28 лютого, 2016
Депрессия в общетерапевтической практике: факты и предположения
На современном этапе развития общества большую актуальность приобретает проблема тревожных и депрессивных расстройств. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сравнивает депрессию с эпидемией, охватившей земной шар. Согласно последним статистическим данным, депрессия является самым распространенным психическим расстройством – от этой патологии страдают более 350 млн человек из всех возрастных групп (бюллетень ВОЗ № 369, 2015). Депрессия признана ведущей причиной инвалидности и временных снижения/утраты трудоспособности во всем мире.
На протяжении последних нескольких лет в медицинской прессе появилось множество статей, раскрывающих особенности течения и лечения этого психического расстройства у пациентов с сопутствующей соматической патологией. С наиболее интересными публикациями мы предлагаем ознакомиться читателям в этом обзоре.
Распространенность
В последние годы депрессия значительно «помолодела»: симптомы этого психического расстройства выявляют не только у пожилых людей, но также у детей, подростков и даже младенцев. Подвержены депрессии и лица старческого возраста, страдающие нейродегенеративными заболеваниями. Результаты метаанализа 63 исследований, выполненного S. Chi и соавт. (2015), свидетельствуют, что распространенность депрессии у пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, колеблется от 12,7 (95% доверительный интервал (ДИ) 8,8-17,8) до 42% (95% ДИ 38-45) в зависимости от использованных критериев DSM-IV (Руководства по диагностике и статистическому учету психических заболеваний IV пересмотра) для большого депрессивного эпизода или деменции соответственно.
Рост распространенности депрессии отмечается не только во всех возрастных группах, но и в отдельных когортах пациентов, страдающих различными соматическими заболеваниями. Например, по данным Z. Li и соавт. (2015), распространенность депрессии среди больных гипертонической болезнью (ГБ) значительно возросла и в настоящее время составляет 26,8% (95% ДИ 21,7-32,3%). При этом симптомы депрессии с одинаковой частотой выявляют как у мужчин, страдающих ГБ (24,6%; 95% ДИ 14,8-35,9%), так и у женщин с высоким артериальным давлением (24,4%; 95% ДИ 14,6-35,8%).
Факторы риска
Предрасполагающими к развитию депрессии факторами, по мнению TN. Munhoz и коллег (2015), являются женский пол, возраст 40-59 лет или ≥80 лет, проживание в урбанизированных регионах, низкий образовательный уровень, курение, а также наличие такой сопутствующей патологии, как артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД) и заболевание сердца.
Подчеркнув, что женщины в 1,87 раза чаще (р<0,0001) страдают депрессией, чем мужчины, S. Khullar и соавт. (2016) дополнили список факторов риска возникновения депрессии. У больных СД ими оказались: малоподвижный образ жизни (р=0,001), низкий уровень доходов (р=0,0001), уровень липопротеинов низкой плотности >100 мг/дл и концентрация триглицеридов >150 мг/дл (р<0,05), прием статинов (р<0,001), индекс массы тела больше 35-39,9 кг/м2 (р=0,018), длительность СД 2-4 года (р=0,003), уровень гликемии >125 мг/дл (р<0,0001).
Просто депрессия…
Депрессия – это одно из самых коварных психических расстройств, ведь она не только лишает способности испытывать радость, искажает мыслительные процессы и снижает физическую активность, но и может инициировать развитие различных заболеваний. Например, группа ученых под руководством F. Bartoli (2016) считает, что депрессия провоцирует развитие нейропатии у больных СД 2 типа (относительный риск – ОР -2,01; 95% ДИ 1,60-2,54; р<0,001; данные 13 РКИ; n=3898). LJ. Williams и коллеги (2015) настаивают на наличии прямой взаимосвязи между депрессией и риском перелома бедренной кости у женщин (ОР 1,57; 95% ДИ 1,04-2,38), а также последующей необходимостью приема психотропных препаратов (ОР 1,52; 95% ДИ 0,98-2,36).
Пациенты пожилого возраста, которые часто находятся в состоянии депрессии, имеют все шансы пострадать от старческого слабоумия. К такому выводу пришли N. Cherbuin и соавт. (2015), проанализировав данные 36 публикаций (n=66 532). Разочарование в жизни, впервые появившееся в пожилом возрасте, с вероятностью 83-104% грозит привести к развитию любого типа слабоумия, в том числе болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
R. J. Mourao и соавт. (2015) полностью поддерживают мнение коллег (данные 18 РКИ; n=10 861) и добавляют, что вероятность возникновения деменции у больных депрессией резко возрастает, если у них появились умеренные когнитивные нарушения (ОР 1,28; 95% ДИ 1,09-1,52; р=0,003).
Депрессия и ожирение
Еще одним бичом современного общества является избыточная масса тела Лица, страдающие ожирением, очень часто сталкиваются с депрессией. Несоответствие современным стандартам красоты, постоянная критика со стороны родственников и коллег, неудачи в личной и социальной жизни, неудовлетворенность своей внешностью, ограниченные физические возможности – все эти факторы гнетут и подавляют толстяков и толстушек. Впадая в депрессию, они теряют свойственную им жизнерадостность, прекращают соблюдать диетические рекомендации, стараются меньше выходить на улицу, становясь по сути затворниками, и начинают есть еще больше, стремясь таким образом успокоиться и хоть как-то улучшить свое настроение.
Описанная зависимость была подтверждена работой L. Abou Abbas и соавт. (2015), которые установили, что вероятность развития депрессии у лиц, имеющих избыточную массу тела или страдающих ожирением, гораздо выше, чем у представителей общей популяции (отношение шансов – ОШ – 1,27; 95% ДИ 1,11-1,44). Поэтому ученые рекомендуют больным депрессией внимательно следить за своим весом, а лицам с избыточной массой тела – учитывать повышенный риск развития депрессии.
Врачебные депрессии
Депрессивные расстройства не обошли стороной и медицинских работников. Длительный рабочий день, ответственность за жизнь и здоровье пациентов, интенсивный характер деятельности, постоянное пребывание в среде человеческих страданий делают врачей и медицинских сестер предрасположенными к стрессу и депрессии. В одной из последних работ, анализировавших психическое состояние медиков (Mata D. A. et al., 2015), была зафиксирована высокая распространенность депрессии и депрессивных симптомов среди врачей-интернов – 28,8% (95% ДИ 25,3-32,5%). Эти данные были получены в рамках метаанализа 31 одномоментного межгруппового исследования и 23 долгосрочных испытаний (которые, однако, отличались высоким уровнем гетерогенности). Ученые отметили интересный факт: распространенность депрессии в указанной когорте зависела от вида использованной анкеты. В случае, если опрос респондентов проводили при помощи опросника здоровья пациента (Patient Health Questionnaire), распространенность депрессии среди интернов была относительно невелика и составляла 20,9% (95% ДИ 17,5-24,7%; Q=14,4; I2=79,2%). Но если заболевание диагностировали согласно Руководству по оценке психических расстройств в общемедицинской практике (PRIME-MD), распространенность депрессии среди врачей резко возрастала и составляла уже 43,2% (95% ДИ 37,6-49,0%; Q=45,6; I2=84,6%). Ученые отметили еще один настораживающий факт: распространенность депрессии среди медицинских работников на протяжении прошедшего календарного года возросла на 0,5% (95% ДИ 0,03-0,9%; р=0,04).
Лечение
Основной целью лечения депрессии является уменьшение и дальнейшее полное купирование депрессивной симптоматики, восстановление социально-психологических функций, сведение к минимуму риска рецидива обострения. Для достижения этой цели используют, как правило, фармакологическую коррекцию и психотерапию.
Психотерапия
Это мощная стратегия лечения не только депрессии, но и многих соматических заболеваний. Бытует мнение, что психологическое лечение должны проводить только специалисты соответствующего профиля. К. Linde и соавт. (2015) утверждают, что эффективное лечение депрессии могут осуществлять врачи общей практики, если они владеют какой-либо методикой психотерапевтического воздействия. К такому выводу исследователи пришли, проанализировав результаты 30 РКИ (n=5159). Ученые установили, что успешное лечение депрессии возможно не только посредством проведения индивидуальных сеансов психотерапии, но и при помощи удаленных консультаций и аутотренинга. По данным К. Linde, персонифицированные сеансы когнитивной бихевиоральной терапии (стандартизированная разность средних (СРС) -0,30; 95% ДИ от -0,48 до -0,13) и межличностной психотерапии (СРС -0,24; 95% ДИ от -0,47 до -0,02), дистанционная (СРС -0,43; 95% ДИ от -0,62 до -0,24) и бесконтактная (СРС -0,27; 95% ДИ от -0,44 до -0,10) когнитивная поведенческая терапия позволяют эффективно нивелировать симптомы депрессии уже на первичном этапе оказания медицинской помощи. Основываясь на полученных данных, немецкие ученые настойчиво рекомендуют врачам общей практики овладеть навыками психотерапевтического воздействия и применять их для лечения больных депрессией.
Психологическое вмешательство может быть не только способом лечения депрессии, но и эффективным методом предупреждения рецидива заболевания. Такое мнение высказали K. E. Biesheuvel-Leliefeld и соавт. (2015), выполнившие метаанализ 25 РКИ и доказавшие, что превентивная психологическая интервенция не только превосходит общепринятые методы лечения в уменьшении риска рецидива депрессии (ОР 0,64; 95% ДИ 0,53-0,76; z=4,89; р<0,001; NNT=5), но и более эффективна, чем прием антидепрессантов (ОР 0,83; 95% ДИ 0,70-0,97; z=2,40; р=0,017; NNT=13). Исследователи подчеркивают, что достичь максимального протекторного эффекта от психологического вмешательства можно при условии проведения профилактических мероприятий уже в острой фазе заболевания (b= -1,94; z= -2,84; р=0,005).
Фармакотерапия
Одним из хорошо известных способов борьбы с депрессией является фармакотерапия. Сталкиваясь с необходимостью выбора антидепрессанта, многие врачи общей практики не знают, какому лекарственному средству стоит отдать предпочтение. Ответ на этот вопрос можно найти в работе К. Linde и соавт. (2015), выполнивших метаанализ 66 РКИ (n=15 161) и сравнивших эффективность различных фармакологических средств в лечении депрессии у пациентов, обратившихся за помощью к врачам общей практики. Исследователи установили, что эффективность трициклических и тетрациклических антидепрессантов (ТЦА), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксина), малых доз антагониста и ингибитора обратного захвата серотонина (тразодона), экстракта зверобоя достоверно превышает результативность плацебо (отношение шансов – ОШ – 1,69-2,03). Несмотря на то что ученые не зафиксировали достоверных различий в результативности применения указанных препаратов, на этапе оказания первичной медицинской помощи К. Linde и соавт. рекомендуют отдавать предпочтение препаратам из группы ТЦА и СИОЗС, обладающим наиболее обширной доказательной базой эффективности и хорошей переносимостью.
В ряде последних работ, посвященных изучению фармакологической коррекции депрессии, анализировались особенности лечения пациентов различных возрастных групп. В метаанализе 19 РКИ, выполненном С. Locher и соавт. (2015), было доказано, что антидепрессанты (g=1,35; р<0,0001) и плацебо (g=0,96; р<0,0001) практически одинаково успешно купируют симптомы депрессии у пожилых пациентов. Поэтому оптимальной инициальной стратегией лечения депрессии у пожилых авторы метаанализа считают психосоциальную терапию, рекомендуя применять лекарственные средства только при недостаточной эффективности психотерапии. Подросткам, в отличие от пожилых больных, следует одновременно назначать антидепрессанты и психотерапию. К такому выводу пришли Х. Zhou и соавт. (2014), доказавшие, что сочетание СИОЗС с когнитивной поведенческой терапией у подростков более эффективно, чем монотерапия СИОЗС (данные 8 исследований; n=411).
Альтернативную точку зрения имеют Y. Y. Chan и коллеги (2015), которые считают, что наилучших результатов в лечении депрессии можно достичь при использовании комбинированного подхода – сочетания фармакологического лечения и акупунктуры. Метаанализ данных 13 РКИ (n=1046), проведенный этой группой ученых, доказал, что комбинация СИОЗС и акупунктуры позволяет уменьшить выраженность депрессии после 1-й нед лечения на 3,74 балла по шкале Гамильтона (95% ДИ от -4,77 до -2,70; р<0,001), а после 6-й нед терапии – на 2,52 балла (95% ДИ от -4,12 до -0,92; р<0,01). Японские ученые настоятельно рекомендуют дополнять стандартное фармакологическое лечение депрессии иглорефлексотерапией, потому что терапевтическая эффективность комбинированного подхода превосходит результативность монотерапии СИОЗС (ОР 1,23; 95% ДИ 1,10-1,39; р<0,001; I2=68%).
Физическая нагрузка
Депрессией часто страдают больные хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Несмотря на наличие широкого выбора антидепрессантов, фармакологическое лечение депрессии в данной когорте пациентов затруднено из-за наличия у препаратов этой группы целого ряда нежелательных кардиотропных эффектов. Поэтому ученые под руководством R. H. Tu (2014) решили установить, можно ли вылечить депрессию у больных ХСН при помощи дозированной физической нагрузки. Проанализировав результаты 16 РКИ (n=3226), исследователи доказали, что физические упражнения позволяют значительно уменьшить клинические проявления депрессии (СРС -0,38; 95% ДИ от -0,55 до -0,21). Интересно, что антидепрессивные свойства физической нагрузки сопоставимы у пациентов младше и старше 65 лет (СРС -0,14; 95% ДИ от -0,22 до -0,07 vs СРС -0,44; 95% ДИ от -0,61 до -0,27), а также у больных с фракцией выброса <50% (СРС -0,38; 95% ДИ от -0,56 до -0,20). Способность дозированной физической нагрузки нивелировать явления депрессии не зависела от места проведения тренировок (в специализированном центре: СРС -0,61; 95% ДИ от -0,95 до -0,27; в домашних условиях: СРС -0,25; 95% ДИ от -0,44 до -0,07; в сочетанной обстановке: СРС -0,13; 95% ДИ от -0,21 до -0,05), их продолжительности (≤12 нед: СРС -0,50; 95% ДИ от -0,73 до -0,27; 12-26 нед: СРС -0,47; 95% ДИ от -0,82 до -0,11; >26 нед: СРС -0,12; 95% ДИ от -0,20 до -0,04). Метаанализ, выполненный R. H. Tu и коллегами, не предоставил информации касательно следующих аспектов: сможет ли дозированная физическая нагрузка избавить больных ХСН с нормальной фракцией выброса от депрессии? Какой вид физической нагрузки более эффективен – комбинированная аэробная или силовая тренировка? Как повлияет физическая нагрузка на течение депрессии у пожилых пациентов с тяжелым течением ХСН? Ответы на эти вопросы исследователи надеются получить в ходе новых РКИ.
Эффективность физических упражнений в лечении депрессии у пациентов с разнообразной неврологической патологией признают В. С. Adamson и соавт. (2015; 26 РКИ; n=1324). Пациенты с рассеянным склерозом (13 РКИ), мигренью (1 РКИ), болезнью Альцгеймера (4 РКИ), болезнью Паркинсона (2 РКИ), с травмой спинного (1 РКИ) и головного (3 РКИ) мозга, инсультом (2 РКИ) при условии ежедневного выполнения комплекса физических упражнений (суммарный эффект 0,07; 95% ДИ 15-41; р=0,001) легче и быстрее справлялись с проявлениями депрессии по сравнению с участниками из группы контроля.
«Лучшим средством в борьбе с депрессией являются регулярные физические нагрузки», – считают K. G. Kahl и соавт. (2015). Представляя результаты проведенного ими пилотного РКИ, ученые отметили, что больные депрессией, ежедневно выполнявшие дозированную физическую нагрузку, достигали значительных успехов в снижении веса (р=0,047) и индекса массы тела (р=0,04), что сопровождалось достоверным уменьшением содержания эпикардиальной жировой ткани (р=0,017) и подкожного жира (р=0,023). Принимая во внимание высокую распространенность метаболических нарушений у пациентов с депрессией, K. G. Kahl и коллеги рекомендуют включать физические нагрузки в схему лечения таких больных.
По мнению Н. Gong и соавт. (2015), купировать симптомы депрессии у беременных помогает йога. К такому выводу исследователи пришли, изучив результаты 6 РКИ (n=375). Беременные, занимавшиеся йогой, легче справлялись с проявлениями депрессии, чем женщины, выполнявшие стандартные упражнения (СРС -0,59; 95% ДИ от -0,94 до -0,25; р=0,0007). Занятия йогой способствовали уменьшению выраженности симптомов депрессии у женщин, страдавших пренатальной депрессией (СРС -0,46; 95% ДИ от -0,90 до -0,03; р=0,04), и оказывали положительный эффект у беременных, не имевших такой сопутствующей патологии (СРС -0,87; 95% ДИ от -1,22 до-0,52; р<0,00001). Следует отметить, что антидепрессивные свойства были выявлены только у такой разновидности йоги, которая предполагала выполнение физических упражнений совместно с пранаямой, медитацией и глубокой релаксацией (СРС -0,79; 95% ДИ от -1,07 до -0,51; р<0,00001), в то время как йога, основанная лишь на физических упражнениях, не оказывала значимого влияния на выраженность депрессии (СРС -0,41; 95% ДИ от -1,01 до -0,18; р=0,17).
Танцевальная терапия
Несколько лет назад большой популярностью в лечении депрессии пользовалась групповая танцевальная терапия. В Европе и США появились специализированные сообщества (Европейская и Украинская ассоциации танцевально-двигательной терапии, Американская ассоциация танцевальной терапии), выпускающие дипломированных специалистов – танцевальных терапевтов. Однако недавно опубликованный систематический обзор экспертов Кокрановского сотрудничества утверждает, что танцевальная терапия не способна купировать проявления депрессии (Meekums В. et al., 2015). Основываясь на результатах анализа 3 испытаний (n=147, из них 107 взрослых и 40 подростков), ученые указывают на отсутствие значимого влияния танцевально-двигательной терапии на течение депрессии (СРС -0,67; 95% ДИ от -1,40 до 0,05; доказательства очень низкого качества). Танцевальная терапия недостоверно (СРС -7,33; 95% ДИ от -9,92 до -4,73) улучшала состояние взрослых пациентов с депрессией (данные 2 исследований; n=107). Танцующие пациенты более успешно справлялись с решением различных повседневных задач (разность средних (РС) -6,80; 95% ДИ от -11,44 до -2,16), чем представители контрольной группы (данные 1 работы). Однако эксперты Кокрановского сотрудничества утверждают, что в представленных данных кроется случайная ошибка, и считают качество полученных доказательств чрезвычайно низким. По мнению В. Meekums и соавт., танцевальная терапия не влияет на качество жизни (0,30; 95% ДИ от -0,60 до 1,20) и степень самооценки пациентов (1,70; 95% ДИ от -2,36 до 5,76; данные 1 исследования; низкое качество доказательств). Принимая во внимание небольшое количество РКИ, эксперты Кокрановского сотрудничества предполагают, что сделанные выводы могут оказаться ошибочными, и указывают на необходимость дальнейшего изучения эффективности данной методики.
Коррекция депрессии при ожирении
Не секрет, что нормализовать массу тела – это непростая задача, а избавиться от нескольких килограммов, пребывая в депрессии, практически невозможно. Поэтому многие пациенты, желающие похудеть, принимают различные антидепрессанты. Однако некоторые врачи предлагают альтернативные способы борьбы с депрессией. Например, D. M. Steinberg и коллеги (2014) рекомендуют использовать специальный подход для лечения ожирения у пациенток, страдающих депрессией. Отобрав для участия в РКИ контингент больных, в значительной степени подверженных депрессии (афроамериканских женщин, страдающих ожирением и имеющих чрезвычайно низкий социальный статус, n=161), исследователи установили, что распространенность депрессии в отобранной когорте достаточно высока и составляет 20%.
Приступая к лечению ожирения, ученые рекомендовали одним женщинам следовать стандартной программе по снижению массы тела, а другим – руководствоваться принципом «удержать и не набирать». Сравнив распространенность депрессии у пациенток обеих групп через 12 мес терапии, исследователи установили, что изначальный настрой на удержание имеющейся избыточной массы и предотвращение ее дальнейшего роста лучше помогает избавиться от депрессии, чем стремление к быстрому похудению: на момент завершения исследования депрессией страдали 11% женщин основной группы и 19% пациенток группы сравнения (р=0,035). Проведя более тщательный статистический анализ, D. M. Steinberg и соавт. констатировали интересный факт: программа, предназначенная для нормализации массы тела и не имеющая ни одного упоминания о настроении, помогает избавиться от проявлений депрессии (СР -1,85; 95% ДИ от -3,08 до -0,61; р=0,004).
Еще одним способом купировать депрессивные проявления одновременно с коррекцией избыточной массы тела может оказаться диета. По мнению А. Sanchez-Villegas и соавт. (2013), средиземноморская диета – прекрасный выбор для лиц, не желающих окунуться «в омут тревоги и печали». Такой вывод исследователи сделали, наблюдая за больными пожилого возраста, страдавшими кардиоваскулярными заболеваниями (n=3923). В соответствии с дизайном исследования всех пациентов рандомизировали на 3 группы в соотношении 1:1:1. Участникам контрольной группы рекомендовали придерживаться низкокалорийной диеты, остальным пациентам советовали придерживаться положений средиземноморской диеты, при этом одним больным предлагали увеличить потребление оливкового масла холодного отжима (1 л/нед), а другим – сделать акцент на приеме ореховой смеси (30 г/сут: 15 г грецких орехов, 7,5 г фундука и 7,5 г миндаля). На протяжении 6 лет наблюдения за отобранной когортой пациентов было диагностировано 224 новых случая депрессии. Оказалось, что пациенты, следовавшие нормам средиземноморской диеты и употреблявшие большое количество орехов, несколько реже страдали депрессией, чем представители контрольной группы (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,55-1,10). Ученые сделали еще несколько интересных выводов. Объединив всех пациентов, употреблявших большое количество оливкового масла и орехов, в одну группу, исследователи установили, что сам факт соблюдения средиземноморской диеты не уменьшает вероятность развития депрессии (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,64-1,13; р>0,05). Проведя более тщательный подгрупповой анализ в зависимости от наличия или отсутствия СД, А. Sanchez-Villegas и соавт. доказали, что риск развития депрессии у пациентов, страдающих СД 2 типа, сократится на 41% (95% ДИ 0,36-0,98; р=0,04), если они будут придерживаться средиземноморской диеты и употреблять много орехов.
Депрессия и синдром обструктивного апноэ сна
По мнению М. Povitz и соавт. (2015), одним из способов лечения депрессии, спровоцированной синдромом обструктивного апноэ сна, может быть обеспечение непрерывного положительного давления в дыхательных путях и применение устройств для выдвижения нижней челюсти. Проведя метаанализ 19 РКИ и приняв во внимание высокий уровень гетерогенности между исследованиями (р<0,001; I2=71,3%; 95% ДИ 54-82%), ученые доказали, что постоянное положительное давление в воздухоносных путях позволяет значительно уменьшить проявления депрессии по сравнению с контролем. В отношении купирования ее симптомов полезны устройства для выдвижения нижней челюсти (СРС 0,214; 95% ДИ 0,026-0,401; данные 5 РКИ, I2=0%; 95% ДИ 0-79%). Основываясь на полученных данных, М. Povitz и соавт. считают указанные методики эффективными дополнительными компонентами лечения депрессии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Подготовила Лада Матвеева
| Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (374), січень 2016 р. |