический вакуум
Как врачу общей практики заполнить терапевтический вакуум, создаваемый при неназначении антибиотика? Одним пациентам с ОРЗ можно рекомендовать безрецептурные препараты, средства комплементарной и альтернативной медицины или кортикостероиды; у других больных более эффективным может быть консультирование относительно профилактики ОРЗ. Большинству пациентов для понимания пользы и рисков лечения достаточно хорошо разъяснить суть заболевания и предоставить информацию о минимальной эффективности антибиотиков при ОРЗ.
Несоответствие между руководствами и упаковкой
Зачастую у пациентов остаются лишние таблетки антибиотиков, что обусловлено несоответствием официальных рекомендаций по лечению и количеством таблеток в упаковке. Проблема в том, что неиспользованный препарат применяется для самолечения. Антибиотики, назначенные по поводу одного заболевания, пациент впоследствии использует при его повторных эпизодах, а также для лечения других симптомов, не обязательно обусловленных бактериальной инфекцией. Чтобы минимизировать влияние этого модифицируемого фактора антибиотикорезистентности, регуляторные органы должны контролировать соответствие рекомендуемых дозировок антибиотиков количеству таблеток в упаковке.
В распоряжении врача общей практики имеется множество возможностей для сдерживания роста резистентности бактерий к антимикробным препаратам. Каждая из них по отдельности не может существенно повлиять на проблему, однако при комплексном подходе можно с большей долей вероятности ожидать снижения антибиотикорезистентности в будущем.
Список литературы находится в редакции.
Hansen M. P., Hoffmann T. C., McCullough A.R. et al. Antibiotic Resistance: What are the Opportunities for Primary Care in Alleviating the Crisis?
Front Public Health. 2015; 3: 35.
Перевел с англ. Алексей Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №2 (375), січень 2016 р.