9 липня, 2016
Сезонность и атипичность при аффективных расстройствах: актуальные проблемы
В последние годы, особенно во время рецессии, увеличивается распространенность психических расстройств в целом и депрессивных в частности. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2020 году психические заболевания будут среди основных причин инвалидизации населения, а аффективные расстройства будут занимать второе место после ишемической болезни сердца. Несмотря на достаточно высокий удельный вес биполярного аффективного расстройства (БАР) как в общей популяции, так и в клинических выборках, диагноз БАР нередко ставится достаточно поздно. Нерешенными проблемами в этой сфере являются атипичные и сезонный паттерны при аффективных расстройствах.
И.Д. СпиринаОдно из первых упоминаний о сезонности биполярного расстройства мы находим у С.С. Корсакова во втором издании «Курса психиатрии» (1901): «У некоторых больных приступ появляется роковым образом через известные промежутки времени, как бы по календарю, число в число».
При применении критериев МКБ‑10 не представляется возможным в диагнозе учитывать некоторые указанные особенности БАР, в том числе сезонность. По этим критериям сезонные паттерны при БАР кодируются в рубрике «F 31.8 Другие биполярные аффективные расстройства». К этой рубрике также относится и БАР ІІ типа, рекурентные маниакальные эпизоды, что делает эту рубрику крайне неоднородной, затрудняя дальнейшие исследования [1].
Согласно DSM-V выделяют следующие особенности БАР:
• с тревожным дистрессом;
• со смешанными особенностями;
• с быстрыми циклами;
• с психотическими симптомами, конгруэнтными настроению;
• с психотическими симптомами, неконгруэнтными настроению;
• с кататоническими включениями;
• с перипартальным началом;
• с сезонностью: относится только к структуре основных депрессивных эпизодов [2].
Под сезонностью мы понимаем регулярный сезонный характер по меньшей мере одного типа эпизода (то есть мании, гипомании или депрессии). Другие виды эпизодов могут не следовать этому образцу.
Критериями сезонности согласно DSM-V принято считать:
А. Регулярную временную связь между наступлением маниакальных, гипоманиакальных или больших депрессивных эпизодов и в определенное время года (например, осенью или зимой) при биполярном расстройстве І и ІІ типа.
Примечание: сюда не относятся случаи, в которых существует очевидный эффект психосоциальных сезонных стресс-факторов (например, регулярная безработица каждую зиму).
B. Полные ремиссии (или переход от глубокой депрессии к мании или гипомании или наоборот), которые наступают в характерное время года (например, депрессия исчезает весной).
С. В течение последних 2 лет маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные эпизоды имели временную сезонную зависимость, как это определено выше, и при этом эпизоды этой полярности не наступали вовне сезона на протяжении этого 2-летнего периода.
D. Сезонные мании, гипомании или депрессии численно превосходят любые сезонности маний, гипомании или депрессии, которые могли произойти в течение всей жизни человека [2].
Существенной особенностью является начало и течение больших депрессивных эпизодов в характерные времена года. В большинстве случаев эпизоды начинаются осенью или зимой и проходят в весенний период. Реже могут наблюдаться рецидивирующие летние депрессивные эпизоды.
Основные депрессивные эпизоды часто характеризуются снижением энергичности, гиперсомнией, перееданием, увеличением веса и тягой к углеводам, что приближает сезонное аффективное расстройство к атипичным депрессиям.
В рамках биполярного расстройства группы сезонный характер представляется более вероятным при биполярном расстройстве II типа, чем при биполярном расстройстве I типа.
Распространенность сезонности зимнего типа паттерна может меняться в зависимости от географической широты, возраста и пола. Распространенность заболевания увеличивается в более высоких широтах. Возраст также является сильным предиктором сезонности, с молодыми людьми на более высоком риске для зимних депрессивных эпизодов. Распространенность сезонного аффективного расстройства в Соединенных Штатах колеблется от 1,5 до 9% в зависимости от широты, в Канаде составляет до 5%, в Великобритании – до 2%. По Украине статистические данные отсутствуют, что связано в первую очередь с отсутствием возможности диагностики сезонности в рамках аффективных расстройств [3].
Наиболее часто сезонными аффективными расстройствами страдают женщины, соотношение женщины : мужчины в этом случае составляет 9:2.
К этиологическим теориям в первую очередь следует относить различные генетические теории, такие как полиморфизм в гене ARNTL, полиморфизм в промоторной области гена переносчика серотонина (5-HTTLPR), что нарушает циркадные ритмы и вызывает сезонные паттерны аффективных расстройств. Генетическая предрасположенность становится более значимым фактором при наличии неблагоприятной окружающей среды [4].
Одной из наиболее часто обсуждаемых патогенетических теорий БАР является теория десинхроноза (D.F. Kripke). Суть теории в том, что сезонно зависимое течение депрессии может быть связано с ранними эволюционно-биологическими формами выражения сезонно связанных ритмов поведения, которые объясняются фотопериодическими механизмами. А учитывая зависимость возникновения сезонных аффективных расстройств от географической широты, актуальным становится изучение сезонных паттернов аффективных расстройств в условиях северных регионов [5].
Интересные результаты получены в ряде работ Т.Л. Кот и соавт. Они установили, что наличие пиков обострений эндогенных депрессий в зимне-летний период у жителей северных регионов может объясняться наличием выраженного фотодесинхроноза при световой депривации зимой и «световой загрязненности» в период «белых ночей» и, учитывая низкую функциональную активность эпифиза в летний период, уменьшением эндогенного антидепрессорного влияния на центральную нервную систему, модулируемого мелатонином, секреция которого летом снижается [6].
Так, при аффективных расстройствах отмечаются нарушения циркадных ритмов не только мелатонина, но и других: поведенческих (сон-бодрствование, витальный ритм активности), физиологических (например, температура тела), эндокринных (мелатонин, кортизол, гормоны щитовидной железы, пролактин, соматотропин).
С одной стороны, уровень мелатонина является биологическим маркером депрессии, с другой – нарушения ритма сна-бодрствования могут провоцировать депрессивные расстройства. К десинхронозам следует относить вынужденные и постоянные нарушения ритма сна-бодрствования, например при длительных перелетах, при ночном характере работы. Считают, что десинхронозы являются существенным фактором риска аффективных расстройств.
Причинные связи между серотонином, мелатонином, циркадными ритмами, витамином D и сезонными аффективными расстройствами еще не подтверждены с позиций доказательной медицины. Тем не менее ассоциации между этими ключевыми факторами присутствуют и продолжают исследоваться.
В своей клинической практике мы посчитали удобным использовать данные В.Э. Медведева, который при сезонных аффективных расстройствах выделяет два типа депрессий с различным соматовегетативным комплексом и стереотипом течения. Фактором развития сезонности аффективных расстройств и доминирования соматовегетативного симптомокомплекса в структуре депрессий уместно рассматривать особую личностную преддиспозицию, представленную ипохондрическим или невропатическим диатезом с чувствительностью к погодным и климатическим условиям.
В качестве основных методов лечения БАР с сезонным паттерном применяют как традиционную фармакотерапию, так и немедикаментозные методы лечения. Здесь преимущество отдается когнитивно-поведенческой терапии и светолечению (ярким белым или узконаправленным синим светом), которые, по результатам нескольких рандомизированных клинических исследований, проявляют сопоставимую эффективность.
В качестве профилактики указывают когнитивно-поведенческую психотерапию, светолечение, прием витамина D, использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и мелатонинэргических антидепрессантов.
Сезонный паттерн аффективных расстройств может быть коморбидным с другими расстройствами, такими как синдром дефицита внимания, алкогольная зависимость, расстройства пищевого поведения, что резко затрудняет его диагностику. Кроме того, сезонность аффективных расстройств может сочетаться с гипофункцией щитовидной железы, особенно в эндемичных регионах, при этом гипотиреоз может маскировать симптомы сезонности. В группу риска мы должны относить и лиц, занятых на сменной работе, например медицинских сестер, так как это расстройство может вызываться ограниченным воздействием солнечного света.
Другой актуальной проблемой являются атипичные депрессии. В зависимости от критериев включения и выборки распространение атипичных депрессивных расстройств составляет от 15 до 36% [7-10]. Частично это объясняется данными А.В. Сердюка и др., в соответствии с которыми любые «отклонения» от классической клинической картины депрессии рассматриваются как повод опровергнуть диагноз аффективного расстройства. Депрессивные состояния в таких случаях часто квалифицируют в других рубриках [11].
Рубрика «атипичная депрессия» включает различные депрессивные состояния, характеризующиеся реактивно обусловленным изменением настроения, чувствительностью к межличностным контактам (болезненной реакцией на критику или неприятие другими людьми), инвертированными вегетативно-соматическими симптомами, такими как повышенный аппетит и гиперсомния.
Так, в соответствии с критериями DSM-V диагностика атипичной депрессии требует учитывать текущие критерии большого депрессивного эпизода, а также должны быть: 1) реактивность настроения – способность испытывать по крайней мере 50% улучшение настроения после контакта с позитивным событием, а также еще минимум два других критерия; 2) повышенная сонливость – продолжительность сна больше 10 часов в сутки; 3)«свинцовый паралич» – ощущение тяжести в конечностях; 4) гиперфагия – повышение аппетита или увеличение веса; 5) отказ от межличностной чувствительности – повышенная чувствительность к критике или отказ в результате функциональных нарушений от межличностных контактов [2].
В нашей клинической практике мы все чаще сталкиваемся с пациентами с БАР, у которых депрессивные эпизоды диагностируются в осенне-зимний период, а гипоманиакальные и маниакальные – в весенне-летний.
Исходя из вышеизложенного, основными вопросами диагностики и лечения БАР, перспективными для глубокого изучения, следует считать:
– разработку алгоритма взаимодействия с первичным звеном медицинской помощи с целью повышения уровня знаний врачей общей практики по проблемам БАР;
– укрепление доказательной базы диагностики БАР, в том числе атипичных и с сезонным паттерном, а также проведение мониторинга в этой области;
– разработку и внедрение в практику врачей первичного звена простых и надежных стандартизированных инструментов для выявления расстройств биполярного спектра;
– профилактику данного расстройства у групп риска, в первую очередь среди лиц, занятых на сменной работе;
– уточнение современной клинической структуры атипичной депрессии;
– разработку диагностических инструментов для выявления атипичных и сезонных депрессий, выделение критериев их дифференциации с нециркулярными депрессиями и БАР.
Особую значимость эти вопросы приобретают в связи с подготовкой новой международной классификации болезней (МКБ‑11), так как ведется обсуждение о включении в нее БАР II типа, проявлением которого и считаются атипичные и сезонные депрессии.
Список литературы находится в редакции.