1 квітня, 2015

Депрессия в повседневной практике врача

Предлагаем серию публикаций о депрессии для неврологов и врачей других соматических специальностей, которым в условиях реформирования системы здравоохранения отводится миссия первичного скрининга и наблюдения пациентов с депрессивными расстройствами в сотрудничестве с психиатрами. В основу обзоров положены современные представления о причинных факторах, видах, патогенезе депрессивных состояний, их диагностические критерии и подходы к лечению согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), Руководству по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV); главы из книги E.S. Friedman и I.M. Anderson «Managing depression in clinical practice» и другие литературные источники.

Часть 1. Причины, проявления и классификация депрессивных состояний

Этиологические векторы депрессии

Депрессивные расстройства – разнородная группа состояний психики, общей чертой которых является длительно подавленное настроение, также могут присоединяться в разной степени выраженные когнитивные, нейровегетативные и психомоторные нарушения. Депрессия признана четвертой по значимости медицинской проблемой в мире, а к 2020 году ожидаемо выйдет на второе место после ишемической болезни сердца (Murray C.J., Lopez A.D. et al., 1997). Медико-социальные последствия депрессии хорошо известны.

Депрессия нарушает социальные функции человека, приводит к временной или стойкой нетрудоспособности, резкому ухудшению качества жизни, становится причиной суицидов. Кроме того, депрессия признана самостоятельным фактором риска неврологических, соматических и онкологических заболеваний, снижает эффективность их лечения и реабилитации.В русле биопсихосоциальной концепции развития заболеваний сформировалось современное представление о многофакторной этиологии депрессии. Последствия воздействия факторов внешней среды и социума, стрессовых, трагических, травмирующих жизненных событий на психику человека определяются индивидуальной предрасположенностью и реактивностью, которые в свою очередь обусловлены генетическими (конституциональными) и личностными особенностями индивида.Современные терапевтические возможности базируются на нейрохимической концепции развития депрессии.

Определенные генетические дефекты и длительная подверженность стрессам приводят к характерным нарушениям соотношения некоторых нейромедиаторов в головном мозге: серотонина, норадреналина, дофамина. Симптомы депрессии ассоциируются со снижением нейротрансмиссии, а принцип действия антидепрессантов заключается в восполнении дефицита соответствующих медиаторов (E.S. Friedman, I.M. Anderson, 2010).Депрессия присутствует в симптомокомплексе многих других заболеваний психики: шизофрении, тревожных расстройств, нарушений пищевого поведения (нервная анорексия, булимия), а также при зависимостях от психоактивных веществ.

Многие неврологические, соматические и онкологические заболевания могут посредством различных механизмов вызывать депрессивное состояние больных: травмы и опухоли головного мозга, инсульт, деменция, эпилепсия, болезнь Гентингтона, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз, СПИД, гипер- и гипотиреоз, рак различных локализаций и др.Отдельно следует выделить ятрогенные причины развития депрессивного расстройства. Многие лекарства вызывают депрессию как побочный эффект: противоопухолевые препараты, интерферон, клонидин, пропранолол, резерпин, амантадин, бромокриптин, леводопа, циклосерин, кортикостероиды, эстрогены, прогестерон, кодеин, морфин, антихолинергические средства, барбитураты, бензодиазепины и др.Актуальной проблемой в странах постсоветского пространства является пренебрежение врачами и медперсоналом основами профессиональной этики и деонтологии.

Бестактное поведение врача в безапелляционно патерналистском стиле без попыток установления эмпатии (эмоционально положительного контакта с пациентом), безусловно, служит дополнительным триггером для развития депрессии, особенно у госпитализированных, тяжелых, онкологических больных, в случаях сомнительного диагноза и неопределенного прогноза, в то время как фактор общения с пациентом и родственниками должен в идеале нести психотерапевтическую функцию.

В соответствии с вышеизложенным можно выделить четыре вектора этиологии депрессии:

конституциональный (наследственная предрасположенность);
психореактивный (психотравмирующие события и стрессы, в том числе ятрогенные);
соматогенный (органические поражения ЦНС и заболевания внутренних органов, в том числе ятрогенные);
эндогенный (нейрохимические нарушения в ЦНС, природа которых остается неизвестной).

Соответственно, выделяют три круга депрессивных состояний по преимущественному участию одного или нескольких векторов:

– реактивные и невротические депрессии (участвуют конституциональный и психореактивный векторы);

– органические и симптоматические депрессии (преимущественно соматогенный вектор);

– эндогенные депрессии (преимущественно эндогенный вектор).

Признаки и симптомы депрессии

Психологически депрессия характеризуется стабильно и длительно подавленным настроением, определяемым термином «дисфория», а также стабильной утратой способности получать удовольствие от занятий, которые вызывали его раньше (определяется термином «ангедония»). Язык, которым пациенты могут описывать свое состояние, также обычно включает такие слова и выражения, как «беспомощность», «безнадежность», «бессмысленность существования», «разочарование в жизни», «отсутствие будущего» и т.п.

Женщины во время разговора о своем состоянии часто плачут. Следует отметить, что установление контакта пациента с врачом (психологом, психотерапевтом или любым другим человеком), готовность говорить о своем плохом настроении и его причинах, само по себе является благоприятным прогностическим признаком.Психомоторная сфера и поведение могут страдать в двух вариантах. При наличии тревожного компонента депрессии могут наблюдаться психомоторное возбуждение, ажитация, гиперактивность, раздражительность. Пациент или родственники часто характеризуют это состояние фразами «не находит себе места», «невозможно сконцентрироваться» и т.п.

Тревожное возбуждение необходимо дифференцировать с маниакальной фазой биполярного аффективного расстройства, помня о том, что фазы депрессии при этом расстройстве по времени в три раза дольше, чем маниакальные фазы. Реже при депрессии наблюдается психомоторная ретардация: снижение повседневной активности, заторможенность мышления, ограничение или отказ от общения (мутизм), которые в экстремальной степени выраженности описываются термином «кататония». Контактные пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, «упадок сил», «отсутствие энергии», «нежелание начинать что-либо делать».

По доминирующим проявлениям и жалобам можно определить этиологические векторы депрессии. Идеи самообвинения, тревога, раздражительность, агрессия, негативистское отношение к самому себе и окружающим людям, болезненное переживание собственной некомпетентности в тех или иных жизненных ситуациях, пессимистичный взгляд в будущее более характерны для невротических и реактивных депрессий, которые имеют явные или скрытые конституциональные и социальные причины развития. Апатия, ангедония, отсутствие даже базовых мотиваций, бездеятельность и обездвиженность, кататония и избегание любых социальных контактов, в том числе с врачом или психотерапевтом, более характерны для тяжелого эндогенного депрессивного расстройства.Самыми серьезными проявлениями депрессии являются суицидальные мысли и суицидальное поведение.

Следует отличать истинно суицидальные тенденции, при которых может быть преодолен инстинкт самосохранения, от аутоагрессии и суицидального поведения демонстративно-манипулятивного характера, которые чаще наблюдаются у подростков и молодых людей. Это трудная задача, требующая углубленной оценки условий жизни, поиска истинных, зачастую скрытых причин и мотивов поведения. Важно помнить о том, что суициды совершаются не в состоянии стабильно плохого настроения, а в состояниях ажитации и тоскливого аффекта (часто на фоне алкогольного/наркотического опьянения), и эта «вспышка самоуничтожения» почти всегда вызвана конкретным пусковым фактором (событием, информацией, отношением людей).

Оценить прогноз помогает тщательный анализ сказанного пациентом и его поведения по словам родственников. Высказывания типа «жизнь не стоит того, чтобы жить», «мое существование бессмысленно», «у меня нет будущего» являются относительно благоприятными и обычно отражают социальную фрустрированность, несовпадение стремлений и ожиданий человека с реалиями жизни, в то время как разговор вокруг конкретных способов и планов на совершение самоубийства, а особенно факты такого планирования, безусловно, являются тревожными признаками и служат показанием к госпитализации в психиатрический стационар.

Факторами риска также являются суицид в семейном анамнезе, плохой ответ на терапию антидепрессантами, отсутствие терапевтического альянса с врачом или психотерапевтом, импульсивное и агрессивное поведение (E.S. Friedman, I.M. Anderson, 2010).Соматические проявления депрессии обычно включают нарушения сна в виде инсомнии или гиперсомнии и нарушения аппетита (понижение или повышение), которые сопровождаются изменением массы тела.

Классификация и диагностические критерии депрессивных состояний

В Международной классификации болезней (МКБ-10) депрессия классифицируется как большое депрессивное расстройство (БДР, рубрика F32) и рекуррентное депрессивное расстройство (рубрика F33). БДР характеризуется как эпизод депрессии, который диагностируется при наличии в течение как минимум двух недель следующих симптомов.

Основные симптомы:

снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня независимо от ситуации;
утрата интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы:

снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания;
чувство неуверенности в себе;
идеи самоуничижения и/или виновности;
мрачное и пессимистическое видение будущего;
мысли или действия, связанные с самоубийством;
нарушенный сон;
сниженный аппетит.

Рекуррентным (возвратным) депрессивным расстройством считается любой эпизод депрессии, который соответствует критериям БДР, у пациента с наличием в анамнезе как минимум одного перенесенного депрессивного эпизода.

Как БДР, так и рекуррентное депрессивное расстройство имеют три градации тяжести в зависимости от количества и комбинации симптомов:

– легкая – 4 симптома, из них 2 основных, незначительные нарушения повседневной активности;

– умеренная – 5-6 симптомов, из них 2 основных, умеренные нарушения повседневной активности;

– тяжелая – 7 и более симптомов при наличии всех трех основных, невозможность продолжать нормальную жизнедеятельность.

Также выделяется тяжелое БДР с психотическими симптомами (бред, галлюцинации, ступор, кататония и др.).В четвертой редакции Руководства по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM-IV) униполярная депрессия (после исключения биполярного аффективного расстройства) классифицируется как БДР и дистимическое расстройство. БДР характеризуется как депрессивный эпизод длительностью от двух недель, в течение которого индивид испытывает пять и более симптомов депрессии, что сопровождается нарушением привычной жизнедеятельности. Так же, как в МКБ, выделяется три градации тяжести БДР по количеству симптомов; подавленное настроение и ангедония считаются основными.Дистимия характеризуется как менее тяжелое, чем БДР, но хроническое, персистирующее состояние подавленного настроения, которое отмечается у индивида практически ежедневно и большую часть дня в течение 2 лет и более. От БДР дистимия условно отличается менее выраженными симптомами, медленным их развитием, но большой длительностью и стабильностью.

Также в DSM-IV выделяют дополнительные субкатегории БДР, которые подчеркивают определенные характеристики расстройства:

с меланхолическими признаками – для описания состояния с экстремально тяжелой ангедонией, почти полной потерей интереса и безучастностью;
с кататоническими признаками – для описания БДР с наличием как минимум двух признаков из перечисленных: каталепсия или ступор, избыточная или бессмысленная двигательная активность, постуральная ригидность или мутизм, позирование, стереотипные движения, гримасничание, эхолалия или эхопраксия (повтор слов или движений других людей);
с психотическими признаками – для описания сопутствующих психотических симптомов, которые чаще конгруэнтны (совпадают) с депрессивными идеями, реже неконгруэнтны нарушению настроения (бред преследования, разорванность мышления, галлюцинации и др.);
с признаками сезонности – для описания специфики появления или исчезновения симптомов депрессии в определенное время года (например, «осенне-зимняя депрессия», которая проходит весной).

Особенности депрессии у отдельных категорий пациентов

Депрессия у детей и подростков

Решающее влияние на формирование психики ребенка и аффективных расстройств, в том числе депрессии, оказывают микросоциальные факторы: наличие тревожно-фобических расстройств у родителей, крайности воспитания и условий развития ребенка (гиперопека или, наоборот, пренебрежение и дефицит внимания), ранняя социализация ребенка, столь востребованная в современном обществе, психотравмирующие ситуации.Симптоматика депрессивных расстройств у детей и подростков в целом не отличается от таковой у взрослых.

Легко распознаваемыми признаками депрессии могут быть проблемы с учебой, общением со сверстниками в школьном коллективе, утрата интереса к занятиям и развлечениям, которые раньше доставляли удовольствие.В большей мере, чем взрослые, дети и подростки в состоянии дисфории могут быть раздражительными и проявлять агрессию.Возможности медикаментозного лечения депрессии у данной категории пациентов крайне ограничены, поскольку лишь некоторые антидепрессанты одобрены для применения у детей (E.S. Friedman, I.M. Anderson, 2010). Подробнее этот аспект будет рассмотрен в обзоре по лечению депрессии.

Депрессия в пожилом возрасте

Распространенность большого депрессивного расстройства (по критериям DSM-IV) в старших возрастных группах населения уменьшается по сравнению с молодыми (W.G. Brown et al., 2008), в то время как частота завершенных суицидов растет, и среди лиц старше 86 лет является самой высокой (P. Waraich et al., 2004). Бремя хронических заболеваний, одиночество, выход на пенсию, социальная незащищенность и бедность являются главными причинными факторами депрессии в пожилом возрасте.Диагностику депрессии у пожилых пациентов на основании официальных критериев затрудняет то, что они более склонны предъявлять соматические жалобы, чем говорить о своем плохом настроении. Другие симптомы из критериев диагностики депрессии, такие как нарушение сна, аппетита и утомляемость, также характерны для нормального старения.Депрессии у пожилых часто сопутствуют цереброваскулярные заболевания и когнитивное снижение.

Ишемия мозга может становиться отдельной причиной развития депрессии. Существуют понятия васкулярной депрессии и постинсультной депрессии, которые связаны соответственно с хроническим или острым нарушением кровоснабжения определенных участков мозга. Для васкулярной депрессии характерны взаимоотягощающее сочетание с когнитивным дефицитом и плохой ответ на терапию антидепрессантами (E.S. Friedman, I.M. Anderson, 2010).

Депрессия у женщин

Риск развития депрессивных расстройств в течение жизни у женщин почти в 2 раза выше, чем у мужчин (W.G. Brown et al., 2008). Самая высокая подверженность депрессии наблюдается в детородном периоде жизни женщины и коррелирует с эндокринной активностью яичников. Эстроген рассматривался как возможный медиатор депрессивных состояний у женщин, однако исследования с применением эстрогенов для лечения депрессии в пре- и постменопаузе не дали результатов, поэтому гормональная заместительная терапия не входит в рекомендации и протоколы лечения депрессии (R.C. Kessler et al., 2003).Частота депрессий у беременных не выше, чем у остальных женщин.

Послеродовая депрессия развивается у 13% рожениц, и ее следует отличать от транзиторного состояния сниженного настроения, которое особенно часто развивается у первородящих женщин, может длиться до 10 дней после родов, но не нарушает взаимоотношений между матерью и ребенком (M.W. O’Hara et al., 1996). Депрессивное состояние, которое длится дольше и приводит к психосоциальной дезадаптации матери, следует расценивать и вести как депрессивный эпизод.У женщин по сравнению с мужчинами депрессия чаще сопровождается высоким уровнем тревоги, расстройствами пищевого поведения (булимией) и соматическими и вегетативными симптомами. Также женщины с депрессией более склонны к суицидам, в то время как мужчины – к употреблению алкоголя и других психоактивных веществ (A.J. Rush, 2007).

Часть 2. Принципы курации пациентов с депрессией

Ключевой принцип оказания помощи человеку в состоянии депрессии заключается в подборе такой терапии, которая может обеспечить максимальный положительный эффект с учетом индивидуальных особенностей, потребностей и ожиданий самого пациента. Это требует от врача не только знаний и умений практического применения доказательной базы существующих лечебных подходов, но и психологической компетентности для анализа убеждений, верований и сомнений больного, определяющих его отношение к своему состоянию; возможности его вовлечения в процесс терапии, что в значительной мере влияет на ее результат (E.S. Friedman, I.M. Anderson, 2010).

Первый вопрос, который необходимо решить: кто и где будет оказывать помощь пациенту с депрессией. При наличии суицидальных тенденций, агрессивного поведения или, наоборот, апатии и игнорирования больной может сопротивляться оказанию помощи или не воспринимать ее, получение информированного согласия и участие в выборе терапии становятся невозможными. В таких случаях требуется госпитализация в психиатрический стационар с согласия родственников и с соблюдением необходимых юридических процедур. Большинство же пациентов с депрессией в более легкой, неосложненной форме, сохранными когнитивными функциями и критикой могут получать психотерапевтическую и психологическую помощь, а при необходимости и психофармакотерапию по месту жительства с участием врача общей практики и психолога. На практике выбор места и методов терапии депрессии ограничен локальными ресурсами здравоохранения.

Доступность комплексной междисциплинарной помощи пациентам с ДР остается недостаточной даже в развитых странах, декларирующих принцип социально ориентированной психиатрии.Еще один важный, но часто игнорируемый аспект курации пациентов с ДР – это психообразование. Для построения партнерских доверительных отношений, вовлечения пациента в процесс выбора и контроля эффективности терапии ему необходимо как минимум объяснить суть расстройства в контексте его собственного жизненного опыта, а в идеале обеспечить дополнительными источниками валидной достоверной информации о депрессии и существующих подходах к терапии.

Цели и задачи терапии

Очевидно, высшая цель терапии – вернуть человека из состояния депрессии к состоянию полного здоровья. Однако мнение пациента на этот счет может отличаться от самых добрых намерений врача или психотерапевта, и его нельзя игнорировать. Исследователи и клиницисты обычно сосредоточены на разрешении острых симптомов ДР, но отдаленные исходы не менее важны, особенно для самого больного, ведь именно от того, удалось ли вернуть позитивное мышление, оптимизм и уверенность в себе, зависит успех социальной адаптации/реадаптации (M.M. Zimmerman et al., 2006). Оптимизация переносимости терапии является важной задачей на всех этапах. Цели и задачи лечения депрессии суммированы в таблице.

Цели первой фазы терапии

Цели лечения острой фазы ДР должны опираться на объективные показатели состояния пациента. Для этого применяются общедоступные и валидные клинические инструменты: шкалы для оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) или Монтгомери-Асберг (Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS).Возможные исходы в начальной фазе терапии (по S. Meltzer-Brody, J.R. Davidson, 2000):1. Ответ на терапию – уменьшение выраженности симптомов на ≥50% по HDRS или MADRS.2. Ремиссия – отсутствие или минимальная выраженность депрессивных симптомов. Обычно определяется по наличию пороговых значений по шкалам оценки депрессии: <8 баллов по 17-пунктовой HDRS или <10 баллов (у некоторых авторов <13 баллов) по MADRS.3. Частичная ремиссия. Определяет состояние пациентов, продолжающих испытывать выраженные симптомы, которые ниже пороговых значений диагностики большого депрессивного расстройства. Обычно это 8-13 баллов по 17-пунктовой HDRS.Достижение ремиссии является главной целью первого этапа терапии.

Среднесрочные и долгосрочные цели терапии

После наступления ремиссии наступает ответственный период консолидации достигнутых результатов, целями которой является достижение стабильной ремиссии, восстановление социального функционирования пациента на доболезненном уровне и профилактика раннего рецидива. Цели поддерживающей терапии также представлены в таблице. Важно отметить, что три фазы терапии ДР и соответствующие исходы описаны на основании клинических исследований, в которых применялась фармакотерапия антидепрессантами. До сих пор очень мало известно о закономерностях течения ДР на фоне психотерапии (E.S. Friedman, I.M. Anderson, 2010).

Выбор терапии депрессии

Неспецифический эффект психологической поддержки и плацебо

Оценку эффективности существующих методов и средств терапии депрессии, будь то антидепрессанты или разные модальности психотерапии, затрудняют выраженный у данной категории пациентов неспецифический эффект психологической поддержки и эффект плацебо. В то же время это играет положительную терапевтическую роль. Эмпатическое отношение терапевта, позитивизация состояния больного и попытки привлечения его к выбору терапии могут оказывать настолько мощный эффект, что у некоторых пациентов с легкой депрессией этого оказывается достаточно для достижения ремиссии. В то же время использование плацебо, кроме случаев участия пациента в клинических исследованиях при получении информированного согласия, признано неэтичным и опасным, так как эффект плацебо, описанный в клинических исследованиях, непредсказуем и непостоянен. Как правило, выраженность спонтанного улучшения и плацебо-эффекта обратно коррелируют с тяжестью ДР: от 50-60% у пациентов с легкими ДР до 30% и менее при ДР средней тяжести или тяжелой депрессии (J. Angst, 1993; B.T. Walsh, 2002; J.E. Barrett, 2001).

Специфическая терапия депрессии (по E.S. Friedman, I.M. Anderson, 2010).

1. Лечение антидепрессантами: селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклическими антидепрессантами (ТЦА), ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), препаратами со сложным профилем рецепторного влияния (тразодон, миртазапин).

2. Психотерапия и психологическая поддержка: осуществляется в виде структурированного психологического консультирования, когнитивно-поведенческой, проблеморазрешающей, межперсональной терапии, по формату может быть индивидуальной, групповой, компьютеризированной, проводимой по интернету (программы самопомощи).

3. Физические методы: электросудорожная терапия, светотерапия, стимуляция головного мозга.

4. Другие (дополнительные) средства терапии: фитотерапия (зверобой), фолиевая кислота, омега-3-кислоты и др.При выборе терапии ДР следует руководствоваться как данными доказательной медицины, так и принципами индивидуализации лечения с учетом особенностей течения и выраженности ДР, сопутствующих заболеваний, социальных факторов, пожеланий и ожиданий пациента, профиля побочных эффектов.Продолжается изучение предикторов ответа на те или иные методы терапии, но невозможно точно спрогнозировать, какое лечение обеспечит наилучший эффект и будет хорошо переноситься пациентом. Не доказана прогностическая ценность таких факторов, как пол, тип депрессии, генетические особенности индивида (например, вариабельность генов транспортеров серотонина).

Некоторые предикторы используются эмпирически. Например, считается что при депрессии с психотическим компонентом наилучшего эффекта можно достичь, комбинируя антидепрессанты с антипсихотиками, или что при сезонной депрессии хороший эффект оказывает светотерапия (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).Не теряет актуальности вопрос, имеют ли одни антидепрессанты преимущества перед другими. Согласно накопленной доказательной базе различия эффективности между препаратами минимальны, поэтому главными критериями при первичном выборе антидепрессанта на практике становятся его профиль побочных явлений и переносимость.

Тем не менее даже минимальные различия в эффективности могут играть важную роль при тяжелой депрессии у госпитализированных пациентов. Существуют доказательства, что венлафаксин и амитриптилин более эффективны, чем СИОЗС, а другие ТЦА могут быть эффективнее ИМАО у пациентов с тяжелыми ДР (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).Предикторы ответа на те или иные виды психотерапии также не установлены. Фармакотерапия и психотерапия демонстрируют сопоставимую эффективность в острой фазе, хотя, например, пациенты с хронической депрессией и психотравмами раннего детского возраста могут лучше отвечать на психотерапию, чем на антидепрессанты. У больных с тяжелой депрессией эффективность психотерапии не доказана, более того, такие пациенты, как правило, не могут в ней участвовать из-за проблем с мотивацией и когнитивными функциями.При самых тяжелых ДР существуют доказательства преимущества электросудорожной терапии перед фармакотерапией по частоте ответа на лечение в острой фазе (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).

Особые категории пациентов

Дети и подростки

Доказательства эффективности антидепрессантов у детей и подростков противоречивы из-за выраженности эффекта плацебо и минимальных различий между ним и активным лечением (J.A. Bridge, S. Iyengar, C.B. Salary et al., 2007). Существуют данные о том, что антидепрессанты в раннем возрасте могут усиливать аутоагрессию и суицидальные тенденции. Наиболее изученными у детей и подростков являются препараты класса СИОЗС. Следует избегать назначения ТЦА и других антидепрессантов с риском передозировки. Психотерапия обычно рассматривается как лечение первой линии, хотя преимущества определенных модальностей психотерапии перед структурированной психологической поддержкой не доказаны (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).

Лица пожилого возраста

Психофармакотерапия пациентов старших возрастных групп усложняется в связи с возрастными нарушениями метаболизма лекарств, повышенным риском развития побочных эффектов и лекарственных взаимодействий между антидепрессантами и препаратами для лечения сопутствующих соматических заболеваний. Поэтому в гериатрической психиатрии применяется правило: начинать терапию с низких доз и медленно титровать дозу (F. Lotrich, B. Pollack, 2005).Эффективность антидепрессантов у пожилых пациентов доказана недостаточно. Так, в некоторых плацебо-контролируемых исследованиях флуоксетин, венлафаксин и эсциталопрам не превзошли плацебо по частоте достижения терапевтического ответа (50% редукция симптомов по шкале MADRS).

Эти данные могли быть обусловлены наличием выраженных нейровегетативных симптомов депрессии, сопутствующих заболеваний и плохой переносимостью терапии. В то же время, по результатам обзора Управления по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, 2006), прием антидепрессантов класса СИОЗС в возрастной группе старше 65 лет, в отличие от применения у детей и подростков, ассоциируется со значительной редукцией суицидальных идей и поведения (относительный риск 0,37 по сравнению с плацебо). Эффективность психотерапии в гериатрической практике, в том числе в сравнении с таковой фармакотерапии, также мало изучена. В одном из исследований подтверждено превосходство пароксетина перед плацебо в качестве поддерживающей терапии у пациентов, которые ответили на комбинацию пароксетина с межперсональной психотерапией в остром периоде (A. Dombrovski et al., 2007).

Беременные и кормящие матери

У беременных с ДР руководствуются принципом минимально необходимой медикаментозной терапии. Доказана возможность применения ТЦА и СИОЗС без развития серьезных побочных эффектов. Антидепрессанты отличаются по способности проникать в грудное молоко. По этой причине следует избегать назначения кормящим матерям циталопрама и флуоксетина (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).

Начало терапии: о чем следует предупредить пациента?

Перед началом лечения необходимо объяснить пациенту, чего ему следует ожидать в результате терапии. Хорошо известно, что тимолептический эффект антидепрессантов нарастает постепенно. Первые признаки уменьшения симптомов депрессии можно почувствовать уже через 1-2 нед, но улучшение других аспектов, таких как повседневная активность, уверенность в себе и ощущение благополучия, наступает обычно начиная с 3-4-й недели лечения. На фоне психотерапии без назначения антидепрессантов состояние больного улучшается еще медленнее.Кроме того, следует подготовить пациента к возможным побочным эффектам фармакотерапии.

Обычно они возникают в первые 2 нед, хотя не всегда напрямую связаны с приемом препаратов, поскольку регистрируются и в группах плацебо. В большинстве случаев побочные действия незначительно выражены и спонтанно исчезают через несколько дней на фоне продолжения терапии. Для профилактики нарушения комплайенса важно информировать пациента о том, что побочные явления антидепрессантов могут развиваться раньше, чем их терапевтический эффект, и что они почти всегда проходят самостоятельно, не требуя отмены препаратов. Для минимизации побочных эффектов некоторые антидепрессанты, например ТЦА, требуют титрации дозы.Остается открытым вопрос, могут ли антидепрессанты, особенно СИОЗС, усиливать суицидальные мысли и намерения, что впервые было отмечено у подростков и молодых взрослых. Считается, что суицидальные тенденции могут повышаться на фоне любых видов терапии депрессии. Пациентов следует корректно предупреждать об этом и советовать немедленно обращаться за помощью при появлении ажитации и аутоагрессии на фоне лечения.Больные часто прекращают прием антидепрессантов, как только начинают чувствовать себя лучше.

Необходимость проведения длительной терапии – еще в течение нескольких месяцев после достижения ремиссии для профилактики рецидива – следует обсудить с пациентом заранее. Также нужно предупредить об опасности развития синдрома отмены при резком прекращении приема антидепрессантов.Существуют доказательства лучших результатов лечения депрессии при четком следовании графику наблюдения (повторных визитов) и мониторировании возможных побочных эффектов. На первом этапе оптимальной считается частота визитов через 1-2 нед. Приветствуется регулярное использование инструментов объективизации состояния пациента и симптомов депрессии. Кроме шкал HDRS и MADRS, заполняемых врачом, могут применяться опросники самооценки: для описания симптомов депрессии и тревоги опросник Бека (Beck Depression Inventory, BDI), госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), быстрый опросник Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self Rated (QIDS- SR), для самооценки уровня функционирования и качества жизни опросник Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) и др. Использование шкал и опросников дает представление об изменениях состояния пациента в динамике, а также способствует его вовлечению в процесс терапии и улучшает комплайенс.

Часть 3. Ведение пациентов, которые не отвечают на терапию

Недостаточная эффективность или полное отсутствие ответа на терапию депрессии, к сожалению, – частое явление. Существует так называемая статистика третей: треть пациентов достигают ремиссии, у трети состояние улучшается незначительно, еще у трети больных, получающих специфическую терапию, сохраняется состояние депрессии, несмотря на проводимое лечение (Kennedy N., Foy K., 2005). Поэтому планировать лечение ДР у каждого пациента следует с учетом возможных неудач и последующих шагов.

Разграничение понятий: отсутствие терапевтического ответа и резистентная депрессия

Отсутствие ответа на терапию формально определяется как клиническое улучшение менее чем на 50% по выбранной шкале тяжести ДР на фоне назначенного лечения. В идеале же следует уточнять в беседе с пациентом, какие именно симптомы плохо реагируют на лечение и как это отражается на разных сферах функционирования (трудоспособности, семейных отношениях и т.п.).Под терапевтической резистентностью депрессии подразумевается неудача двух и более последовательно назначенных режимов терапии в адекватных дозах и при адекватной длительности. Предложено несколько классификаций резистентности депрессии. Согласно одной из них (Anderson I.M., 2003) выделяют отсутствие ответа на первый курс монотерапии антидепрессантом (что еще не является поводом говорить о резистентности), резистентность к двум и более антидепрессантам разных классов, в том числе к комбинированной терапии и электросудорожной терапии (ЭСТ), а также хроническую рефрактерную депрессию – отсутствие ответа на множественные попытки терапии, включая комбинированную, а также ЭСТ.

Однако эти определения также являются собирательными и неточными. Они не учитывают такой вариант исхода, как частичная ремиссия, не содержат критериев «адекватности» терапии, неэффективности других методов лечения, кроме антидепрессантов (например, психотерапии). Кроме того, не учитывается разница между двумя, тремя и более неэффективными режимами терапии, хотя хорошо известно, что шансы на выход из депрессии прогрессивно уменьшаются у пациентов с несколькими попытками лечения в анамнезе, что было показано в одном из наиболее масштабных клинических исследований терапии депрессии – STAR*D (Rush A.J., 2006; Fava M., 2006). Поэтому критерии неэффективности всегда следует определять индивидуально, с учетом анамнеза, длительности текущей терапии и достигнутых результатов.Во всех случаях необходимо уточнить, как пациент принимает и переносит назначенное лечение.

Возможны различные причины нарушения режима лечения: от недопонимания врачебных предписаний до полного их игнорирования, прекращение лечения вследствие непереносимых побочных эффектов (о некоторых из них, например сексуальной дисфункции, пациенты обычно умалчивают), финансовые причины и др. Также следует исключить сопутствующие аддикции (злоупотребление алкоголем, наркоманию), которые изменяют фармакокинетику и фармакодинамику антидепрессантов и нарушают комплайенс. Пациент может сообщить о тяжелых жизненных обстоятельствах или событиях, которые могли усилить проявления депрессии, несмотря на проводимую терапию. Перед тем как выбирать стратегию дальнейшего ведения пациента, целесообразно еще раз обсудить с ним его ожидания от лечения, реалистичные цели и сроки терапии.Важное решение о том, когда и как лучше изменить терапию, а когда ее стоит продолжать в ожидании эффекта, также принимается индивидуально, поскольку существует очень мало доказательных критериев модификации терапии и выбора определенных стратегий второго шага: повышения дозы, переключения на другой антидепрессант или усиления (присоединения других препаратов).

Однако существует общий принцип: у пациентов с рекуррентной депрессией, длительной историей лечения и неполными ремиссиями эффекта от назначенной терапии следует ожидать дольше, чем у пациентов с первым недлительным эпизодом депрессии. Продолжать придерживаться назначенного режима терапии без изменений или с повышением дозы целесообразно при наличии хотя бы небольшой положительной динамики, хорошей переносимости, особенно у пациентов, уже имеющих опыт неудачной терапии. Переключаться на другой препарат без дальнейшего ожидания рекомендуется при плохой переносимости и отсутствии положительной динамики, несмотря на адекватную дозу. Усиление терапии вторым препаратом – одна из возможных стратегий при хорошей переносимости первого антидепрессанта, положительной тенденции симптомов депрессии и прогнозируемом отсутствии нежелательных лекарственных взаимодействий (Anderson I., Ferrier I., Baldwin R. еt al., 2008).

Следует избегать двух крайностей: быстрых переключений с одного антидепрессанта на другой в попытке получить эффект как можно скорее (чего часто добиваются от врача пациенты) и наоборот – длительного удержания пациента на неэффективной терапии при возможности испытать потенциально эффективные стратегии. Очевидно, что ведение пациентов, не отвечающих на лечение, должно представлять собой золотую середину. В любом случае перед тем как менять назначение, врач должен убедиться в том, что предыдущее действительно не эффективно, используя изложенные выше принципы и критерии оценки. Это может занять до 12 недель для одного режима терапии.Мнение пациента также важно учитывать. Пациент может отказаться продолжать терапию даже при определенной эффективности вследствие неприемлемых побочных эффектов, причем мнение об удовлетворенности лечением может не совпадать с мнением врача. И наоборот: пациент может захотеть продолжать лечение без изменений, опасаясь потерять достигнутые результаты, даже если с точки зрения врача они незначительны.

Стратегия повышения дозы

В контролируемых клинических исследованиях не доказано, что повышение дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) улучшает ответ на терапию у первичных неответчиков по сравнению с продолжением лечения без изменений. Эти результаты хорошо соотносятся с фармакодинамикой препаратов данного класса: большинство из них характеризуются плавной кривой доза-ответ (Adli M., Baethge C., Heinz A. et al., 2005). Прямых доказательств для других антидепрессантов не получено, однако у некоторых из них антидепрессивный эффект зависит от дозы, например у трициклических антидепрессантов (ТЦА), венлафаксина и эсциталопрама (Burke W.J., 2002; Adli M., 2005; Rudolph R.L., 2008).Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, стратегия повышения дозы представляется целесообразной при условии контроля над побочными эффектами, особенно с учетом большой межиндивидуальной вариабельности концентрации антидепрессантов в плазме крови при их пероральном приеме. Повышение дозы также может помочь мотивировать пациента остаться на текущей терапии на протяжении достаточного времени, чтобы оценить ее истинную эффективность.

Стратегия переключения

Исследования, в которых пациентов переводили на другой антидепрессант при неэффективности первого, демонстрируют большую вариабельность частоты терапевтического ответа: от 25 до 70%. Существует очень мало доказательств эффективности переключения с одних препаратов на другие. Поскольку международные и национальные руководства рекомендуют применять антидепрессанты класса СИОЗС в качестве терапии первого выбора по соотношению эффективность/безопасность, в большинстве исследований изучались стратегии второй линии в случае их неэффективности.

Незначительные преимущества можно получить скорее от переключения между классами антидепрессантов, чем от внутриклассовой смены препарата. Так, определенные положительные сдвиги наблюдались при переключении с СИОЗС на венлафаксин – препарат с двойным механизмом действия. В других исследованиях клиническое улучшение наступало после перевода пациентов с ингибиторов обратного захвата моноаминов на ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).При переключении между антидепрессантами неизбежно возникают вопросы относительно безопасности и удержания на терапии.

Некоторые препараты требуют постепенной отмены и выдержки периода вымывания перед назначением других ввиду риска развития синдрома отмены и нежелательных взаимодействий. При этом ценой задержки с назначением второго препарата может быть потеря достигнутого улучшения и мотивации пациента на продолжение терапии. Быстрое переключение возможно только между препаратами одного класса со схожими фармакологическими характеристиками, что практикуется редко. Общее правило таково: если препараты можно комбинировать, то быстрое переключение между ними (в средних терапевтических дозах) является безопасным (информация о рациональных и безопасных комбинациях приведена ниже).

При наличии потенциально токсичных взаимодействий быстрое переключение опасно, особенно если первый назначенный антидепрессант характеризуется длительным действием (например, с флуоксетина на ТЦА, с ингибитора МАО на серотонинергический препарат). На нежелательные взаимодействия указывается в инструкциях по применению лекарств. Более детальные современные рекомендации по назначению антидепрессантов можно найти в специальных пособиях, например в англоязычном Maudsley Prescribing Guidelines, который выдержал 9 переизданий и популярен среди врачей Великобритании (Taylor D., Paton C., Kerwin R., 2007), или справочнике «Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии» под редакцией профессора О.С. Левина (5-е издание, 2011 г.).

Стратегия усиления терапии или комбинирования антидепрессантов

Присоединение препарата другой фармакологической группы к антидепрессанту чаще называют усилением (аугментацией) терапии, а присоединение второго антидепрессанта к первому обозначают термином «комбинация». Исторически первой комбинацией для лечения депрессии было сочетание ТЦА и ингибитора МАО. Сегодня она рассматривается как бездоказательная и потенциально опасная.Самые убедительные доказательства получены в отношении аугментации ТЦА препаратами лития (Crossley N.A., Bauer M., 2007), хотя новые исследования не подтверждают результаты ранних небольших испытаний. Так, в крупнейшем исследовании STAR*D усиление литием было малоэффективным (Rush A.J., 2006).

Есть данные об эффективности аугментации антидепрессивной терапии препаратами трийодтиронина, но долгосрочные эффективность и безопасность этой стратегии не изучались, хотя она переносилась пациентами лучше и незначительно превосходила по частоте терапевтического ответа аугментацию литием в исследовании STAR*D.На основании данных контролируемых исследований неэффективными признаны схемы усиления антидепрессантов пиндололом и буспироном.Получены доказательства эффективности и безопасности усиления терапии СИОЗС атипичными антипсихотиками: кветиапином, оланзапином, арипипразолом и рисперидоном, хотя исследования с долгосрочным наблюдением не проводились и существует риск развития дополнительных побочных эффектов (Papakostas G.I., Shelton R.C., Smith J. еt al., 2007).Комбинирование антидепрессантов разных классов основывается на предположении о том, что введение дополнительных механизмов действия может повысить эффективность терапии депрессии. Рациональные и нежелательные комбинации антидепрессантов представлены в таблице.

Стратегия комбинирования безопасна при условии исключения нежелательных комбинаций. Например, флуоксетин и пароксетин могут повышать уровень ТЦА в плазме крови, что чревато усилением побочных эффектов последнего. В то же время накоплено относительно немного доказательств того, что стратегия комбинирования повышает частоту терапевтического ответа.Изучались и другие средства аугментации терапии антидепрессантами. Дополнительное назначение триптофана повышает доступность серотонина при лечении комбинациями ингибитор МАО + литий и ТЦА + литий. Проводятся пилотные исследования аугментации антидепрессантов омега-3-ненасыщенными жирными кислотами, фолиевой кислотой и другими субстанциями с экспериментально доказанными нейротропными эффектами.

Аугментация или комбинация являются рациональными стратегиями второго шага у пациентов, которые плохо отвечают на терапию депрессии, при условии оценки потенциальных рисков. Многие комбинации выходят за рамки одобренных показаний к назначению препаратов, и в этих случаях необходимо обсуждение схемы лечения с пациентом и получение информированного согласия. Аугментация особенно целесообразна в тех случаях, когда текущая терапия оказывает хотя бы минимальный эффект, а ее прекращение для переключения на другой препарат может привести к потере достигнутых результатов и разочарованию пациента. Также аугментация или комбинация предпочтительны у пациентов, которые уже имеют неудачный опыт переключения или повышения дозы антидепрессанта.

Психотерапия и психологическая поддержка

В исследовании STAR*D когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) обеспечивала сопоставимую с антидепрессантами эффективность в качестве аугментации или при переключении у пациентов с недостаточным терапевтическим ответом на циталопрам (Thase M.E. et al., 2007). Доказано, что присоединение КПТ у пациентов, у которых была достигнута частичная ремиссия на фоне монотерапии антидепрессантами, приводит к дальнейшему улучшению результатов лечения и снижает риск повторных депрессивных эпизодов (Thase M.E., 1997; Paykel E.S., 1999; Pampallona S., 2004). Эффективность других видов психотерапии в дополнение к антидепрессантам не доказана.

Физические и инвазивные методы

Несмотря на неприятие многими пациентами и предубежденное отношение в обществе, ЭСТ является безопасным и одним из наиболее эффективных методов лечения депрессии. Доказано, что пациенты, которые не ответили на многочисленные попытки медикаментозной терапии, могут получить пользу от применения данного метода. Единственной проблемой является высокая частота рецидивов депрессии после прекращения процедур ЭСТ при отсутствии адекватной поддерживающей терапии. В одном из исследований до 80% пациентов отмечали возобновление симптомов в течение 6 мес после ЭСТ на фоне плацебо-терапии (Anderson I., Ferrier I., Baldwin R. еt al., 2008).

Рациональной стратегией является смена неэффективного антидепрессанта на другой до начала ЭСТ, а также аугментация препаратами лития.В меньшей степени изучена эффективность транскраниальной магнитной стимуляции и стимуляции блуждающего нерва, однако эти методы при определенной частоте процедур также могут быть альтернативой у пациентов, которые плохо отвечают на психофармакотерапию. В одном из исследований стимуляция вагуса оказалась неэффективной у пациентов с неудачным опытом семи последовательных режимов медикаментозной терапии.

Стимуляция глубоких структур головного мозга является многообещающим, но инвазивным и дорогостоящим методом, который пока что находится на стадии экспериментов.Абляционная нейрохирургия у пациентов с депрессией имеет длительную историю, но ее эффективность до сих пор не изучена в РКИ. Клинический опыт свидетельствует о том, что она может быть эффективной у некоторых пациентов с рефрактерной депрессией.

Часть 4. Поддерживающая терапия и критерии отмены антидепрессантов

После успешного подбора антидепрессанта и достижения ремиссии наступает период поддерживающей терапии, целями которого являются консолидация достигнутых результатов, восстановление социального функционирования пациента на доболезненном уровне, профилактика рецидивов и повторных эпизодов ДР. При этом и у пациентов, и у врачей возникает закономерный вопрос: как долго следует продолжать терапию антидепрессантами с учетом нормализации настроения? Мнения экспертов сходятся в том, что необходимо продолжать терапию до тех пор, пока ее видимая и оцениваемая клиническими инструментами польза преобладает над потенциальными рисками и побочными эффектами, а тем временем корректировать факторы риска рецидива (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).Здесь уместно напомнить, что ответом на терапию в острой фазе считается уменьшение выраженности симптомов на 50% и более по шкалам Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) или Монтгомери-Асберг (Montgomery Asberg Depression Rating Scale – MADRS). Критериями ремиссии являются отсутствие депрессивных симптомов или достижение подпороговых значений по шкалам депрессии уровня <8 баллов по 17-пунктовой HDRS или <10 баллов (у некоторых авторов <13 баллов) по MADRS. Кроме того, существует такое понятие, как частичная ремиссия, – у пациентов, продолжающих испытывать выраженные симптомы, которые ниже пороговых значений диагностики большого ДР и составляют 8-13 баллов по 17-пунктовой HDRS.

Рис. Модель континуума ДР и фазы лечения

На рисунке представлены фазы лечения ДР по Е. Frank и соавт. (1991) от острой до поддерживающей. Стабильность ремиссии в течение 4-6 мес дает основание констатировать выздоровление. Возвращение симптомов депрессии к показателям, соответствующим острой фазе и фазе продолжения терапии, считается рецидивом, а после выздоровления – повторным эпизодом ДР. Эта модель была разработана для оценки эффективности терапии антидепрессантами в многоцентровых клинических исследованиях. На практике же не всегда получается разграничить ремиссию и выздоровление, отличить рецидив от повторного эпизода. Противоречия существуют и в классификациях. В соответствии с рекомендациями Международной классификации болезней (МКБ-10) между двумя эпизодами ДР должен быть период как минимум 2 мес без депрессивных симптомов, а по DSM-IV – 2 мес отсутствия больших критериев ДР. Ни то, ни другое не согласуется с моделью Е. Frank, по которой выздоровление констатируется только через 4-6 мес периода ремиссии.

Альтернативная модель континуума ДР основывается на оценке вероятности нового эпизода большой депрессии после достижения ремиссии. Проспективные исследования демонстрируют высокий ранний риск рецидива, который постепенно снижается с течением времени, но никогда не стремится к нулю. Период максимального риска – первые 3-4 мес ремиссии, существенно меньшая вероятность возврата симптомов наблюдалась после первого года, но этот показатель варьирует в зависимости от индивидуальных факторов риска (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008), что следует учитывать при принятии решений о продолжении или прекращении приема антидепрессантов.

Оптимальная длительность психофармакотерапии

Для пациентов с относительно низким риском рецидивирования (например, первый в жизни эпизод) в плацебо-контролируемых исследованиях получены убедительные доказательства того, что продолжение терапии антидепрессантами от 6 до 9 мес после первичного ответа снижает риск рецидива в 2 раза – с 50 до 20-25% (F.W. Reimherr, J.D. Amsterdam, F.M. Quitkin, 1998). По прошествии указанного периода риск рецидива минимален, а преимущества от продолжения терапии сомнительны. Фаза от 6 до 9 мес обычно обозначается как продолжение терапии (continuation). Такая стратегия с отменой препаратов применима к пациентам, у которых наблюдается быстрый и стойкий ответ на антидепрессанты.В отличие от новых случаев у пациентов с частыми эпизодами ДР в анамнезе (3 и более за последние 5 лет) профилактический эффект антидепрессантов в отношении повторных эпизодов продолжался в течение всего исследования (максимум 5 лет). Прием антидепрессантов после фазы продолжения в целях профилактики повторных эпизодов обозначается как поддерживающее лечение (maintenance treatment).

По данным метаанализа 31 исследования (n=4410) с периодом наблюдения до 3 лет выявлено, что продолжение приема антидепрессантов снижает риск рецидива на 70% по сравнению с таковым в группах, где лечение отменялось, и этот результат не зависел от длительности терапии, которая потребовалась для достижения ремиссии (J.R. Geddes, S.M. Carney, C. Davies et al., 2003). У пациентов с рекуррентной депрессией, которые хорошо отвечают на терапию, риск рецидива остается высоким даже через 1,5 года ремиссии. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании продолжение приема венлафаксина после 6-месячной ремиссии снизило риск повторного эпизода до 29% по сравнению с 47% в группе плацебо за два года. Более впечатляющими были результаты второго года поддерживающей терапии у пациентов, которых повторно рандомизировали к приему венлафаксина по истечению первого года: частота рецидивов составила всего 7 против 37% в группе плацебо (M.B. Keller, M.H. Trivedi, M.E. Thase et al., 2007).Доказательства эффективности солей лития в поддерживающей терапии пациентов с униполярной депрессией не столь убедительны, как таковые для антидепрессантов (S. Burgess, J. Geddes, K. Hawton et al., 2001), но ими иногда усиливают лечение ДР.

Если литий использовался в качестве стабилизатора настроения дополнительно к антидепрессантам, его прием также следует продолжать после достижения ремиссии во избежание рецидива (M. Bauer, T. Bschor, D. Kunz et al., 2000).Не доказаны преимущества одних антидепрессантов по сравнению с другими в профилактике рецидивов или повторных эпизодов ДР. Гипотеза о постепенном снижении эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в фазу поддерживающей терапии также не подтверждена. Однако совершенно точно установлено, что нельзя пытаться переводить пациентов на низкие, поддерживающие дозы антидепрессантов.

Дозу, которая была назначена в остром периоде, следует принимать как в фазу продолжения, так и в период поддерживающей терапии. Снижение дозы ассоциируется с повышением риска рецидива (I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).В фазу поддерживающей терапии большое значение имеет переносимость препарата. Пациенты, у которых была достигнута существенная редукция депрессивной симптоматики, могут не согласиться принимать антидепрессант длительное время из-за наличия некоторых побочных эффектов, например сексуальной дисфункции или увеличения массы тела, даже если были готовы терпеть их в острую фазу и демонстрировали высокую приверженность.

Роль психотерапии в поддержании ремиссии

Эффективность психотерапевтических интервенций в фазу продолжения или период поддерживающей терапии изучена намного меньше, чем таковая антидепрессантов. По результатам метаанализа 5 исследований, проведенных в период с 1981 по 1992 год, продолжение сеансов когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) в сочетании с приемом трициклических антидепрессантов после достижения ремиссии ассоциировалось с дополнительным уменьшением частоты рецидивов по сравнению с продолжением только медикаментозной терапии (P.L. Hensley, D. Nadiga, E.H. Uhlenhuth, 2004). КБТ является особенно полезной опцией для пациентов с рекуррентной депрессией. В 7 рандомизированных контролируемых исследованиях КБТ эффективно предотвращала рецидивы депрессии у пациентов высокого риска после достижения ремиссии в результате терапии антидепрессантами.

Профилактический эффект КБТ продолжался в течение всего исследования (E.S. Paykel, 2007).Вместе с тем существует мнение, что сеансы психотерапии лишь продлевают время до повторного эпизода, однако в конечном счете после окончания курса пациенты все равно испытывают возврат депрессивных симптомов.В одном рандомизированном контролируемом исследовании изучалась эффективность КБТ в чистом виде, т.е. без терапии антидепрессантами, у пациентов с рекуррентной депрессией (R.B. Jarrett, D. Kraft, J. Doyle et al., 2001). Больных, которые хорошо отвечали на КБТ в острой фазе (20 сеансов), рандомизировали для проведения дополнительных 10 сеансов в течение последующих 8 мес. Такая стратегия достоверно снижала частоту рецидивов по сравнению с контрольной группой: 10 и 31% соответственно в общей популяции исследования за 8 мес. Дизайн исследования предусматривал катамнестическое наблюдение за пациентами в течение 2 лет.

В подгруппах пациентов с ранним дебютом ДР частота рецидивов была закономерно выше, но эффективность КБТ в отношении их профилактики также была высокой: 16 против 67% в группе контроля в течение 24 мес (статистически достоверно). То же самое наблюдалось в подгруппе пациентов с нестабильной (частичной) ремиссией в острую фазу терапии: 37 против 62% рецидивов в контрольной группе в течение 24 мес (статистически достоверно).Исследователи сделали вывод о том, что КБТ обеспечивает лучшие результаты у пациентов с рекуррентной депрессией и высоким риском рецидивирования. Однако психотерапия пока не является стандартизованным подходом. Возможно, положительные результаты объясняются высокой квалификацией участвовавших в исследовании психотерапевтов.Менее доказанным считается превентивный эффект межперсональной терапии, другие же формы психотерапии в этом аспекте не изучались. Что касается экономической составляющей эффективности психотерапии, то она ниже по сравнению с таковой фармакотерапии, поскольку квалифицированные психотерапевты и консультанты являются востребованными высокооплачиваемыми специалистами, несколько сеансов психотерапии могут превышать по стоимости год лечения антидепрессантом.

Другие методы лечения

Электросудорожная терапия (ЭСТ) может предотвращать рецидивы у пациентов, которые хорошо отвечали на лечение в острой фазе, но этот метод редко применяется в качестве поддерживающей терапии. Отдельные случаи длительного применения ЭСТ ежемесячными сеансами указывают на безопасность и хорошую переносимость. Тем не менее частота рецидивов остается высокой (G.G. Gagne, M.J. Furman, L.L. Carpenter et al., 2000). По предварительным данным некоторых исследований, стимуляция блуждающего нерва (VNS) также предотвращает рецидивы у пациентов, которые хорошо отвечали на лечение в острой фазе (H.A. Sackeim, S.K. Brannan, R.A. John et al., 2007).

Факторы риска рецидивирования и повторных эпизодов ДРК

наиболее важным предикторам развития повторных эпизодов депрессии относятся: резидуальные симптомы в фазу ремиссии (частичная ремиссия), частые эпизоды ДР в анамнезе (≥2 за последние 5 лет), семейный анамнез ДР, тяжелый текущий эпизод депрессии с суицидальными тенденциями, сопутствующие психотические симптомы (бред, галлюцинации), а также тревога, длительность текущего эпизода до обращения за медицинской помощью, продолжительность резистентной к лечению фазы, длительный подбор терапии, нерешенные жизненные проблемы, которые послужили причиной или триггером текущего эпизода депрессии, продолжающееся воздействие стрессорных факторов, отсутствие поддержки близких, злоупотребление психоактивными веществами.

Пациентов без факторов риска не существует, а наличие сразу нескольких триггеров, особенно психосоциальных, повышает вероятность рецидивирования практически до 100%. Каким бы мощным не было психофармакологическое или психотерапевтическое вмешательство, но если пациент продолжает находиться в неблагоприятной или стрессогенной социальной среде, не находит рационального решения жизненных проблем (или их решение невозможно), то депрессия будет рецидивировать, а тревожный компонент усиливаться. Этим и объясняются неудовлетворительные результаты лечения ДР в реальной практике, несмотря на применение антидепрессантов с хорошо обоснованными механизмами восполнения нейромедиаторного дефицита и доказанными в контролируемых исследованиях клиническими эффектами.

Этим также можно объяснить показанную в ряде исследований высокую эффективность КБТ, которая предусматривает обучение рациональному поведению и поиску способов решения жизненных проблем, вызывающих нарушения настроения. Особенно полезной КБТ может быть у пациентов с личностными и когнитивными факторами риска: слабым типом реагирования нервной системы, низкой или негативной самооценкой, нарушением внимания, исполнительных функций (планирования деятельности).Все факторы риска, возможности изменения образа жизни и потенциальную пользу от продолжения терапии следует регулярно обсуждать с больным, чтобы он участвовал в принятии решений о продолжении, изменении или прекращении лечения. Вовлечение в планирование стратегии выхода из депрессии способствует формированию активной жизненной позиции пациента и мобилизует его на решение собственных проблем.

Резюме практических рекомендаций по длительности поддерживающей терапии (по I. Anderson, I. Ferrier, R. Baldwin et al., 2008).

При достижении полной ремиссии в результате терапии антидепрессантами у пациентов с относительно низким риском рецидивирования (первый «свежий» эпизод депрессии без отягощающих факторов) целесообразно продолжить прием антидепрессанта еще на 6 мес с повторной оценкой соотношения риск/польза, а по истечении этого периода рассматривать возможность прекращения терапии с учетом мнения больного.
У пациентов с частичной ремиссией (критерии см. в начале этой главы) на фоне продолжающейся терапии антидепрессантами или повторного эпизода ДР следует рассмотреть возможность дополнительного проведения КБТ для стабилизации ремиссии и профилактики рецидива.
У пациентов с относительно высоким риском рецидивирования (факторы риска см. выше), у которых удалось достичь полной или частичной ремиссии в результате терапии антидепрессантами, целесообразно продолжать ранее назначенное лечение в качестве поддерживающего еще в течение как минимум 2 лет с повторной оценкой риска.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (31) грудень 2014 р.