1 квітня, 2015
Региональный опыт оказания паллиативной помощи
Мы все стремимся к жизни по стандартам цивилизованного мира, включая множество аспектов, затрагивающих сферы культуры, образования, бытового обеспечения. Конечно же, это и уровень оказания медицинской помощи.
В погоне за яркими проявлениями жизни, оказывая внимание детям, работающим людям, можно забыть о тех, кто в помощи и сострадании может нуждаться никак не меньше. Это люди с ограниченным прогнозом жизни. Банально, но в то, что это удел каждого, не хочется верить до последнего. Соответственно, об оказании паллиативной помощи задумываются те, кто вступил в определенный жизненный этап, оказался в этот момент рядом и является энтузиастом в силу различных причин. С определения паллиативной помощи, данного экспертами Всемирной организации здравоохранения, начинаются многие выступления. Так складывается, что 9 из 10 людей не будут умирать легко и незаметно, как этого хотелось бы большинству. И в силах каждого из нас помочь не только своим близким, но и себе.
Пациенты с ограниченным прогнозом жизни – это не только онкологические больные. Больные с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени, неврологическими заболеваниями, патологией системы дыхания и другими нарушениями могут оказаться в ситуации, когда предложить терапию на излечение уже невозможно. Но как взглянуть больному в глаза, наполнить смыслом оставшиеся дни и месяцы жизни, многие врачи, несомненные профессионалы в своей области, не знают. Или боятся узнать. Тем более, что за дверью есть те, кого нужно срочно вылечить, и их много. В итоге родственники вплоть до смерти больного и, что немаловажно, после нее остаются наедине со своими проблемами и бедами. И таких случаев около 2 млн ежегодно.
Паллиативная медицина имеет многовековую историю, т. к. в прошлом медики при онкопатологии и ряде других заболеваний могли предложить только паллиативный подход. Истоки современной паллиативной помощи находятся на Западе. Среди ее основоположников – англичанка Сесилия Сондерс.
Трудно переоценить первый в своем роде труд Элизабет Кюблер Росс «О смерти и умирании». Многие другие специалисты также оставили свой след. Следует помнить, что предпосылки к организации паллиативной помощи в отечественной медицине существовали задолго до появления Виктора Зорзе, участвовавшего в создании первого в Советском Союзе хосписа. Так, в г. Ленинграде в 1977 г. ретроспективно проанализировали оказание помощи пациентам в последний год жизни. Оказалось, что на 100 умерших приходилось 1083,4 врачебного посещения. Обращается внимание на то, что выписка из стационара тяжелобольных, нуждающихся в уходе, незадолго до смерти осложняет условия жизни родственников. Автор приходит к выводу о целесообразности создания специализированных отделений для такой категории пациентов. Профессор А.В. Гнездилов, возглавивший хоспис в 1990 г., и сейчас передает последователям свой бесценный опыт. Именно в его книге «Путь на голгофу» можно узнать о каждом втором пациенте, умирающем с улыбкой на лице. Это дорогого стоит. Были и ошибочные мнения, когда заметили, что в определенные смены больные умирают чаще. Как тут не принять мер к недобросовестным сотрудникам? Оказалось, совсем наоборот – пациенты старались дождаться лучших, чтобы умереть на родных руках.
Большая проблема – говорить или нет пациенту о смертельном заболевании. Ранее культивировалась ложь во благо. Совершенно точно говорить нужно, но только тому, кто готов это услышать. Со своей стороны, врач должен приложить все усилия, чтобы это было возможно. Конечно, не все в руках медиков. Общество тоже должно быть готово к обсуждению вопросов, связанных со смертью, чтобы людям на последнем рубеже не приходилось становиться учениками и экзаменуемыми одновременно. Узнав о диагнозе, пациент проходит несколько периодов осознания: вслед за шоковой стадией, когда он не допускает возможности собственной смерти, может отрицать правильность диагноза, следует всплеск чувств с ощущением несправедливости, раздражения в адрес врачей; потом наступает стадия поиска, когда рассматриваются различные альтернативные методы лечения, пациент пытается «договориться» с судьбой о благополучном результате; на завершающем этапе возникает депрессия. Это состояние, когда особенно необходима помощь близких в осознании произошедшего. К сожалению, далеко не каждый достигает стадии принятия, когда процесс умирания носит гармоничный, естественный характер. Очень тяжело видеть людей, которые умирают, не готовые к смерти, не осознавшие свой жизненный путь, не получившие умиротворения в отношениях с близкими. Кроме всего прочего, так бывает, когда лечат до конца – в буквальном смысле, только не до победного. При этом есть предвестники, осведомленность о которых позволяет в нужный момент остановиться и заняться оказанием действительно помощи, а не формированием иллюзии выздоровления.
В 2013 г. в условиях нашего отделения проводилось анкетирование 61 пациента. Проявления депрессивного синдрома выявлены в 68,85% случаев, причем у женщин – почти в 2 раза чаще. Также сопоставимо часто диагностировались когнитивные расстройства. Среди впоследствии умерших лиц на момент госпитализации признаки депрессии были выявлены у каждого пациента, причем депрессия опережала когнитивные нарушения.
Умиротворение умирающего человека очень значимо для родственников. Конечно, если они есть. Одинокие люди и ожесточение общества – отдельная проблема. В случае смерти близкого человека есть свои этапы переживания горя. Первый – шок и отрицание. Второй – боль и ощущение вины. Третий – гнев, горечь и разочарование. Четвертый – принятие ситуации и ощущение облегчения. Важно не остаться, не застрять на одном из них.
Положительный эффект оказывает помощь психолога, что подтверждает целесообразность создания специализированных центров. Тем, кто сомневается в их необходимости, стоит помнить, что речь идет, как правило, о трудоспособных людях, которым еще работать и работать во благо общества.
Если говорить об экономической составляющей, то выгоды для государства в случае организации паллиативной службы очевидны. По результатам работы хосписа, расположенного в г. Львове, в 2005 г. отделение на 30 коек в сочетании с выездной службой обеспечили ожидаемый экономический эффект более 800 тыс. грн, что достигалось за счет оптимизации работы участковой службы, уменьшения количества выездов скорой помощи, освобождения непрофильных коек стационаров города. В условиях хосписного отделения г. Донецка, также рассчитанного на 30 коек, определено возможное количество опекуно-дней, отражающих уменьшение нагрузки на работающих родственников в случае госпитализации паллиативного пациента в профильное учреждение. Это составляет 20 тыс. дней в год. Не исключено, что понимание финансовой выгоды в случае оживления экономики региона может подтолкнуть к созданию программ государственного кредитования при открытии центров по оказанию стационарной и амбулаторной паллиативной помощи. Пока в значительной степени это происходит за счет привлечения внебюджетных средств, при участии благотворительных организаций, в т. ч. из-за рубежа.
Для оптимизации деятельности паллиативной службы необходима слаженная работа всей системы здравоохранения. На примере нашего отделения с апреля 2007 г. по декабрь 2013 г. можно говорить о 2,5 тыс. госпитализаций, когда помощь преимущественно оказывалась пациентам с болезнями системы кровообращения (56,68%), цереброваскулярной патологией (19,89%), онкопатологией (8,8%). Постепенно увеличивалась доля тяжелобольных пациентов. Несмотря на высокий показатель летальности, составивший в 2013 г. 29%, совершенно ошибочно считать, что госпитализация в хоспис – это «билет в один конец». Во многих случаях удается стабилизировать состояние больных, что позволяет продолжить наблюдение в домашних условиях. Есть случаи, когда болезнь отступает и можно говорить о снятии установленного ранее диагноза. Подобные явления имеют место и в других отделениях, например в хосписе г. Харькова. Эти результаты свидетельствуют о важности индивидуального подхода к каждому пациенту, когда видение врача не ограничивается только констатацией болезни.
С настоящей работой связаны не только радостные моменты, но и трагические случаи. Нельзя обойти и такое понятие, как расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов. И это ответ на вопрос, стоит ли производить аутопсию у пациентов, умерших в хосписе. В ряде случаев это является необходимостью, особенно на этапе становления службы, когда госпитализация в хоспис является не логическим завершением цепочки оказания помощи, а первой встречей врача и пациента. Можно констатировать, что с момента начала медицинской реформы в 2012 г. возросло число случаев расхождения диагнозов, показатели досуточной летальности говорят сами за себя. Качественный анализ всех случаев смерти позволяет выявить различные системные ошибки при оказании медицинской помощи, чтобы устранить их в будущем. Чего только стоит встречающийся подход, когда пациенты с онкопатологией получают своего рода «клеймо» и у них как бы не может возникнуть пневмония с развитием гидроторакса, обострение язвенной болезни желудка, инфекция мочевыводящей системы и т. д. Многие проблемы объясняются возможным прогрессированием основного заболевания, а на самом деле носят обратимый характер и людям можно помочь, в том числе в хосписе.
Паллиативная помощь наряду со специальной должна оказываться с момента выявления потенциально смертельного заболевания.
Тем удивительнее выглядит позиция ряда лиц, в т. ч. руководителей, которые рассматривают хоспис как некое место для многолетнего пребывания обездоленных людей с целым рядом проблем социально-медицинского характера. На практике очень важна кооперация с социальными службами, и это то, чего сейчас не хватает. Отсутствует достаточная нормативная база для совместной деятельности министерств здравоохранения и социальной политики на уровне как амбулаторного, так и стационарного обслуживания. Также невозможна нормальная работа без создания единого реестра лиц, нуждающихся в оказании помощи.
Одним из ключевых моментов в оказании паллиативной помощи является решение вопроса болевого синдрома.
В результате исследования, проведенного в 1989 г., выяснилось, что 80% населения в мире не имеют достаточного доступа к лечению сильной боли. Можно предположить, что годы идут и ситуация меняется, особенно если ассоциировать себя с развитым обществом. На самом деле по состоянию на 2010 год общий показатель потребления морфина в Украине составил 18,5% рассчитанной потребности. В европейских государствах потребление морфина составляет 12,4285 мг на душу населения в год. В настоящее время врачи опасаются назначать опиаты, несмотря на появление таблетированного морфина и наличие новых нормативных документов.
Конечно, коррекция болевого синдрома – это не только назначение опиатов. Вопрос намного глубже и выходит за рамки обывательского представления «морфин по кубику утром и вечером». Обязательно пошаговое назначение аналгетиков согласно стратегии ВОЗ, начиная с ненаркотических, при адекватном совместном применении с вспомогательными (адъювантными) средствами. Возможность усиления обезболивающего эффекта при применении средств с психотропной активностью не вызывает удивления. Но полезными могут быть и такие традиционно гипотензивные средства, как клофелин и верапамил. Большой потенциал имеют применение регионарного обезболивания, использование психотерапии, электроаналгезии и т. д.
Паллиативные пациенты нуждаются не только в обезболивании. Существующий формуляр предусматривает использование многих групп препаратов. Это то, что требует адекватного финансирования. При выборе наиболее простых средств для медикаментозной терапии было показано (в условиях нашого отделения), что при обеспечении медикаментами из расчета 5 грн/сут на человека перекрывается только 4% существующей потребности. Недостающие средства на практике изыскиваются родственниками, в ряде случаев обеспечиваются благотворительными организациями.
Таким образом, существует потребность в устойчивом балансе между бюджетным и небюджетным финансированием, которое не может носить случайный характер.
По рекомендациям ВОЗ, для оказания паллиативной помощи необходимо 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. В нашем городе необходимо 70 коек, что при среднем сроке госпитализации в 28 дней позволит оказать стационарную помощь 890 пациентам. В то же время больных, нуждающихся в паллиативной помощи в миллионном городе, согласно приказу МЗ Украины от 15.07.2011 г. № 420 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо розрахунку потреби населення у медичній допомозі» – около 10 тыс. человек. Таким образом, стационарную помощь должны получать порядка 10% пациентов, остальным помощь должна оказываться на дому при участии мультидисциплинарных бригад. С учетом отсутствия таковых в нашем городе на данный момент приоритетное направление дальнейшего развития отрасли очевидно. Тем более, что без эффективной системы оказания помощи на дому сложно говорить о качественной работе стационара, обеспечении преемственности между службами. Парадоксально, но действующее городское хосписное отделение не выполняет план койко-дней.
Потенциально существует большая потребность в подготовке квалифицированных кадров для обеспечения паллиативной и хосписной помощи. Согласно приказу МЗ Украины от 07.11.2011 г. № 768 «Про затвердження табелів матеріально-технічного оснащення та примірних штатних нормативів закладу охорони здоров’я «Хоспіс», виїзної бригади з надання паліативної допомоги «Хоспіс вдома», паліативного відділення» только для круглосуточного поста необходимо принять на работу 1 младшую и 1 палатную медсестру на 6 пациентов, для выездной бригады показатель – 15 пациентов.
Чтобы воспитать персонал, знающий особенности ухода за тяжелыми пациентами, умеющий правильно распределять силы и время, готовый противостоять синдрому профессионального выгорания, на данный момент недостаточно обычного курса обучения в условиях медицинских вузов и училищ. Необходима дополнительная специализация. В Украине обучение можно пройти на кафедре паллиативной и хосписной медицины в Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), в тренинговых центрах на базе хосписа в гг. Ивано-Франковске, Харькове. Речь идет не только о врачах и медсестрах.
Работа мультидисциплинарной команды предусматривает участие психологов, представителей духовенства, социальных работников, волонтеров.
В условиях г. Донецка в январе-феврале 2014 г. впервые проведен выездной цикл для 20 врачей при участии сотрудников кафедры.
Существует мнение, что «кадры решают все». Оказалось, что изучение вопросов, связанных с состоянием персонала, может дать и неожиданные результаты. При проведении работы по определению биологического возраста сотрудников хосписного отделения выявлено, что за 7 лет работы подразделения усредненный коэффициент текучести кадров составил 22,36% ежегодно. По состоянию на апрель 2014 г. штат укомплектован на 84%. Актуальным является поиск подходов для сохранения и расширения кадрового состава. При использовании в качестве группы сравнения сотрудников ЦПМСП средний биологический возраст по комплексной Австралийской системе составил для сотрудников отделения и поликлиники соответственно 79,56 и 82,09% календарного. Не установлена зависимость между биологическим возрастом и стажем работы в хосписе. В то же время использованная методика может рекомендоваться как скрининговая. Отклонения в определяемых показателях (функция внешнего дыхания, систолическое артериальное давление, азот мочевины, общий кальций, общий холестерин) выявляются в общей сложности в 73,91 и 75,0% случаев соответственно, нарушение функции внешнего дыхания определено у 47,82 и 56,25% сотрудников соответственно. По данным литературы, выявление патологии органов дыхания у медицинских работников по обращаемости составляет около 10%. Подтверждена значимость профилактических осмотров для лиц, достигших 40-летнего возраста.
Выполнение стандартов оказания паллиативной помощи, отражающих идеи гуманизма, является важным атрибутом современного цивилизованного общества. На этом пути возможен пересмотр ряда положений существующей системы оказания медицинской помощи, возникает необходимость в тесном сотрудничестве с представителями немедицинских сфер, проведении масштабной просветительской работы среди населения. Требуются особые подходы к пациентам и их родственникам, а также к сотрудникам, оказывающим паллиативную помощь.
Список литературы находится в редакции.