10 червня, 2016
Такие разные болезни. Практические аспекты консультирования и психотерапии при соматических заболеваниях
А.П. ОсадчаяКогда к психологу или психотерапевту обращается пациент с актуальным соматическим заболеванием, первичный запрос не всегда напрямую связан с ним. Но с очень большой долей вероятности вопрос принятия болезни и сложной гаммы переживаний на ее счет проявит себя и станет темой для работы. Возможно, это трансформируется в запрос, который ранее не был предъявлен, возможно – будет темой для одной-двух сессий. Но в любом случае оставлять без внимания такую сложную и неоднозначную сферу жизни клиента, как его болезнь, специалист не имеет права. И тут вспоминается рекламный слоган «не все йогурты одинаково полезны». Именно так – не все болезни одинаково «болеются», то есть переживаются человеком. В этой статье приведен мой личный опыт работы с такого рода проблематикой.
Первое, о чем хотелось бы рассказать, это представление о месте болезни в жизни клиента. В литературе можно найти достаточно информации о копинг-стратегиях и о картине болезни, и они не будут рассматриваться в рамках данной публикации. Это знания, важные и даже необходимые для психолога и психотерапевта, имеющего дело с такого рода пациентами, но в этой статье представлен взгляд на проблему под другим углом зрения.Пациенту часто трудно понять и принять те переживания, которые вызывает у него заболевание. Это усугубляется различными неконструктивными формами поддержки, принятыми в нашем обществе, спектр которых распространяется от «у других и того хуже» до «как ты с этим живешь, я бы уже наложил на себя руки». Немного приоткрыть завесу собственных чувств предлагает следующая визуальная схема, спонтанно появившаяся в ходе работы с пациентом эндокринологического отделения, который всячески пытался «вытравить из себя эту блажь», имея в виду свои переживания касательно сахарного диабета (СД) 1 типа. Схема хорошо себя зарекомендовала при эмпирическом использовании с пациентами с другими нозологиями, а также с родителями больных детей. На листе бумаги рисуется большой круг и дается следующее пояснение. Большой круг – это вся жизнь пациента, весь круг его интересов, контактов, взаимодействий. И вот, к примеру, случилась болезнь, например ОРВИ. Человек выпал из жизни на какой-то непродолжительный промежуток времени, скажем, до недели. Он сохранил все свои контакты, большую часть планов менять не пришлось, и через неделю ничего не напоминало о том, что он был болен. Иллюстрация этого пояснения изображена на рисунке 1.
Другая ситуация. Скажем, случилась неприятность, и человек сломал ногу. Срок, на который придется «подвинуть» многие планы, существенно увеличивается в сравнении с первым примером. После фактического снятия гипса, то есть устранения явных признаков болезни, еще какое-то время уйдет на реабилитацию, восстановление. Возможно, больной справится сам, а может быть, понадобится помощь специалистов, то есть круг его контактов несколько изменится, часть времени будет занята тем, чем он точно не занимался до этого момента (массаж, ЛФК, консультации специалистов). Скорей всего, еще какое-то время после полной реабилитации человек будет оберегать ногу, независимо от того, есть ли в этом объективная необходимость или это ситуативно обострившаяся мнительность. Он не станет играть в футбол или заниматься контактными видами спорта, чтобы случайно ее не травмировать. Возможно, нога будет реагировать на перемену погоды. Если все пройдет успешно, спустя примерно 2-6 месяцев человек сможет полностью вернуться к прежней жизни и ничего существенным образом не будет напоминать ему об этой неприятности в его биографии. Это проиллюстрировано на рисунке 2.
И ситуация третья. У человека диагностировали болезнь, которая не излечивается, но при которой, выполняя некоторые предписания, вполне возможно жить долго и с достойным качеством жизни. Например, СД 1 типа. Эта болезнь останется с пациентом на всю жизнь. Она становится ее непременной частью, которую необходимо учитывать: вовремя сделать инъекцию, не есть заведомо недопустимых продуктов, считать хлебные единицы, начиная прием любых медикаментов, проверять в инструкции их использование при наличии СД. Появляется необходимость в плановых госпитализациях или как минимум обследованиях. Болезнь накладывает свой отпечаток на саму личность! Если здоровый человек так следит за своим рационом, то это может быть признаком невроза, расстройства пищевого поведения, а при СД это жизненная необходимость, рутинная манипуляция. И чем «глубже» укоренился этот навык, тем безопасней будет для больного. Режим тоже терпит изменения. Возможно, от чего-то необходимо будет отказаться (к примеру, просмотр кинофильма с порцией мороженого и сладкой воды), а что-то другое добавить на регулярной основе (ежедневные физические нагрузки). И это навсегда! Как бы фатально не звучала данная фраза, но это действительно так. Болезнь становится частью жизни человека. И довольно весомой частью. Иллюстрация этого на рисунке 3.
Используя эти схемы в работе, получилось прийти к выводу, что благодаря им потенциально доступны три цели: психоэдукация, самодиагностика клиента и схема как материал для начала терапевтического/коррекционного процесса. По какому пути получится пойти – каждый раз тайна для специалиста, так как ведущую роль в этой партии играет клиент, и именно он своими эмоциональными реакциями, репликами и действиями определяет то, куда вам двигаться дальше в этом процессе. Какой бы путь он не выбрал, это именно та глубина, которая доступна ему в данный момент времени.
Следующее, чем хотелось бы поделиться, это диагностически-терапевтическая техника, идейной основой которой послужила техника социограммы. Визуально она напоминает предыдущую. Ее функции могут быть похожи на таковые предыдущей, но есть и особенности. Ее можно использовать в динамике для получения достаточно достоверной картины эмоционально-чувственного восприятия болезни клиентом и о том, сколь качественно продвигается его работа со специалистом-психологом или психотерапевтом.
Техника проведения следующая. На листе рисуется круг довольно больших размеров, с центром примерно на середине листа, но так, чтобы оставалось достаточно много свободного пространства со всех сторон от круга. Дается пояснение: это весь мир, внешний и внутренний, с которым взаимодействует клиент. Сюда входит все: хобби, увлечения, семья, работа, учеба, любые социальные контакты, путешествия, гигиенические мероприятия, отдых. Необходимо настолько детально описать этот мир, чтобы у клиента появилось четкое ощущение, что это точно про него. Для этого можно использовать уже имеющиеся знания о клиенте или по ходу описания уточнять, что бы еще он хотел сюда добавить, чего не хватает для полной картины. Дальше предлагается изобразить в виде круга его болезнь, определив ей место на листе. Исходя из того, какого размера круг «Болезнь» по отношению к кругу «Моя жизнь», где на листе ему нашлось место, как они взаимодействуют с кругом «Моя жизнь» (касается ли он его, находится внутри, снаружи или поглощает его), можно многое понять об отношениях этого человека с его заболеванием и далее использовать это как материал для терапии и коррекции. Эту технику можно модифицировать. Для кругов можно использовать цветную бумагу, из которой необходимо вырезать нужного размера и цвета круги «Моя жизнь» и «Болезнь» и взаимно разместить их на чистом белом листе. Тогда диагностическим и коррекционным материалом становятся размеры кругов по отношению друг к другу, их взаимное расположение и цветовая гамма. Можно использовать прием, при котором психолог с разрешения клиента перемещает круг «Болезнь» по полю с предложением отследить свои чувства и эмоции, возникающие в этот момент у клиента. Также можно предложить клиенту расположить круг «Болезнь» там, где он хотел бы, чтобы тот находился. Вариаций для использования данного материала множество. Вопрос в их своевременности для каждого конкретного клиента и готовности специалиста это использовать.
Неким важным ориентиром, но не аксиомой, в работе с переживаниями клиента о сложном заболевании, вероятно, является понимание того, о какого рода заболевании в картине мира человека идет речь. Работая с этим, получилось прийти к выводу, что понимания субъективного переживания картины болезни недостаточно. К ней было решено добавить такой критерий, как прогностичность заболевания, и использовать его в построении процесса коррекции и терапии. Повторюсь, это не жесткий алгоритм действия, но некий ориентир.
Итак, условно можно разделить тяжелые заболевания по прогностичности на три основные группы, стратегия работы с которыми имеет существенные отличия. Названия этих групп носят несколько литературный характер, но вполне отображают суть.
Первая группа заболеваний – «болезни для борьбы». Это такие заболевания, которые есть шанс преодолеть. Пожалуй, самыми показательными в этой группе будут онкологические заболевания, травмы и ишемические поражения головного мозга с высоким реабилитационным потенциалом в сторону полного или достаточного для самостоятельного функционирования возобновления двигательных и умственных возможностей. По отношению к клиентам с такими соматическими диагнозами действительно уместно слово «борьба». В этой борьбе много агрессии, злости и силы. Эти переживания, хоть часто табуированы в обществе и способны пугать самого носителя этих переживаний, на самом деле носят созидательный характер. В этих состояниях кроется очень большой потенциал силы и стремления к жизни. Задача терапевта или психолога – поддерживать это состояние, в то же время напоминая о необходимости передышек для восстановления сил. Здесь присутствует так называемый эффект пружины, когда человек словно затихает, как пружина сжимается с целью накопления сил и энергии и потом «выстреливает». И тут задача направить этот «выстрел» в сторону борьбы с болезнью, не расплескав в другие направления. В работе с данной категорией важно помогать поддерживать эту продуктивную злость на достаточном уровне для дальнейшей борьбы. Визуально эту работу можно представить как минуты отдыха между раундами в боксе. Те минуты, которых не так много, но на протяжении которых есть возможность вытереть пот со лба, промокнуть губкой разбитый лоб, услышать наставления тренера, восстановить дыхание и опять в бой. Да, целая команда помогает боксеру в этот маленький промежуток времени, но на ринге он дерется один на один со своим оппонентом (болезнью).
Вторая группа имеет название «болезни для принятия». Сюда можно отнести СД, многие наследственные синдромы, при которых лечение заключается в коррекции режима питания и/или в приеме медикаментов, сенсорные нарушения (слепота, глухота), травмы позвоночника, повлекшие ограничение подвижности без возможности к восстановлению, ампутации конечностей. Подвох кроется в том, что если начать борьбу, находясь в этой группе, то результат, скорей всего, будет негативным. Например, одной из форм борьбы может стать отрицание болезни. Отрицать болезнь возможно через отказ от ее атрибутов, как то, от лечения. К примеру, отказ от приема инсулина при СД 1 типа. Причем отказ может быть не явным, а носить характер частой забывчивости. Важный сигнал того, что это имеет место, – указанная забывчивость касается только атрибутов болезни (пропуск обследований, приема медикаментов и т.д.). Какая же стратегия здесь уместна и конструктивна?
Эта болезнь навсегда. Как цвет глаз или рост. Человек может быть недоволен своим ростом и даже «на зло» покупать одежду на другой рост. Но он просто не сможет ее носить или будет в ней смешон. Если же человек решится найти и купить одежду подходящего размера, то увидит как она ему к лицу и украшает его фигуру. Что интересно, она не жмет, не трет и не висит на нем мешком. Она просто его размера, по его росту. Так же и с болезнью. Пациент имеет полное право злиться, сердиться, негодовать, и этому всему есть название, так происходит процесс адаптации. У него есть свои фазы: шок, отрицание, аффективная фаза (гнев, поиск виновного, обида, злость), эмоциональное истощение, принятие. И очень важно в результате этого процесса прийти к тому, что теперь это часть человека. Неотъемлемая и безвозвратная. Он научится с ней жить. И именно тогда, когда это случится, она перестанет занимать столько мыслей в его голове. Временами может опять накатывать негодование, это словно очень высокий человек ударяется о косяк двери, но эти эпизоды со временем случаются все реже, уменьшается их продолжительность и интенсивность.
Важно! Речь не идет об отождествлении клиента и его болезни (не Я=болезнь), а о принятии ее как одной из составляющих частей своей личности. Не принимая эту часть, невозможно говорить о самопринятии и адекватной самооценке.
Третья группа – «болезни, сопровождающиеся постепенным угасанием и ведущие к смерти». Сюда относятся онкологические заболевания в терминальных стадиях, рассеянный склероз, тяжелые аутоиммунные заболевания. У клиентов из этой группы есть своеобразный бонус: фраза «я умру» для них имеет вполне очерченные границы и, зачастую, временные параметры. Проще говоря, они, в отличие от всего остального человечества, имеют гораздо более четкое знание о времени своей смерти.
И второе, зачастую более сложно переживаемое, обстоятельство. При многих из этих заболеваний происходит постепенный регресс навыков и/или нарушение функционирования вплоть до отказа органов и систем при полной или частичной сохранности процессов психики, а значит и критичности мышления. Здесь в процессе работы важны такие ориентиры, как адаптация к заболеванию, принятие (смирение) и готовность к факту смерти. Очевидно, что смерть затрагивает не только больного. Она является испытанием для всего его окружения, поэтому крайне необходима работа со страхом смерти у вовлеченных в ситуацию умирания участников.
Работа с этой группой клиентов сложна тем, что в процессе развития заболевания происходит постепенный регресс функций и навыков, вплоть до состояния беспомощного, младенческого. И здесь особенно важно дать человеку возможность сохранить честь и достоинство. Этим уже не первый год озабочены организации, занимающиеся оказанием паллиативной и хосписной помощи. Основная идея их деятельности во всем мире состоит в том, чтобы обеспечить человеку достойный уход из земной жизни. И в достижении этой цели, как говорится, все средства хороши. И адекватный медицинский и парамедицинский уход, в том числе обезболивание не по нормативам, а в необходимом объеме, и доступность социальных институций, будь то нотариус или социальный работник, и духовная поддержка независимо от конфессии и вероисповедания, и психологическая помощь по запросу больного и/или членов его семьи.
В работе с любой из этих групп страх смерти, так или иначе, есть ведущим, хоть и может носить разные маски и проявляться в разных симптомах и проявлениях. От самой мысли «я боюсь умереть» до парадоксальных реакций с актуализацией инстинкта продолжения рода или необдуманным, экстремальным неоправданным рисковым поведением. Будь то экстремальные виды спорта, употребление психоактивных веществ, беспорядочное сексуальное поведение и прочее.
Человек страшится умереть. Но чрезвычайно страшно умереть тем, кто при жизни боялся жить. И если такой страх поднимается в виде симптомов в контексте болезни, то это поле для экзистенциального поиска в работе психолога и психотерапевта. Здесь в помощь специалисту могут прийти произведения мирового кинематографа. Фильмы «1+1. Неприкасаемые», 2011 год, режиссеры Оливье Накаш и Эрик Толедано (основан на реальных событиях); «Достучаться до небес», 1997 год, режиссер Томас Ян; «Вселенная Стивена Хокинга», 2014 год, режиссер Джеймс Марш (экранизация на основе автобиографии первой жены Стивена Хокинга «Моя жизнь со Стивеном Хокингом»); сериал «Красные браслеты», 2011 год, режиссер Пау Фрейксас (Испания). Эти фильмы полны примеров того, как именно можно обходиться и со своей беспомощностью, и с пониманием скорой кончины. В них много трагизма и ресурсной силы достойно Быть, а не казаться до самого конца и в самом беспомощном состоянии. Эти фильмы будут полезны к просмотру специалистам, клиентам и членам их семей.
Основополагающими в работе психотерапевта и психолога в этой области могут быть труды выдающегося экзистенциального психотерапевта Ирвина Ялома, который во многих своих художественных и научных работах поднимает проблему страха смерти на уровень осознания и осмысления. Клиенту и членам его семьи можно предложить к прочтению произведение «Шопенгауэр как лекарство», в котором основная сюжетная линия целиком сконцентрирована вокруг этой проблемы. Книга «Мамочка и смысл жизни» написана в виде терапевтических новелл, некоторые из которых тоже касаются переживания страха смерти героем или горя потери близкого человека. Прекрасный парадокс произведений этого автора заключается в том, что, говоря о смерти, он дает удивительный посыл, полный жизненной энергии и сил к движению через принятие факта неизбежного. Ведь одно только известно наверняка – каждый из нас умрет. Остальное вариативно. Наличие четкого диагноза лишь напоминает об этом факте. И от того, сколь полную жизнь проживает человек, зависит то, насколько легко он сможет ее завершить. Будь то фактическая смерть или встреча с болезнью как одно из самых верных напоминаний об этом.
Неоспоримым является тот факт, что для психолога или психотерапевта, работающего с такого рода тематикой, собственная готовность встретиться со своим страхом смерти является производственной необходимостью. Без этого невозможно работать с данной темой у клиента, ибо страх самого терапевта может быть актуализирован и привнесен в процесс работы, а это небезопасно как для клиента, так и для терапевта во всех смыслах.
И в заключение хочется сказать, что если клиент пришел к психологу или психотерапевту с вопросом принятия своей болезни, то это уже сигнал к тому, что его потенциал «Жить и ощущать себя Полно» достаточно велик. Все, что может дать специалист, – это поддержка, безусловное принятие, эмпатия. Инструменты могут быть разными. Важно выбирать те, которые близки и понятны специалисту и подходят конкретному клиенту. О некоторых из своей практики я рассказала в этой статье и надеюсь, что кому-то это будет полезным. Ведь оставить свой след в этом мире в виде продуктов творчества, в том числе статей, один из конструктивных способов работы с собственным страхом смерти.