9 липня, 2016
Психиатрия: cosa in se
Здесь я хотел бы признаться – совершить нечто вроде признания. Сотворить что-то, подобное откровению. Создать прецедент искренности. Распахнуть душу – раз уж мы собираемся говорить о душе на протяжении всех этих страниц. Исповедаться во всех сомнениях, опасениях, страхах, болевых точках и слабых местах – проблемах, касающихся психиатрии.
Чтобы показать, что я знаю о них. Что о них знаем все мы, ею занимающиеся. Чтобы создать некую апологию, подобно Apuleius’у («Apologia, sive Pro se de magia liber») [1], для защиты от обвинений в преступном, злоумышленном произволе, ведь разве не является магия, от обвинений в которой он защищался, одной из форм своеобразного произвола: достойного порицания и заслуживающего примерного наказания психического принуждения, без ведома и какого-либо проявления доброй воли принуждаемого, а подчас и при активном его сопротивлении?
В.В. ЧугуновХочу показать, что, подобно ему, мы весьма далеки от гаруспиции и катопромантии (читай: вивисекции – или, применительно к сути, «психотомии», – и произвольной умозрительности), и вслед за ним «доказать беспорочность» нашей философии новой генерации невежд.
Желаю обвинить самого себя и всех нас, чтобы предупредить возможные обвинения, старые, как сама практика врачебного душепопечения. А еще – чтобы опровергнуть ту презумпцию виновности, которая исподволь закладывается в общественном сознании и в представлениях каждого в отношении психиатрии. И чтобы получить – прежде всего от самого же себя – некую индульгенцию.
Практика венации психиатрии зашла так далеко, что мы все чаще предстаем перед судом, оправдываясь в том, что пытались защитить больного от него самого, детей от болезненных надругательств (а также, как в одном нашумевшем свежем наблюдении, от лечения у ветеринаров), предупредить множественные и повседневные трагедии гомицида, оборвать каскад суицидогенеза, предотвратить психогенную, «нажитую» шизоидизацию (ведь присваиваемый нами «шизис» уже вошел в инвективный инвентарь обыденной речи). Судебное же действо сводится к некоей мелкоконъюнктурной «торжественной порке», а его исход зависит от того, хватит ли у судьи той самой добродетели, что зовется рrudentia и, кстати, составляет имя практики, носителем коей он является, и воображения, дабы уразуметь опасность, которую представляет больной для себя и иных. Даже более того: выслушает ли судья, воспримет ли приводимые доводы и аргументы? И достанет ли у врача красноречия и пейтизма, дабы убедить суд в очевидности?
Проскопически-профетическая функция психиатрии – одна из наиболее важных, востребованных и одновременно – фражильных. А прогностика популяционная – вообще lucus calоgans. Ведь один из самых страшных дебютов психозов – инициальный деликт, называемый также парагноменом (термин предложил Eugeniusz Brzezicki в 1950 году); большинство же тяжких преступлений психически больных можно было бы предупредить, если бы не нелепая позиция в отношении начальных, но совершенно однозначных признаков патологии: здоров и волен в социальных актах, donec probetur contrarium. И бремя доказывания тем тяжелее, чем дольше отстоит дебют либо манифест психоза от времени настоящего.
Соизмеримы ли полсотни ударов пешней, навсегда оборвавших две жизни, расцветшую и еще не явившуюся на свет, ранения и кислотные ожоги других медицинских работников – и принуждение к антипсихотической терапии на протяжении нескольких недель?
Стоят ли полторы сотни жизней, в мгновение распыленных по склонам Tеte de l’Estrop, соблюдения политеса относительно формулировок диагностических заключений психиатра? Прервутся ли пандемия подмены понятий, трагическая диссолюция нозографии, агрессия профанических психологий, завершится ли слепое преклонение перед буквой, но не сутью требований общественной безопасности?
«Get ready to be surprised» – гласила лондонская реклама Germanwings.
Вполне возможно, что A.-G. Lubitz успешно прошел психологические тесты. Вероятно, он легко одолел и клинические «рейтинговые» шкалы. Более того, это было бы закономерно. Ведь все эти бесконечные верифицированные, валидированные, стандартизированные (их целая система, этих пустых и важных, как всякая глупость, аджективов) шкалы, опросники и тесты имеют мало общего с клинической психиатрией. Или не имеют вовсе, как их «психодиагностические» (таково новое, «этическое» – и, разумеется, ошибочное – наименование традиционного экспериментально-психологического исследования) аналоги. Возьмем, к примеру, «Bush – Francis Catatonia Rating Scale» (BFCRS) [2] – ведь инициальные деликты нередко имеют именно эндогенно-кататонический характер и наиболее драматичные последствия: она содержит немногим более двух десятков пунктов, представляющих собой vinaigrette из известных на протяжении полутора столетий семиотических знаков кататонической шизофрении с произвольным баллированием. Что касается «королевы психиатрических шкал» – «Positive and Negative Syndrome Scale» (PANSS) [3], – то грубейшая, дезавуирующая ошибка встречается уже в самом ее наименовании: речь идет об «оценке» симптомов, а отнюдь не синдромов. Ознакомимся с базисной выборкой [4]: 100 пациентов, совершенно разнородных по половозрастным, расово-этническим, семейным, образовательным и главное – клиническим параметрам. Возможно ли такое, чтобы кто-то счел ее репрезентативной?
Посмотрим на один из наиболее часто используемых инструментов для выявления и оценки депрессии – а, по слухам, именно «депрессией» страдал вышеупомянутый пилот – «Montgomery – Аsberg Depression Rating Scale» (MADRS) [5]: всего лишь десять (sic!) пунктов – вперемежку симптомы триады Крепелина и триады Протопопова, с утерей важнейшего критерия брадикинезии, плюс астенизация, диспрозексия и компликация суицидогенезом, с включением ряда семиотических знаков круга шизофрении! Вновь замечу: кто-нибудь, кроме меня, понимает, что верификации чудо-шкалы «на 54 английских и 52 шведских пациентах», деликатно говоря, недостаточно? И что это за инструмент, который заполняют за полчаса и пользованию которым за одно-два занятия можно обучить врача общей практики? Могу лишь заметить, что студент, описавший бы депрессию таким образом, не прошел бы итогового собеседования по курсу психиатрии.
Подобный подход к квантификации психопатологии полагается современным, корректным и доказательным. В психиатрии доказательность – в том виде, в каком она существует в иных медицинских дисциплинах (например, в эпидемиологии, откуда она и появилась), – реализована быть не может, поскольку невозможно самой изощренной психометрией исчерпать, измерить многообразие мира чувствования, космоса образов и представлений, бесконечности восприятия и непрерывности сознания.
Разумеется, любые дефекты практики естественным образом происходят из изъянов теории. Как следует относиться к абсурдной сентенции «делириозный тип [кататонии] включает делириозную манию» («the delirious type [of catatonia] includes delirious mania»), приведенной в обзоре некоего Sundararajan’а Rajagopal’а [6], – «психиатра, консультанта по общей психиатрии в больнице святого Фомы, почетного старшего преподавателя Института психиатрии в Лондоне, аттестованного специалиста высшей категории по консультативной психиатрии»? Продолжая тезис: не только «делириозного», но и дискутируемых в том же источнике «систематического» и «периодического», равно как и «идиопатического», типов кататонии не существует; кататония – по крайней мере в профессиональной психиатрической практике – ассоциируется практически исключительно с шизофренией, а отнюдь не с аффективными расстройствами; шизофрения ни при каких обстоятельствах не может быть отнесена к «функциональным психическим расстройствам»; сrucifix[um] (распятие) никоим образом не является классическим примером «вычурной» кататонической позы…
Как с этим быть? Эта ballimathia, перевод которой опубликован в отечественном (как принято сейчас – «международном») журнале «Обзор современной психиатрии» [7], является ярким примером Cochrane Collaboration в области психиатрии.
Трагедия в том, что все эти евангелисты доказательности бесконечно диктуют нам – с такой важностью, с таким высокоумием (повторяю вслед за Plinius’ом Secundus’ом [8]) – новые стили поведения в клинике (якобы этические и корректные), новые способы обращения с пациентами (полагая эпизоды безвредного телесного стеснения совершенно недопустимыми и настаивая на замене его повреждающим фармакологическим стеснением), новый регламент клинико-дескриптивной аналитики (с помощью заполнения пространства беседы, а порой и подмены последней оценочным шкалированием, образчики коего я обсудил чуть выше, и последующего подсчета баллов как основания диагноза), новые, «пристойные» подходы к терапии (принуждая подменять естественные для медицинской практики общебиологические воздействия, применение которых давало десятилетия ремиссий, сомнительными плодами меркантильной фармацевтики, с побуждением к полипрагмазии), новые правила производства истины (кои суть: верификация (для психиатрии – это вновь-таки использование оценочных шкал, а также методов нейровизуализации и психометрии-психодиагностики) и статистическая достоверность – с метаморфозой тривиального клинико-статистического метода в химерическую и бессмысленную нумерологию), новые смыслы врачевания (сделать психически больного неразличимым в толпе и в массе пациентов иных клиник – преподать ему навыки адаптивного поведения и предоставить некие фармакологические протезы для успешной социальной мимикрии и матримониально-репродуктивного благополучия), новые стандарты квалификации (овладение не классической клинической психиатрией, вдумчивой, рациональной и деликатной, но тем безличным, изменчивым и всегда актуальным, in extremis, кодексом психопатологической семиотики – вне иерархии, генеза и нозографии, – что изложен в аннотациях к старым и вновь синтезированным психотропным препаратам).
А мы все заискиваем перед судом и любым осуждением, которое не в силах по тем или иным причинам игнорировать, пытаясь оправдаться в произволе, приводя свои неловкие возражения, заверяя в чистоте наших помыслов и наталкиваясь на саркастические вопрошания: «А чем вы руководствовались, выставляя диагноз?», «В каком нормативно-правовом акте/документе это записано?», «А как вы можете знать, что больной опасен?», «А не доставляете ли вы себе попросту удовольствие злоупотребления вашей крошечной властью?».
Привычка бояться наказаний, о которых нам постоянно напоминают в мягких предостережениях об ответственности, навыки лавировать и оправдываться, обыкновение чувствовать собственные медико-легальную несостоятельность и незащищенность профессии основательно вошли в нашу натуру. Из гонителей и истязателей – какими рисуют нас переписчики истории психоического – мы превратились в гонимых и истязаемых, во славу тех, кто якобы ранее был притесняем нами.
Ведь разве не на captatio benevolentiae рассчитываю я, говоря все это читателю?
Итак, признание первое. Ψυχη-iατρεiα [9] – некая вещь-в-себе, cosa in se, – поскольку, преломившая бесконечный горизонт знаний, навыков призрения, ухода и служения, близкая сопереживанию и родственная интуиции, впитавшая сведения и приобретшая черты науки-медицины, метафизики, искусства дознания, герменевтики, sui generis теософии – «психософии», дескриптивной эссеистики, эпистолярия, патографии, социальной философии, антропологии, юриспруденции, морали-нравственности, опекающей дидактики и дидактики менторской, «животной экономии» и диететики, матримониальной стилистики и евгеники, педагогики и этнологии, ораторского искусства, этологии и, разумеется, всевозможных психологий, она выдает лишь скупые вердикты, чаще негативной прогностики, и определенность ее суждений состоит лишь в социальной дисквалификации. Безмерное, изощренное знание, воплощенное в иезуитски тщательной, тончайшей, филигранной, совершенной в своей полноте диагностике, сиречь распознавании – плодом чего является констатация беспомощности.
Признание второе. Психиатрия отлична: отлична от всего, что составляет и окружает ее, отлична от своих истоков – как иных практик врачевания (неврологии и общего ухода), так и душепопечения (поликонфессиональные практики призрения), стилистики генерации смыслов (философия и разные антропософии) и практик изоляции, как гигиенической (эпидемиология), так и пенитенциарной (правоприменение).
Она – изгой физикального мира; последний тем не менее претендует на сохранение и отправление своего ленного права контроля, дисциплины и наказания, – всех его форм, исключая отлучение. С другой стороны, психиатрическую практику пытаются размыть, растворить, распылить в повседневности иных психоически-ориентированных практик, прежде всего того «града земного» (civitas terrena), порождаемого согласно Гиппонскому епископу [10] любовью к себе, что носит название ψυχη-λoγος.
Признание третье. Мы бессильны перед безумием. Мы не можем предупредить его наступление. К сожалению, это так.
По-хорошему лживые, как Σiσυφος’ы, впервые обучившиеся сему искусству, мы пытаемся обмануть очевидное за счет изменения самого понимания очевидности, кропотливо и тяжко возносим в перигей истинных и достоверных суждений все новые глыбы предположений, суждений, аргументов и апелляций, день за днем – без выгод, почета и смысла – и они осыпаются словесным прахом, лишенным эмотивности, убедительности и значения, – и мы опускаемся, чтобы начать все снова.
Психиатрические тексты – с их вычурными и исчерпывающими названиями, глубоким тиснением и готическими гарнитурами, рыхлой бумагой цвета слоновой кости или звонкой молочно-перламутровой меловкой и кругленными переплетами тонов охры, корицы и золота, с чудесными литогравюрами с карандаша и сепии – увлекательны и бесполезны одновременно. Эти грустные истории загубленных жизней, будь то по причине излишеств (неуемного сексуального аппетита, уродливых телесных пристрастий – и тем нажитых постыдных болезней, – неумеренных возлияний, гаргантилизма или игорного азарта etc), тлетворной моральной порчи, дурной наследственности и ущербного воспитания – либо причин пристойных: горячек, тяжких утрат, скоропостижной бедности, коварства возлюбленных – изложенные сочувствующим и рассудочным, упрекающим и назидательным языком бесподобных «старых авторов» конца XVIII – начала ХХ в., отцов психиатрии (коих сонм довольно велик: Philippe Pinel, Pierre Jean Georges Cabanis, Friedrich Eduard Benecke, Johann Christian August Heinroth, Karl Wilhelm Ideler, Karl Ludwig Kahlbaum, Benedict Augustin Morel, Antoine Laurent Jesse Bayle, Jean-Etienne Dominique Esquirol, James Cowles Prichard, Theodor Hermann Meynert, Jacques-Joseph-Valentin Magnan, Alfred Erich Hoche, Karl Birnbaum, Karl Ludwig Bonhoeffer, Ewald Hecker, Richard von Krafft-Ebing, Georg Theodor Ziehen, Jean-Martin Charcot, Henry Maudsle, Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin, Pierre-Marie-Felix Janet, Paul Eugen Bleuler, Петр Александрович Бутковский, Иван Михайлович Балинский (Jan Wladyslaw Konstanty Balinski), Иван Павлович Мержеевский (Jan Lucjan Mierzejewski), Павел Петрович Малиновский, Павел Иванович Ковалевский, Владимир Петрович Сербский, Виктор Хрисанфович Кандинский, Сергей Сергеевич Корсаков etc), – напоминают сегодня [карты] Tarocchi, – столь произвольному осмыслению – и не только с точки зрения психопатологической квалификации и патоперсонологической идентификации, но и банальной клинической дескрипции – они могут быть подвергнуты.
Трудно понять первоначальные причины их появления: возможно, это следствие некоего бессознательного стремления к фиксации фактов, событий, явлений и их классифицированию – складывающееся знание, за которым признается определенный уровень компетентности, а за его носителями – право на легитимные суждения и действия. Для этих первых текстов, состоящих большей частью из пространных клинических иллюстраций (примеров, случаев), напоминающих – как по стилистике, так и по дидактическому накалу – еxempla средневековой литературы и более секуляризированные «перформансы» moralite, характерны пространные рассуждения евгенического свойства, здравые валеологические декларации, умилительные рекомендации полезных пропорций моциона и рациона – и, что наиболее важно, – первые пробы систематик и типологий, очень наивные и разные. По природе своей эти тексты сугубо конвенциональны, но их авторы столь часто общаются, что согласие достигается скорее путем непосредственных – vis-a-vis или эпистолярных – сношений, нежели некоего официального либо коллегиального диктата над правилами создания самих текстов. И затем – они касаются лишь болезней (агрипний, инсомний и летаргий, ониродиний (сноподобное помрачение сознания), сомнамбулизмов и ноктамбулизмов, аменций (деменция, слабоумие), апоплексий, булимий, везаний (отсутствие здравомыслия, позже – расстройства душевной деятельности во всех ее направлениях с заключительным слабоумием), векордий (неправильность мышления, позже – частичные поражения психики без исхода в слабоумие), вертиго (головокружение), галлюцинаций, гидро- и пан[о]фобий (расстройство воображения либо вариативная меланхолия), гипер- (состояние возбуждения) и астений (состояние угнетения), гиперплексий (ступорозная меланхолия), гипохондрий, или гипохондриазов, дегенераций, делириев, диастрефий (поражений воли), дис-, а-, гипер- и параноэзий (болезни ума, интеллекта), дис-, пара- и абулий, идеосинхизий (бред), женских и мужских истерий, кретинизмов и идиотизмов, импруденций (недостаточность суждений со слабостью критики), карусов, каталепсий, ката- и атоний, липо-, цикло-, а-, пара-, гипер- и дистимий, меланхолий, морий, невро-, психо- и монопатий (меланхолия), ноастений (слабоумие, психическая слабость), ностальгий и антипатий (расстройства воли), обливий (дисмнезия, поражение памяти), обсессий, пара-, эк- и аной (расстройства умственной деятельности и слабоумие), пара- (помешательство), гипер- (мания), липеро- (меланхолия), эн-, нео- (врожденная дефективность), гебе-, пресбио-, пан-, дис- (симптоматические и симпатические психозы) и прочих френий, параличей, парафрозин (делирий, бред с затемнением сознания), стультиций (глупость, врожденное помешательство), суффузий («помутнение», элементарные зрительные галлюцинации), тарантизмов («танцевальное бешенство»), темуленций (патологическое опьянение с иллюзорным восприятием), фантазий (спутанность), «фиксированных» (fixe) и «сверхценных» (uberwertige) идей, френалгий, френитов, хорей, экзальтаций и экстазов, эпилепсий, эрото-, демоно-, липе- (меланхолия), пато- (моральное помешательство), дипсо-, клепто-, множества экзотических моно- и всяческих других маний etc [11]), но еще не дисциплины-психиатрии, потому как последней пока нет, и все эти бесчисленные страдания лежат на периферии науки-медицины и медицины-практики, и занимаются ими скорее по обязанности и поручению, нежели в силу живого интереса, и иногда – просто из сострадания, de proprio motu. Объем теоретизаций еще столь незначителен и их модусы настолько малочисленны, что дискуссии разворачиваются преимущественно в той плоскости концептуализации, которая позже стала известной под наименованием «спора психиков и соматиков».
Итак, признание четвертое. Мы все еще спорим о душе и теле: их отношениях, подчиненности, первородности. Мы написали психиатрию, создали ее лексикон, очертили границы, описали проявления болезней и их исходы, наконец, разместили ее в пространстве лечебных заведений и организовали ее протокол, но все также бьемся в тенетах христианской акмеологии и поликонфессиональной антропологии.
Этот спор не исчерпал себя, напротив, порою кажется, что он и есть та ось, вокруг которой вращаются любые диспуты о психоическом; оппозиция σwμα и ψυχh есть следствие нашей примордиальной билатеральности, преломленное в культуре и приобретшее чувственный накал в теологии.
Тогда, более века назад, эти разногласия не переходили границ благопристойности и, в силу отсутствия эффективного терапевтического арсенала, затрагивали не столько довлеющие обыкновенно вопросы результативности, сколько loci communes дискурса о патологии психики. Да и какая разница, считать неистовство результатом неправильного смешения соков (δυσκρασiα) либо полагать следствием порочных душевных страстей, если все одно лечение состоит в отворении крови? Разве есть смысл спорить о происхождении и механике помешательства, если саногенным признается ограничение в пище – будь то по причинам дисциплинарным либо диететическим?
Интересно, что натурфилософия «психиков» являет собой образчик торжества чистой «эндогении», а точнее «психогении»: все и вся проистекает только лишь из души, которая, таким образом, и есть это непостижимое «внутреннее». Мораль, совесть и свобода воли – вот столпы нормальной психической жизни, патология же ее есть следствие некоего «психического беззакония» (повторяю за Юрием Владимировичем Каннабихом [12]). Судя по сетенциям Heinroth’а, наиболее известного представителя школы, он был вполне последовательным «психосоматиком» в современном понимании; собственно, ему приписывают введение в 1818 году и самого термина [13] – невзирая на то, что его понимание психосоматических отношений было замешено на морализирующей метафизике – верно подмеченное, но наивно объясненное (но разве можно считать заблуждение прегрешением?): «порочная жизнь свидетельствует свои преступления неизгладимыми письменами на внутренних органах» [Каннабих, ibid., с. 236] – разве это не классическая психосоматика, а вернее, изложенная высоким слогом ее сокровенная суть?
Да и дисциплинарно-волевоспитующее направление психической терапии душевных болезней, sui generis «механопсихотерапия», возможно, выглядит идеалистически и устрашающе, но имеет вполне понятные саногенетические механизмы: это депривация (Sack, «мешок») сенсорно-перцептивная, депривация (смирительный стул, принудительное стояние) либо перегрузка («беличье колесо») кинестетические, разные способы депривации сна и масса других общебиологических воздействий: вызванная центробежной силой («вращающаяся кровать») церебральная гиперперфузия, нередко с последующей апоплексией, что запускает механизмы трансформации эндогенного психоза с его сумасбродством в органическое слабоумие, с его покорностью и сосредоточенностью на телесных потребностях, смена впечатлений вкупе с «морской болезнью» (путешествие на корабле) при гипохондрии-меланхолии-атонии либо «чистый» кинетоз («вращательная машина») при неупорядоченном поведении, краниоцеребральная гипотермия (обливание головы с высоты холодной водой со льдом, Sturzbad) при меланхолии и любой «болезненной сосредоточенности», церебральная ишемия путем механической асфиксии с общей гипотермией – утопление-удушение в ледяной воде на протяжении неспешного чтения псалма «Miserere mei, Deus» («Помилуй мя, Боже») при помешательстве с попытками самоумерщвления, стрессорные воздействия, а именно внезапный испуг в сочетании с холодовым шоком (сбрасывание либо внезапное проваливание в бассейн с холодной водой [14]) при «отупении» и бредовых психозах, стрессорно-алгические влияния при различных видах ступора (флагелляция), медикаментозные астенизирующие воздействия при любом психомоторном возбуждении («тошнотворная» либо вомитотерапия (используется рвотный корень – radix ipecacuanhae, рвотный камень – tartarus stibiatus, медный купорос etc), а также «нарывные» средства, например «скипидарные галифе») при буйстве и агрессии. Впрочем, неспецифический характер этих изобретательных процедур обусловливал возможность их применения при любых практически формах психопатологии, в зависимости лишь от толкований ее «психопатогенеза», и практических нужд – требовалось ли растормаживание, отвлечение либо усмирение.
Истинную же полемику следует искать внутри самой школы «соматиков», ведь относительно деталей ведутся обычно самые яростные препирательства: психические болезни – суть своеобразные соматические болезни; это симптомы различных телесных страданий либо же это болезни самого мозга? Итак, соматопсихиатрический эгалитаризм борется с симптоматологическим пуризмом, и оба выступают против цереброцентризма.
Я также хочу сослаться, в частности, на мнение Oswald’а Bumke, который в лекции «Пятьдесят лет психиатрии» [15] говорит о том, что в психиатрии «механистический материализм» выступает contra «метафизического романтизма» [Ibid., с. 67].
Таким образом, «мифология» мозга (Gehirnmythologie – термин Franz’а Nissl’я) противостоит «невроанатомии», а синдромология («учение о симптомокомплексах» Hoche [16], «учение об экзогенных типах реакций» Bonhoeffer’а [17], «учение о типах» Bumke [18]) – нозологии (Kahlbaum, Hecker, Jean-Pierre Falret, Baillarger, Kraepelin), – отринувшей в свое время симптоматологию (Emminghaus) [Ibid., с. 49]. Нельзя не упомянуть также психиатрическую конституционологию (Harald Heinrich Theodor Tiling [19], Eduard Reiss [20], Janet [21]), тоже несколько оппозиционную по отношению к нозографии: та же «психореактология», только преформированная особым нервно-психическим предрасположением (но несколько позже увязанная и с телесным строением).
В лекции «О современных течениях в клинической психиатрии» [22] Bumke подчеркивает, что «многие заскоки мифологии мозга и психоанализа в конечном счете базируются на недоразумении», а именно некорректных апелляциях к феноменологии Edmund’а Husserl’я.
Возможно, следует отметить еще дискуссию о роли психологии в психиатрии; «слово психология в психиатрии отнюдь не всегда имело одинаковый смысл, да и сейчас еще мнения многих расходятся», – говорит Bumke [Ibid., с. 46], и разве можно отрицать справедливость подобного утверждения и сегодня? Ссылаясь на важную в этом контексте «мысль о возможности охватить душевные явления как нечто целое и замкнутое в себе», которую высказали, с одной стороны, Wilhelm Dilthey [23], а с другой – Josef Breuer и Sigismund Schlomo Freud [24], Bumke замечает, что «у Дил[ь]тея мысль эта развита с поразительной ясностью, а у Фрейда, наоборот, в необычайной смеси с каббалистически-мистическими соображениями, точно так же как и с [вульгаризированными] материалистическими представлениями и корнями ассоциативной психологии» [Ibid., с. 47].
На мой взгляд, можно говорить также о не вполне проявленной динамической подоплеке диспутов о формах существования психопатологии – речь идет о различиях между динамикой реакций («стереотипия») и течением заболевания («континуальность»), с формообразующим критерием исхода.
Пожалуй, это и все по части дискуссий.
Признание пятое. Мы медикализировали безумие, движимые исключительно теми чувствами, что могут быть определены как рia desideria, получив за это – так мы полагали – права на производство компетентных суждений в отношении патологии психики и декларацию саногенных превенций, а также примат наших рекомендаций относительно саногенной стилистики повседневного бытия; сейчас мы начинаем понимать, что, возможно, эта медикализация была сделана нашими руками преднамеренно, с целью властного контроля над безумием (тут я соглашаюсь с тем, что говорит Paul-Michel Foucault [25]). И пострадавшими оказались именно мы, психиатры: мы превратились в рядовые составляющие физикального порядка. Мы более не персоны, но исполнители высших циркуляров во имя заведенного порядка, в котором прописанная в наших скрижалях одной из первых сентенция «рrimum non (nil) nocere» подменена иной, утилитарной – но, отчасти, и дефензивной – «nihil curo».
Ойкумена безумия, с ее явным урбанистическим уклоном в алиенацию: поддающееся дидактике неразумие, довление моральной эстетики стиля жизненного пути, панацея здравого смысла, утверждающего и твердящего, будто бы «все образуется» (расхожее искажение «все образумится» не случайно), – стягивается, разрежается, усыхает; помешательство выдавливается из плоти повседневности, выпутывается из ажура обыденных отношений, событий и обстоятельств, выцветает на витражах аллегорий, его рисунок грубеет и теряет всякую ценность; выступая из филиграни дозволенных отклонений, его абрис становится устрашающим и возможность его различения воспринимается сквозь призму скорби; его сколь-нибудь позитивные социальные роли дискредитируются и раздаются другим и ими присваиваются, а отношение к нему окутывается флером неприятия. Порождающие его фамилии дискредитируются, и его стигмы быстро проникают на глубину нескольких поколений, переписывая порой родовую историю. Помешательство, уже повсеместно вычленяемое и отторгаемое – за исключением тех его преходящих и пользующихся снисхождением форм, кои принадлежат культу Baκχος’а, – покрывается, подобно моллюскам, неким узнаваемым наружным скелетоном инаковости, затворяется створками аутизации, укрывается мантией безразличия, – и вот уже перламутр душевной жизни неразличим за обросшей нелепицами и деликтами раковиной поведения. Несколько позже оно обрастает постепенно обретающими легитимизацию институциями – sui generis локусами производства истинных и достоверных суждений о нем самом: медико-легальных констатаций, чья компетентность не может вызывать сомнений, а если такое и происходит, то лишь изредка, иногда – и то только в части излишней профессиональной ангажированности.
Это были короткие века, последние столетия нового времени, плюс немного до и после. Затем практика производства истины о безумии, элиминируя его былую поэтику и прошлую мифологию, становится скучной и серой, respective физикальной: содержание и архетипичность (тут я, пожалуй, говорю о «коллективном бессознательном» в понимании Jung’а [26]), равно как и аксиология безумия, больше ни у кого не вызывают ни волнения, ни интереса; отныне ему отказано в эстетике и профетике, а его величие расценивается лишь в качестве критерия близящейся парафренизации. Более того, наполнение безумия вызывает одни лишь насмешки, порой – благосклонное умиление, а подчас – аверсию (что не касается, замечу, нашей Крымской психиатрической школы, признающей как семиологию-символику, так и эстетику безумия и даже вводящей их в медико-сциентистский дискурс), но диагностическая значимость тематики, сюжета и фабулы помешательства подвергнута принудительной – и решительной – девальвации, да и сами они лишены мест в энумерации клинических критериев.
Помешательству отказано также в законности связи с культурой – даже в самой способности поддаваться культивации, в наличии определенных – культуральных – порядка и протокола возникновения, а также злободневности, реактивности в широком смысле и свойстве подлежать социогенной амплификации; теперь, наряду с разнузданным отрицанием самого факта существования безумия, это все чаще будет приводить к трагическим последствиям.
Психиатры, низведенные до уровня учетчиков безумия и контролеров его социальных последствий, низложенные в ранг фармакотерапевтов семиотики дезадаптивных форм поведения, лишились тех моральных привилегий высокого общественного служения, которые делали их властителями феодов безумия с освященными всеобщим доверием практиками его содержания, терапии и сдерживания; изобретаемые же бюрократической цензурой должностные инструкции, устаревающие уже в момент своего написания, не могут соперничать с призванием.
И ведь верно: на какое почтение могут рассчитывать занимающиеся чем-то непочтенным?
Доместицированную, мелиорированную, цивилизованную психиатрию, уже почти дисциплину, – в свою очередь, пацифицировавшую, медикализировавшую, гуманизировавшую, литотезировавшую помешательство, – оказалось легко захватить в круг досужих и утилитарных морализаций.
Психиатрический дискурс стал подвержен бесконечным конъюнктурным искажениям; нет иного такого дискурса, который был бы столь презираем теми, в отношении кого он заявил свою ограничивающую компетентность, и столь востребован теми, кто претендует говорить от имени психоического или хотя бы желает придать своей речи тон дисквалифицирующего морально-интеллектуального превосходства.
Сейчас мы говорим на некоем психолого-психиатрическом «новоязе» («newspeak» Orwell’а [27]), когда смысл слов и выражений регулярно искажается и даже меняется на противоположный: всю многообразность классического, накапливаемого от автора к автору, от текста к тексту, пропитанного неолатинизмами-неоэллинизмами и эпонимами, конвенционального и корректного, сдержанного и иносказательного, эмотивного и лаконичного языка психиатрии мы вынуждены постоянно переводить в lingua franca навязанной статистической классификации – бесплодной, алогичной, чуждой психиатрической клинике, вызывающе бессильной.
В области психиатрии бесконечно продолжается совершенно особая – как по масштабу, так и по накалу эмотивности – sui generis ятромахия, которая отчетливо напоминает gold rush, борение знаний профанического и легального, поведения вызывающего и надлежащего, мнений заблуждающегося и верного, действий должного и неподобающего, возвращений – в обыденность благоразумия – законного и иллегального, с вовлечением систем и стилистик аргументов и апелляций не только медицинского и психологического толка, но и пассажей евгенических, этико-эстетических, экзистенциальных, метафизически-валеологических, этно-культуральных etc. На лицах, ратующих за диссолюцию нозологической тектоники, проступает родоводная risus sardonicus патобиографического свойства, предваряющая пассажи вульгарно-психоаналитического толка, – это походит на демонстрацию вольнодумства и широты взглядов человеком, не умеющим читать, но претендующим на лавры писателя.
Признание шестое. Дисциплина-психиатрия далека от совершенства – как в части терапии и ухода-содержания, так и в части теории: она лишена даже стройной системы, и negociant’ы от фармации, определяющие ныне не только modus operandi, но и modus vivendi медицины вообще и психиатрии особенно, пытаются превратить последнюю в некое подобие сервиса потребительского рынка, – что, разумеется, не способствует ее ауторефлексии и обретению некоей синергичной здоровому сциентизму имманентности.
Мы можем видеть, сколь шаток оказался воздвигнутый Kraepelin’ом храм нозографии, словно позднейшая Loggia Usher’ов [28] – варьирующая от издания к изданию экспансивная дескрипция, пухнущая и расползающаяся, прошитая переплетающимися и рвущимися нитями систематики, а точнее, изменчивых и непостоянных систематик. И нельзя не заметить, сколь быстро был достигнут предел номотетических возможностей и сколь скоро даже от центрального монолита Kraepelin’овской системы – группы dementia praecox – стали откалываться целые глыбы, – как, например, «паранойи с выздоровлением» и парафрении, получившие «старомодно-психологические» наименования. Само понятие нозоформы претерпевает деструктурацию, – и вот уже Kraepelin соглашается с Hoche относительно «предустановленных механизмов многочисленных проявлений психического расстройства» и «одинаковости картин при различных болезнетворных влияниях» [Каннабих, ibid., с. 474].
Так трагически скоро проявились процессы диссолюции нозографического подхода: не успев стать совершенным, строй психических заболеваний нарушился и безвозвратно повредился.
Тем не менее на краткий миг – одно короткое столетие – мы получили некую условную определенность: непостижимая шизофрения, с ее классическими формами (простой, параноидной, кататонической и гебефренической), промежуточный шизоаффективный и благоприятный маниакально-депрессивный психозы, разноэтиологические депрессии (с двумя укрупненными группами – психо- и эндогенной), олигофрении и деменции, психопатии и неизбывное в своей обыденности трио неврозов: неврастения, истерия и навязчивые состояния.
Мы узнали, что существуют три – всего лишь три – типа психопатологии: реакции, состояния и развития: ситуативные, кратковременные и преходящие «реакции», не влекущие повреждения личностных свойств и социального положения; раз возникшие и навсегда сохраняющиеся «состояния» – «ядерные», связанные, как правило, с неким «поражением психического зачатка», и трагические, приводящие к специфическому слабоумию и распаду, руинированию психики «развития», которые несколько позже именуются уже грозным термином «процессы».
Мы пережили свой расцвет, свои сто лет одиночества – и мир поймал нас (повторяю вслед за Григорием Саввичем Сковородой).
Признание седьмое. Диагностика в психиатрии произвольна, интуитивна и изменчива. Разумеется, она исключительно конвенциональна. И зачастую принудительна.
Кропотливый труд передачи смыслов, обмен образами, перераспределение значений, где одни являются извлекаемыми и сопоставляемыми, а другие – извлекающими и эталонными, в компаративном и нормологическом измерениях, привносит в диагностику оттенки облигатности и виктимности; это делает ее некоей инкарнацией сути того психического принуждения, что отличает психиатрию от остальной медицины и сближает ее с дознанием.
Медикализация безумия, физикализация психиатрии в целом обнажает неприглядную суть помешательства, срывая с него флер трагичности, вырывая из клубков сумасбродия пестрые ленты комизма – расплетая, распутывая, распластывая, расчленяя, анатомируя его, лишая плотности, осязаемости и целостности, вариативности значений и смыслов, облачений экзистенциальной значимости и присущей ему исконной сакральности, приравнивая его к родственной чахотке или далекой от него водянке. Однако это идет на пользу его распознаванию: сумасшествие можно постичь с помощью врачебного инструмента, лишь отсекши все то, в отношении чего этот инструмент – весь класс подобного инструментария – бессилен.
Тем не менее лишение культурной коннотации имеет и позитивный эффект – хотя лишь только один: попутно снимаются обвинения морально-этического свойства, вся эта хамартиология: никому и никогда не вздумалось бы «жечь огнем» занедужившего, самого заразного, но «одержимого», «бесного» – иное дело, почти богоугодное; правда, одновременно выпадает и вся аретология, ибо ничто, воплощенное в антитезе, не может существовать вне одного из полюсов: потеря антиподы превращает сравнения в лишенные квалитативности денотаты.
Еще одно закономерное последствие – скорее, негативное – лишение трагизма губит сострадание, а утрата комизма иссушающе действует на доброту, и врач в психиатре берет верх, ведь физикальный пуризм всегда отдает предпочтение целесообразности перед рефлексией.
Признание восьмое. Психиатрия предъявляет особые требования к личности, душевным свойствам и профессиональной подготовке занимающегося ею. И выполняются они не всегда.
Инструментом курации души, разумеется, прежде всего является – должна являться – другая душа, душа компетентного Другого: более высокая, более выдержанная, более сильная, более устойчивая, более просветленная, более безмятежная. Кардиолог не обязан иметь безукоризненное сердце, ортопед может страдать pes varus, нелепо упрекать офтальмолога за его же собственную близорукость, но психиатр должен обладать интеллектуальным, когнитивным, моральным, волевым преимуществом перед своими пациентами. И непременной предпосылкой профессиональной компетентности – conditio sine qua non – является любовь к пациентам, то жертвенное соболезнование, то милосердие, что именуется caritas.
Психически больного – горделивого и убогого, жалкого и вызывающего жалость, угрожающего и беспомощного, отвратительно нечистоплотного и чистюлю, боящегося прикоснуться к чему-либо, мутичного и бредящего: каждого, любого, всякого – необходимо любить.
Снисхождение, прощение, понимание, сострадание, гуманность, соболезнование, участие, сочувствие, сердоболие, жалость, постижение, осознание, разумение, проникновение, – все эти слова из специального лексикона психиатрии.
Наконец, образовательный ценз психиатра не может быть сведен к одним лишь медицинским познаниям, сколь бы углубленными (нейробиология, психофармакология, этология, генетика) они ни были и сколь бы стандартизованные рамки и формы контроля к ним ни были бы применены; физикальный пуризм в психиатрии – нонсенс.
Необходимо включать в подготовку психиатров также и гуманитарное знание: социологию (не демографическую статистику, но социологии повседневности, знания, медицины etc, теории среднего уровня), философию (не схоластику-метафизику, но историю систем мышления и этику), педагогику (не дидактику, но историю систем воспитания-обучения), историю медицины (не ее хронологию, но идеи, концепции, теории), а также семасиологию, этнографию-культурологию, герменевтику-мифологию, эстетику, искусствоведение etc.
И еще одно, девятое, признание. Психиатрия – клиническая психиатрия – деривативна, пассивна, не актуальна вне контекста безумия; она познается лишь через безумие, познаваема только через него.
Именно психически больной является носителем психиатрии, психиатрического знания; психиатр лишь путем трудолюбия и кропотливости – некоей замешенной на позитивизме и бытовой логике просфоре [в]чувствования – может приобщиться к миру безумия, и разгаданная последовательность образов, смыслов и стигм сумасшествия словно бы вычленяет его из общего плана психической жизни пациента, делает доступным познанию, неким интеллигибельным субпродуктом, пригодным для дальнейшей сциентификации.
В последующем происходит его вознесение, возгонка в сферу прозрачности и ясности, с аппликацией конгруэнтной внешней логики и реконструкцией разгаданного психопатологического строя, воссоздание понятности в психиатрической уже системе координат, в сочетании с некими интуитивно-интеллектуальными озарениями.
Это болезненное психическое содержание, добытое, выколотое из застывших сокровений, мертвых залежей аутистической тектологии, уловленное в мятущихся чувствованиях, образах, идеях, фонтанах и водопадах сознания, высмотренное в бастионах, равелинах, цитаделях защит и распятое на пяльцах психиатрической систематики, причисляет пациента к таксонам, классам психиатрической клиники; с другой стороны, – то, что признано понятным или хотя бы возможным, облегчает участь больного, понижая градус его ненормальности.
***
В самом сердце Ренессанса является – как одно из следствий секуляризации сарказма – образ Корабля дураков (немецкое Narrenschiff, латинская Stultifera navis): аллегория пороков, множащихся, словно архаичная, библейская саранча. Аллегория эта была гиперболизирована, метафоризирована, мультиплицирована кистью Jheronimus’а Bosch’а и резцом Albrecht’а Durer’а: на иллюстрациях к поэме Sebastian’а Brant’а [29] либо созданных по мотивам картинах и гравюрах проступают лица уже не одних лишь дураков, одержимых пороками, но безумцев; место дураков злонамеренных на сем Корабле занимают дураки невольные, дураки по несчастию. Образ глупости разбухает и становится синекдохой неразумия как некоего родового имени любой глупости, всякого безумия, разнообразных чудачеств и странностей.
Теперь предназначение Корабля дураков удалять и отдалять – выносить за пределы цивилизованного мира, мира Городов, все еще объятого прежними океанами неграфленого, некартированного мира, – безумие, а точнее носителей последнего.
По окончании нового времени на Корабле дураков появляемся мы, sui generis судовая команда: несомые волнами требований и порицаний, угроз и постуляций, восхвалений и посул, удаляем безумие из и от мира – и, сотворив некое лиминарное действо, возвращаем его носителей свободными, насколько это возможно; мы лечим, опекаем, оберегаем – одним словом, курируем наших подопечных, выполняя свое социальное предназначение, совершая свое Великое делание: не нужно глумиться над нами – находясь здесь не по принуждению, но по призванию, мы охраняем здравомыслие.
Литература
1. Апулей. Апология. Метаморфозы. Флориды / Пер. с лат. М.А. Кузмина, С.П. Маркиша. – 2-е изд. – Москва: Изд-во АН СССР, 1956. – 436 с. – (Литературные памятники).
2. Bush G., Fink M., Petrides G., Dowling F., Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination // «Acta Psychiatrica Scandinavica» (Risskov). – 1996. – Vol. 93, issue 2. – Р. 129-136.
3. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // «Schizophrenia Bulletin» (Oxford). – 1987. – Vol. 13, issue 2. – Р. 261-276.
4. Позволю себе цитату: «The final sample consisted of 101 subjects of ages 20-68 (mean=36,81, SD=11,16), including 70 males, 31 females, 33 whites, 43 blacks, and 25 Hispanics. Twelve patients were married, 10 divorced, and the remainder single. Mean education was 10,09 years (SD=2,92), with the range extending to 4 years of college in four cases. Twenty-nine subjects had a first-degree relative who was previously hospitalized for psychiatric treatment; schizophrenia was specified in five cases and affective disorder (depressive, manic, or bipolar) in 10 cases; alcohol abuse was reported in the nuclear family of 16 patients; and among 13 subjects there was evidence of family sociopathy, as judged by record of criminal behavior and prosecution» [Ibid., с. 262].
5. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change // «British Journal of Psychiatry» (Birmingham). – 1979. – Vol. 134, issue 4. – Р. 382-389.
6. Sundararajan Rajagopal Catatonia // «Advances in Psychiatric Treatment» (Birmingham). – 2007. – Vol. 13. – Р. 51-59.
7. Sundararajan Rajagopal Кататония // «Обзор современной психиатрии». – 2008. – Вып. 35. [Электронный ресурс]: http://www.psyobsor.org/1998/35/3-4.html
8. Письма Плиния Младшего. Книги I-X: Пер. с лат. – 2-е изд., перераб. / Подгот. изд. М.Е. Сергеенко, А.И. Доватура; Отв. ред. А.И. Доватур. – Москва: Наука, 1982. – С. 107. – (Литературные памятники).
9. Термин предложил Johann Christian Reil; иные варианты названия практики-дисциплины: «ортофрения» (Felix Voisin), «тропопатология» (Виктор Петрович Осипов), «патологическая рефлексология» (Владимир Михайлович Бехтерев).
10. St. Aurelii Augustini De Civitate Dei contra paganos libri XXII / St. Aurelii Augustini opera omnia: Patrologiae Latinae elenchus. [Электронный ресурс]: www.augustinus.it/latino/PL_41.htm
11. Типологии, систематики и классификации, особенно в психиатрии, живут столь долго и так часто остаются предметом споров спустя столетия, что я пользовался множеством – для вящей наглядности этого паноптикума страданий – классификаций и описаний, принадлежащих перу авторов XVII-XIX веков (Felix Platter, Paolo Zacchia (Paulus Zacchias Romanus), Francois Boissier de Sauvages de Lacroix, William Cullen, John Brown, Pinel, Esquirol, Joseph Guislain, Heinroth, Karl Wilhelm Stark, Prichard, Carl Friedrich Flemming, Dietrich Georg von Kieser, Friedrich Albrecht Erlenmeyer, Carl Wigand Maximilian Jacobi, Wilhelm Griesinger, Benedict Augustin Morel, Ludwig Daniel Christian Snell, Wilhelm Sander, Paul Samt, Carl Friedrich Otto Westphal, August Christoph Mercklin, Meynert, Jules Philippe Joseph Falret, Jules Gabriel Francois Baillarger, Henri Legrand du Saulle, Jacques-Joseph Moreau (Moreau de Tours), Ulysse Trelat, Magnan, Achille-Louis-Francois Foville, Janet, Augusto Tamburini, Heinrich Schule, Richard Fridolin Joseph Freiherr Krafft von Festenberg auf Frohnberg (von Krafft-Ebing), Ziehen, Charcot, Maudsle, Hermann Emminghaus, Carl Wernicke, Kahlbaum, Hecker, Корсаков, etc.
12. Каннабих Ю. [В.] История психиатрии / Предисл. П.Б. Ганнушкина. – Ленинград: Госмедиздат, 1928. – С. 234.
13. Heinroth J.C.A. Lehrbuch der Storungen des Seelenlebens oder der Seelenstorungen und ihrer Behandlung (Vom rationalen Standpunkt aus entworfen). – Leipzig: [Fr. Chr. Wilh.] Vogel, 1818. – Band I. Erster oder theoretischer Theil. – XXII, 396 S., 1 g. T. – Band II. Zweyter oder praktischer Theil. – VI, 385 S.
14. Schneider P.J. Entwurf zu einer Heilmittellehre gegen psychische Krankheiten, oder Heilmittel in Beziehung auf psychische Krankheitsformen. – Tubingen: [Heinrich] Laupp, 1824. – XXII, 616, 11 S. – (Medicinisch-practische Adversarien am Krankenbette).
15. (Bumke О.) Бумке О. Пятьдесят лет психиатрии // Современные течения в психиатрии: Пер. с нем. С.И. Френкель. – Москва – Ленинград: Госиздат, 1929. – С. 39-54.
16. Hoche A.E. Die Bedeutung der Symptomenkomplexe in der Psychiatrie // «Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie» (Berlin). – 1912. – Bd. 12 (5). – S. 540-551; (Hoche А.Е.) Гохе А.[Э.] Значение симптомокомплексов в психиатрии // Актуальные вопросы психиатрии. – Харьков: Центральный психоневрологический институт, 1940. – С. 7-20.
17. Bonhoeffer K.L. Zur Frage der exogenen Psychosen // «Zentralblatt fur Nervenheilkunde und Psychiatrie» (Leipzig). – 1909. – Bd. 32. – S. 499-505; Bonhoeffer K.L. Zur Frage der Klassifikation der symptomatischen Psychosen // «Berliner Klinische Wochenschrift» (Berlin). – 1908. – Bd. 45. – S. 2257-2261.; Bonhoeffer K.L. Die symptomatischen Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen und inneren Erkrankungen. – Leipzig und Wien: Franz Deuticke, 1910. – 139 S; Bonhoeffer K.L. Die Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen, Allgemeinerkrankungen und inneren Erkrankerungen // Handbuch der Psychiatrie. Spezieller Teil. 3:1. – Leipzig und Wien: Deuticke, 1912. – S. 1-120; Bonhoeffer K.L. Die exogenen Reaktionstypen // «Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten» (Berlin). – 1917. – Bd. 58. – S. 58-70.; (Bonhoeffer K.L.) Бонгеффер К.[Л.] Экзогенные типы реакций // Актуальные вопросы психиатрии. – Харьков: Центральный психоневрологический институт, 1940. – С. 109-124.
18. (Bumke О.) Бумке О. Пересмотр проблемы неврозов // Современные течения в психиатрии: Пер. с нем. С.И. Френкель. – Москва – Ленинград: Госиздат, 1929. – С. 55-74.
19. Tiling Th. Individuelle Geistesartung und Geistesstorung. – Wiesbaden: J.F. Bergmann, 1904. – 58, (4) S. – («Grenzfragen des Nerven- und Seelenlebens», 27).
20. Reiss Ed. Konstitutionelle Verstimmung und manisch-depressives Irresein (Klinische Untersuchungen uber den Zusammenhang von Veranlagung und Psychose). – Berlin und Heidelberg: Springer-Verlag, 1910. – 292 S.
21. Janet P.-M.-F. (1903). Les obsessions et la psychasthenie: 2 vol. – Vol. 1. Etudes cliniques et experimentales sur les idees obsedantes, les impulsions, les manies mentales, la folie du dout… – Paris: Felix Alcan. – XII, 764 p. – (Travaux du Laboratoire de Psychologie de la Clinique a la Salpetriere. 3eme Serie).
22. (Bumke О.) Бумке О. О современных течениях в клинической психиатрии // Современные течения в психиатрии: Пер. с нем. С.И. Френкель. – Москва – Ленинград: Госиздат, 1929. – С. 5-29.
23. (Dilthey W.) Дильтей В. Описательная психология: Пер. с нем. Е.Д. Зайцевой / Под ред. Г.Г. Шпета. – 2-е изд. – Санкт-Петербург: Алетейя, 1996. – 160 с.
24. Breuer J., Freud S. Studien uber Hysterie. – Leipzig und Wien: Franz Deuticke, 1895. – VI, 269, I S.
25. (Foucault [P.]-M.) Фуко М. История безумия в классическую эпоху / Пер. с франц. И.К. Стафа; Вступ. ст. З.А. Сокулера. – Санкт-Петербург: Университетская книга, 1997. – 576 с. – (Книга света).
26. (Jung C.G.) Юнг К.Г. Об архетипах коллективного бессознательного / Пер. [с нем.] А.М. Руткевича // Архетип и символ. – Москва: Ренессанс СП «ИВО-СиД», 1991. – С. 95-128.
27. Orwell G. Nineteen Eighty-Four. A novel. – London: Secker and Warburg, 1949. – 312 р.
28. McCammon R.R. Usher’s Passing. – New York: Holt, Rinehart, and Winston, 1984. – 416 p.
29. Брант С.; Роттердамский Э.; Гуттен У. Корабль дураков. Похвала глупости. Письма темных людей. Диалоги: Пер. с нем. и лат. / Вступ. ст. В. Пуришева. – Москва: Художественная литература, 1971. – 765 с. – (Б-ка всемирной литературы).