8 червня, 2016
Ведение дистресса у пациентов с онкологическими заболеваниями
Ключевые положения руководства Национальной всеобщей
онкологической сети США (NCCN), 2015 г.
В 2015 г. в США было диагностировано 1 658 370 новых случаев рака и зарегистрировано 589 430 летальных исходов, обусловленных злокачественными новообразованиями. Все онкологические пациенты испытывают дистресс, связанный с диагнозом рака, проявлениями болезни и ее лечением независимо от стадии заболевания. Дистресс может начинаться с реакции на диагноз рака и затем сохраняться в различных проявлениях на всем протяжении заболевания, в том числе после потенциально излечивающей терапии. У многих пациентов дистресс достигает клинически значимых уровней, поэтому выявление и уменьшение дистресса играют важную роль.
Психологические проблемы у пациентов с раком
В последние десятилетия благодаря усовершенствованию методов диагностики и лечения значительно увеличилась выживаемость пациентов на всех стадиях рака. В то же время современные терапевтические опции ассоциируются с отдаленными побочными эффектами. Патологическая усталость, боль, тревога и депрессия – одни из наиболее частых симптомов, связанных с раком, которые негативно влияют на способность пациентов справляться с повседневными делами. Существенный вклад в развитие дистресса вносят психологические эффекты рака и некоторые противоопухолевые препараты. Кроме того, у многих онкологических больных еще до постановки диагноза имеются психологические или психиатрические нарушения, мешающие справляться с болезнью.
Распространенность психологического дистресса может варьировать в широких пределах в зависимости от типа и стадии рака, пола и возраста пациента. В исследовании с участием 4496 больных раком общая частота дистресса составила 35,1% (от 29,6% у пациенток с гинекологическими злокачественными новообразованиями до 43,4% у больных раком легких). Распространенность дистресса, депрессии и психиатрических нарушений изучалась при раке различных локализаций и стадий. В целом значительный уровень дистресса наблюдается у 20-47% пациентов с впервые диагностированным раком и у большинства больных с рецидивом рака. Метаанализ показал, что у 30-40% пациентов с различными типами рака наблюдаются как минимум два психиатрических расстройства.
Факторами риска среднетяжелого и тяжелого дистресса являются наличие в анамнезе психиатрических нарушений, прежде всего депрессии, злоупотребление алкоголем или другими субстанциями, когнитивные нарушения, тяжелые сопутствующие заболевания, неконтролируемые симптомы рака, коммуникационные барьеры, социальные проблемы и др. К социальным факторам риска относятся молодой возраст, женский пол, одиночество, наличие маленьких детей, предшествующее физическое или сексуальное насилие.
Дистресс является фактором риска плохой приверженности к лечению, особенно к приему пероральных препаратов. В свою очередь низкий комплайенс может ухудшать клинический ответ на терапию. Метаанализ показал, что риск несоблюдения лечебных рекомендаций пациентами с депрессией в 3 раза выше по сравнению с больными, у которых депрессия отсутствует. Кроме того, низкий комплайенс и некорригированный дистресс могут ассоциироваться с другими проблемами, такими как неоправданно частые визиты к врачу, снижение качества жизни и даже ухудшение выживаемости. Пациенты с дистрессом часто пропускают контрольные скрининговые визиты, физически менее активны и реже бросают курить.
Ранняя оценка и скрининг психологического дистресса позволяют своевременно начать его ведение, что в свою очередь улучшает общие результаты лечения. Рандомизированные исследования показали, что психологически эффективные интервенции могут повышать общую выживаемость онкологических больных. В целом раннее выявление и коррекция дистресса повышают приверженность к противоопухолевой терапии, позволяют минимизировать ненужные звонки врачу и визиты в клинику, а также предотвратить неудовлетворенность пациента лечением и развитие тяжелой тревоги и депрессии.
По определению NCCN, дистресс – это многофакторный неприятный эмоциональный опыт психологической (когнитивной, поведенческой, эмоциональной), социальной и/или духовной природы, который может негативно влиять на способность эффективно справляться с раком, его физическими симптомами и противоопухолевой терапией. Дистресс представляет собой континуум, простирающийся от нормальных ощущений уязвимости, грусти и страха до потенциально тяжелых явлений, таких как депрессия, тревога, паника, социальная изоляция, экзистенциальный и духовный кризис.
Термин «дистресс» выл выбран как более приемлемый и менее стигматизирующий по сравнению с терминами «психиатрические», «психосоциальные» или «эмоциональные проблемы».
Инструменты для скрининга дистресса
В идеале пациент сам рассказывает онкологу о своих проблемах или с готовностью отвечает на его вопросы о наличии проблем. В рутинной клинической практике недостаток времени и стигма, связанная с психиатрическими и психосоциальными потребностями, часто не позволяют обсудить эти проблемы. Облегчить скрининг дистресса призваны различные опросники, шкалы и другие подобные инструменты.
Наиболее известным скрининговым инструментом является разработанный NCCN термометр дистресса, представляющий собой числовую рейтинговую шкалу от 0 (дистресс отсутствует) до 10 (самый сильный дистресс). Он позволяет идентифицировать дистресс любого происхождения, в том числе не связанный с раком. Оценка 4 или выше свидетельствует о клинически значимом уровне дистресса. При легком дистрессе (оценка <4) пациента можно вести с применением стандартных поддерживающих методик. При оценке ≥4 пациенту предлагают обозначить так называемый список проблем, чтобы выявить ключевые проблемы, задать уточняющие вопросы и определить, к какому специалисту его следует направить (психиатру, психологу, капеллану и т.д.).
Термометр дистресса успешно прошел валидацию в многочисленных исследованиях в различных клинических условиях, на разных языках и в разных странах, продемонстрировав высокую чувствительность и специфичность. Установлена значимая корреляция с госпитальной шкалой депрессии и тревоги Гамильтона (HADS), шкалой эпидемиологических исследований депрессии (CES-D) и другими шкалами.
Список проблем, также разработанный NCCN, включает 39 различных проблем, дифференцированных на 5 категорий: практические, эмоциональные, семейные, духовные/религиозные и проблемы со здоровьем (соматические). Этот список можно модифицировать в зависимости от локальных потребностей.
Коррекция дистресса
Психологическое/психиатрическое специализированное лечение
Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) включает релаксацию, улучшение навыков решения проблем, а также идентификацию и коррекцию неправильных мыслей, ассоциированных с ощущениями. В рандомизированных клинических исследованиях КПТ была эффективной в уменьшении у пациентов с раком как психологических симптомов (тревоги и депрессии), так и физических (боли и патологической усталости). Однако систематический обзор, проведенный в 2012 г., показал недостаточный объем доказательств эффективности КПТ у онкологических больных.
Поддерживающая психотерапия (ППТ), нацеленная на гибкое удовлетворение изменяющихся потребностей пациентов, является наиболее широко использующейся психотерапевтической методикой у больных злокачественными новообразованиями. Установлено, что у пациенток с раком грудной железы поддерживающе-экспрессивная терапия (одна из групповых методик) улучшает качество жизни и корригирует психологические симптомы, в частности, повышает настроение и уменьшает боль. В свою очередь когнитивно-экзистенциальная групповая терапия показала эффективность у женщин с раком грудной железы ранних стадий, получающих адъювантную химиотерапию. Групповая психотерапия с центрированием на значимости призвана помочь пациентам с раком поздних стадий сохранить или улучшить ощущения значимости, умиротворенности и цели их жизни (даже на терминальном этапе). Терапия достоинства оценивалась в рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с терминальными диаг нозами, в том числе с раком. Несмотря на отсутствие статистически значимого снижения уровней дистресса, этот вид лечения ассоциировался с достоверным уменьшением депрессии и улучшением качества жизни. В рандомизированном контролированном исследовании у пациентов с почечно-клеточным раком экспрессивное письмо уменьшало субъективные симптомы рака, в частности боль, тошноту и патологическую усталость, и улучшало физическое функционирование.
В целом индивидуализированные вмешательства у пациентов с раком поздних стадий также включают мануальные, поддерживающие, когнитивные, экзистенциальные и центрированные на значимости методики.
Психообучение. Психообучающими называют вмешательства, направленные на обучение пациентов со специфическими психологическими расстройствами или соматическими заболеваниями. Психообучение онкологических больных может быть общим (информация относительно здорового образа жизни, контроля стресса и т.п.) и более специфичным в зависимости от типа рака. Например, программа обучения для больных меланомой предоставляет информацию о защите от солнца, контроле стресса и копинговых стратегиях. В ходе рандомизированного контролируемого исследования с участием 262 пациентов с меланомой наблюдалось значительное уменьшение патологической усталости, повышение уровня энергии, улучшение настроения и повышение эффективности копинговых стратегий, однако эти эффекты сохранялись не дольше 6 мес. В другом исследовании у пациенток с раком грудной железы ранних стадий групповое психообучение повышало способность справляться с заболеванием на протяжении до 6 мес после окончания лечения. У пациентов с раком головы и шеи годичная психообучающая программа, включавшая КПТ и при необходимости консультирование психологом, оказывала положительное влияние на эмоциональное и физическое функционирование, социальные контакты и депрессивные симптомы. Однако через 12 мес после завершения программы сохранилось только воздействие на эмоциональное функционирование. Метаанализ 10 психообучающих методик, включивший 3857 пациентов с раком, показал небольшой посттерапевтический эффект в отношении эмоционального дистресса, тревоги, депрессии и качества жизни. Единственным статистически значимым долгосрочным эффектом было улучшение качества жизни.
Семейная терапия. Диагноз рака вызывает значительный дистресс у пациента и членов его семьи. Психосоциальные вмешательства, вовлекающие в терапевтический процесс пациента и его семью (партнера), могут уменьшать дистресс более эффективно по сравнению с индивидуальными методиками. В проспективном исследовании с участием пациенток с раком грудной железы и их партнеров парная конструктивная коммуникация ассоциировалась с меньшим дистрессом и более высокой удовлетворенностью отношениями как для пациентки, так и для ее партнера по сравнению с коммуникацией по требованию или взаимным отказом от общения.
Семейная терапия практически не изучалась в рандомизированных контролируемых исследованиях. В небольшом клиническом испытании с участием онкологических больных и осуществлявших за ними уход родственников 8 эмоционально сфокусированных совместных сеансов ассоциировались со значительным улучшением супружеских отношений и эмпатии к пациенту; эти эффекты сохранялись на протяжении 3 мес после завершения терапии. Кроме того, в контролируемом исследовании было установлено, что семейная психотерапия может уменьшить болезненные эффекты горя в семьях с онкологическими больными в терминальной стадии. Систематический обзор, включивший 23 исследования, в которых оценивалась эффективность психосоциальных вмешательств при раке, предоставил доказательства, что семейная психотерапия по крайней мере так же эффективна, как и индивидуальное лечение.
Фармакологические вмешательства
Результаты исследований показали, что антидепрессанты и анксиолитики могут оказывать положительный эффект в лечении соответственно депрессии и тревоги у взрослых пациентов с раком. В рандомизированных контролируемых исследованиях алпразолам (бензодиазепин) и флуоксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) продемонстрировали эффективность в уменьшении симптомов депрессии у онкологических больных. Селективные ингибиторы серотонина широко применяются в лечении депрессивных и тревожных симптомов.
Психостимуляторы, такие как метилфенидат, могут уменьшать патологическую усталость. Так называемые пробуждающие препараты, например модафинил, также часто назначаются для уменьшения усталости у пациентов с раком; тем не менее, как и в случае с психостимуляторами, их эффективность пока не доказана.
Лечение отдельных психиатрических расстройств
Деменция и делирий – когнитивные нарушения, значительно ухудшающие способность пациента принимать адекватные решения. Деменция является перманентным расстройством и часто наблюдается у пожилых пациентов с раком как сопутствующее заболевание. Ведение деменции включает когнитивную реабилитацию, коррекцию поведения; возможно назначение антидементивных лекарственных препаратов.
Делирий – краткосрочное когнитивное нарушение, встречающееся примерно у 43% пациентов с раком поздних стадий. Делирий, как правило, является обратимым и развивается на фоне противоопухолевой терапии вследствие токсического состояния; также может вызываться непосредственно фармакопрепаратами, например опиоидами и бензодиазепинами. Ведение делирия состоит в наблюдении больного, изменении дозы опиоидов или других препаратов, назначении антипсихотиков, а также поддержке и обучении пациента и членов его семьи.
Нарушения настроения, такие как депрессия и тревожно-депрессивное расстройство, часто наблюдаются у пациентов с раком и в особо тяжелых случаях могут вызывать суицидальные наклонности. В исследовании с участием более 5 тыс. пациентов было установлено, что примерно 6% больных раком имеют суицидальные мысли. Факторами риска суицида являются старший возраст, миелома и рак головы и шеи.
Ведение нарушений настроения включает психотерапию и психотропную фармакотерапию. Пациентов, представляющих опасность для себя или окружающих, рекомендуется направить на консультацию психиатра; иногда требуется госпитализация в психиатрическое учреждение.
Тревожное расстройство. Тревога время от времени проявляется практически у всех пациентов с раком. Диагноз рака, побочные эффекты заболевания и противоопухолевой терапии являются очевидными источниками беспокойства. Тем не менее тревога также может быть связана с физиологическими аспектами заболевания (например, гормоносекретирующие опухоли; побочные эффекты некоторых препаратов – бронхолитиков и др.; прекращение потребления алкоголя или других наркотических веществ; боль и другие физикальные симптомы). После исключения этих причин врач должен установить природу тревожного расстройства. Генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство обычно присутствуют еще до диагностирования рака и могут усугубляться вследствие онкологического заболевания. Посттравматическое расстройство может развиваться после радикального лечения; во время противоопухолевой терапии, вызывающей травмирующие воспоминания о прошлых событиях, или в результате стресса после установления диагноза рака. Обсессивно-компульсивное расстройство – предсуществующее заболевание, проявляющееся трудностями в принятии решений, навязчивыми мыслями о болезни и страхом приема препаратов. У некоторых пациентов возникают фобии уколов, больницы, вида крови, тошноты и рвоты на фоне химиотерапии и т.п.
Лечение тревожных расстройств состоит из психотерапии с назначением при необходимости анксиолитических и/или антидепрессивных препаратов. При отсутствии ответа следует провести углубленное обследование для поиска тяжелого депрессивного расстройства или сочетанной психиатрической патологии.
Злоупотребление субстанциями (опиоидами, алкоголем, табаком), или наркотическая зависимость, редко наблюдается у пациентов, которые не были активными потребителями этих веществ до диагностирования рака. После соответствующей детоксикации таким пациентам необходимо обеспечить психообучение; также возможны психотерапия (КПТ) и фармакотерапия. Следует помнить, что у некоторых больных злоупотребление опиоидами может развиваться вследствие недостаточного контроля симптомов.
Расстройство личности, ранее существовавшее у пациента, может усугубляться стрессом от диагноза рака и противоопухолевой терапии. При подозрении на расстройство личности пациента следует направить к психиатру.
Психотическое расстройство и шизофрения. Психотическое расстройство включает галлюцинации, мании и/или нарушения мышления; у пациентов с повторными психотическими эпизодами диагностируется шизофрения. Эти психические нарушения могут существовать как сопутствующие заболевания у пациентов с раком и обостряться вследствие стресса и противоопухолевой терапии. В частности, психоз могут индуцировать стероиды или их резкая отмена. Ведение онкологических пациентов с психотическим расстройством или шизофренией подразумевает активное курирование психиатром.
Духовная помощь
Многим пациентам справиться с заболеванием помогают их религиозные и духовные ресурсы. Религиозная и духовная поддержка ассоциируется с улучшением качества жизни и повышением удовлетворенности противоопухолевым лечением. Частью психосоциальной службы является институт капелланства при онкологических клиниках. Капелланы помогают пациентам решать такие проблемы, как горе, боязнь смерти, утрата веры, жизнь после смерти, потеря смысла жизни, взаимоотношения с высшими силами, изоляция от религиозного сообщества, чувство вины, ощущение беспомощности, конфликт между верованиями и рекомендованным лечением, ритуальные потребности и т.п.
Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении.
Distress Management. NCCN Clinical Practice Guidelines, 2015.
Полный текст руководства: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress.pdf
Перевел с англ. Алексей Терещенко