13 січня, 2017
К вопросу о диагностике ревматической полимиалгии
И.И. КнязьковаРевматическая полимиалгия (греч. poly – много + myalgia – мышечная боль) – это системное воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата неясной этиологии, развивающееся преимущественно у людей пожилого и старческого возраста (старше 50 лет) и характеризующееся интенсивной болью и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов в небольших дозах [1, 2].
Л.В. ШаповаловаРевматическая полимиалгия является одним из самых распространенных хронических воспалительных ревматических заболеваний, возникающих у лиц пожилого возраста [3, 4]. В международном масштабе распространенность ревматической полимиалгии колеблется от 28,6 до 133 случаев на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65-75 лет. Заболевание наиболее часто регистрируется в странах Северной Европы и Скандинавии [5]. Установлено, что заболеваемость ревматической полимиалгией в Норвегии составляет 112,6, в Швеции – 28,6, в Италии и Испании – от 12,7 до 18,7, а в Турции – 3,15 случая на 100 тыс. населения старше 50 лет в год [6]. В Великобритании ежегодная заболеваемость варьирует в диапазоне от 0,01 до 0,08% у лиц в возрасте старше 40 лет [7, 8]. По оценкам Crowson и соавт. [3], пожизненный риск возникновения ревматической полимиалгии в США составляет у женщин 2,4%, у мужчин – 1,7%. В той же популяции ежегодная заболеваемость составляет от 0,5 до 0,6% [9]. Примечательно, что заболевание развивается почти исключительно у физически крепких людей, не имеющих серьезных соматических расстройств, и в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин [10]. С постарением населения [11] количество больных ревматической полимиалгией будет увеличиваться.
Данные клинических исследований позволили установить, что у 2-30% пациентов с ревматической полимиалгией диагноз в последующем трансформировался в ревматоидный артрит [12, 13].
Продемонстрировано, что воспалительные ревматические заболевания, в частности ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра, псориатический артрит и анкилозирующий спондилоартрит, ассоциируются с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающимся существенным ростом заболеваемости и преждевременной смертности [14]. Данные систематического обзора (2012) [15] подтвердили существование связи между сосудистыми событиями и ревматической полимиалгией. A.T. Hancock и соавт. [16] выполнили анализ базы данных General Practice Research Database (Великобритания), в который включили 3249 пациентов с диагнозом ревматической полимиалгии и 12 735 пациентов группы сравнения, не имевших этого заболевания. Установлено, что за период наблюдения в среднем 7,8 года частота сосудистых событий была выше у пациентов с ревматической полимиалгией в сравнении с остальной популяцией (36,1 против 12,2 случая на 1000 человеко-лет; скорректированное отношение рисков 2,6 [при 95% доверительном интервале от 2,4 до 2,9]). Причем величина риска была выше на начальных стадиях заболевания и у пациентов моложе 60 лет на момент постановки диагноза.
В ряде клинических исследований отмечено увеличение риска возникновения некоторых форм злокачественных новообразований при воспалительных ревматических заболеваниях, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка [17-20]. В последние годы появляются сообщения о повышенном риске развития рака у пациентов с ревматической полимиалгией. Так, в крупномасштабном шведском исследовании [21] с участием 35 918 пациентов, госпитализированных в связи с ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом, у 3941 обследованного в последующем обнаружено онкологическое заболевание (кожи [плоскоклеточный рак и меланома], желудка, легких, простаты, почек, нервной системы, новообразования эндокринной системы, а также неходжкинская лимфома, миелома и лейкоз). Причем наибольший риск зарегистрирован в течение первого года после госпитализации.
В когортном исследовании S. Muller и соавт. [22] отмечено 69% увеличение риска возникновения злокачественного новообразования в течение первых 6 мес после постановки диагноза «ревматическая полимиалгия». Несмотря на отсутствие убедительных доказательств в отношении определенного вида злокачественных опухолей, более часто наблюдались опухоли мочеполовой, лимфатической и нервной систем и гематологические злокачественные новообразования.
Диагностика ревматической полимиалгии может быть сложной задачей, поскольку ряд клинических и лабораторных признаков также может выявляться и при другой патологии, включая иные ревматологические заболевания, инфекции (остеомиелит, туберкулез, бактериальный эндокардит и др.) и злокачественные новообразования. Кроме того, ответ на стандартизированную терапию может различаться, а значительная часть пациентов и вовсе резистентны к проводимому лечению.
Представляем клинический случай ревматической полимиалгии.
Клинический случай
Пациентка С., 62 года, пенсионерка, поступила в ревматологическое отделение городской больницы № 28 г. Харькова в марте 2016 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,6ºС, боли в суставах и мышцах верхних конечностей, ограничение движений, плохой сон из-за болей, общую слабость.
Из анамнеза известно, что заболела остро 2 недели назад, после стресса. Лечилась амбулаторно: диклофенак, диклофенак-гель, с незначительным эффектом.
Данные объективного исследования при поступлении: общее состояние средней тяжести, обусловлено суставным статусом. Сознание ясное, питание достаточное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Молочные железы – без уплотнений. Болезненность при пальпации плечевых суставов и мышц плеч; пациентка с трудом поднимает руки до горизонтального уровня, за голову не заводит. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Перку-торно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Сердце – деятельность ритмичная, ослаблен I тон на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 96 уд/мин. Артериальное давление – 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Данные дополнительных методов исследования
В крови (в динамике лечения): эритроциты – 4,4×1012/л; гемоглобин – 128 и 144 г/л; цветной показатель – 0,87 и 0,9; лейкоциты – 7,8×109/л и 6,7×109/л; эозинофилы – 4%; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 54%; лимфоциты – 36%; моноциты – 4%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 50 и 30 мм/ч; уровень С-реактивного белка (СРБ) – 24 мг/л (норма – до 6); ревматоидный фактор (РФ) – 12 МЕд/мл (норма – до 14); общий белок – 76 г/л; сиаловые кислоты – 3,18 ммоль/л (норма – 1,8-2,7 ммоль/л); глюкоза – 3,8 ммоль/л; аспартатаминотрансфераза – 47 Ед/л; аланинаминотрансфераза – 39 Ед/л; общий холестерин – 5,2 ммоль/л; мочевина – 4,4 ммоль/л, 0,064 ммоль/л; креатинфосфокиназа – 113,0 Ед/л (норма – 26-192), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – <7 Ед/мл (норма – до 17,0).
В моче: цвет желтый, удельный вес 1024, прозрачность умеренная, белок, глюкоза, ацетон – не обнаружены, лейкоциты – 4-6 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, соли не обнаружены, слизь – в умеренном количестве.
Электрокардиография: ритм ускоренный синусовый, ЧСС 104 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка. В динамике лечения – ЧСС 72 уд/мин.
Рентгенограмма плечевых суставов: патология не выявлена.
Эхокардиография: начальные признаки атеросклеротического аортокардиосклероза. Фракция выброса – 62%.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек. Заключение. Патологии со стороны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек не обнаружено.
Диагноз заключительный клинический: ревматическая полимиалгия, активность III ст., с поражением суставов и мышц верхних конечностей, ФН II-III ст.
Проведено лечение: метилпреднизолон 16 мг/сут, пантопразол, остеогенон, диклофенак. На фоне терапии уменьшились боли в мышцах и суставах, увеличился объем движений, снизилась активность процесса. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендовано через месяц постепенное снижение дозы метилпреднизолона на 1 мг в 7-10 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, до полной отмены.
Трудности в диагностике ревматической полимиалгии
Большинству врачей знакомы основные характерные признаки ревматической полимиалгии – боли в проксимальных отделах конечностей и утренняя скованность, сопровождающиеся существенным повышением острофазовых показателей. Однако ориентирование только на клинические проявления может приводить к диагностическим ошибкам. Так, проксимальная боль и утренняя скованность отмечаются при многих других заболеваниях. У трети пациентов обнаруживаются системные проявления (лихорадка, потеря аппетита и снижение массы тела) [23]. Кроме того, 15-30% пациентов предъявляют жалобы на боли в дистальных отделах опорно-двигательного аппарата.
Известно, что гигантоклеточный артериит ассоциируется с ревматической полимиалгией. Установлено, что у 10-15% больных с ревматической полимиалгией в последующем будет развиваться гигантоклеточный артериит. При этом у 50% пациентов с гигантоклеточным артериитом обнаруживается ревматическая полимиалгия [23, 24]. Кроме того, значительное повышение лабораторных показателей воспаления может наблюдаться и при другой патологии, в частности ревматологических заболеваниях, злокачественных новообразованиях и инфекциях.
Ряд клиницистов в качестве диагностического теста эмпирически назначают кортикостероиды и полученный ответ используют как главный дифференциальный признак ревматической полимиалгии. Применение такого подхода также может привести к диагностической ошибке, поскольку прием кортикостероидов, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами, способен маскировать симптомы множества тяжелых патологических состояний – ревматологических заболеваний (остеоартроз, ревматоидный артрит и др.), злокачественных опухолей и инфекций, особенно при длительном приеме и в больших дозировках.
Следует отметить, что боли и скованность мышц плечевого пояса определяются у 70-95% пациентов с ревматической полимиалгией (рис.) [25].
Классификационные критерии, позволяющие идентифицировать ревматическую полимиалгию как нозологическую форму, представлены в таблице 1.
Клинические данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев первоначальный диагноз в последующем требует пересмотра. Основные патологические состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ревматической полимиалгии, представлены
в таблице 2.
Крайне важно исключить активную инфекцию, злокачественные новообразования и другие воспалительные заболевания. Возможны варианты дебюта ревматоидного артрита с симптомов, схожих с таковыми ревматической полимиалгии. АЦЦП являются наиболее диагностически эффективным маркером ревматоидного артрита [26]. АЦЦП включены в классификационные критерии EULAR/ACR и позволяют дифференцировать ревматоидный артрит и ревматическую полимиалгию.
Таким образом, ревматическая полимиалгия не является редким заболеванием. Поскольку в мире количество пожилых людей продолжает увеличиваться, в ближайшие годы распространенность этой патологии будет возрастать. При подозрении на ревматическую полимиалгию необходимо исключить другие ревматологические заболевания, инфекции (остеомиелит, туберкулез, бактериальный эндокардит и др.) и злокачественные новообразования. Больные с ревматической полимиалгией имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых событий. Знание направлений диагностического поиска является крайне важным для врачей различного профиля, поскольку ранняя диагностика ревматической полимиалгии и дальнейшее правильное ведение пациентов с этим заболеванием существенно улучшают прогноз.
Литература
1. Коваленко В.Н., Шуба Н.М. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения. – Киев: Катран групп, 2002. – 214 с.
2. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых /Н.В. Бунчук. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 270 с. – С. 6-136.
3. Crowson C.S., Matteson E.L., Myasoedova E. et al. The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflammatory autoimmune rheumatic diseases // Arthritis Rheum. 2011 Mar; 63(3): 633-9.
4. Michet C.J., Matteson E.L. Polymyalgia rheumatica // BMJ. 2008 Apr 5; 336(7647): 765-9.
5. Salvarani C., Gabriel S., O’Fallon W., Hunder G.G. Epidemiology of polymyalgia rheumatica in Olmsted County, Minnesota, 1970-1991. Arthritis Rheum 1995; 38: 369-373.
6. Gran J.T., Myklebust G. The incidence of polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the county of Aust Agder, south Norway: a prospective study 1987-94 // J Rheumatol 1997; 24 (9): 1739-43.
7. Smeeth L., Cook C., Hall A.J. Incidence of diagnosed polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United Kingdom, 1990-2001. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 1093-1098. doi: 10.1136/ard.2005.046912.
8. Barraclough K., Liddell W.G., du Toit J., Foy C., Dasgupta B., Thomas M., Hamilton W. Polymyalgia rheumatica in primary care: a cohort study of the diagnostic criteria and outcome. Fam Pract. 2008; 25: 328-333.
9. Doran M.F., Crowson C.S., O’Fallon W.M., Hunder G.G., Gabriel S.E. Trends in the incidence of polymyalgia rheumatica over a 30 year period in Olmsted County, Minnesota, USA // J Rheumatol. 2002 Aug; 29(8): 1694-7.
10. Овчаренко С.И., Морозова Н.В., Давыдова Е.М., Кейко О.И. Сложности диагностики ревматической полимиалгии // Трудный пациент. – 2008. – Ноябрь.
11. Christensen K., Doblhammer G., Rau R., Vaupel J.W. Ageing populations: the challenges ahead // Lancet. 2009 Oct 3; 374(9696): 1196-208.
12. Caporali R., Montecucco C., Epis O. et al. Presenting features of polymyalgia rheumatica (PMR) and rheumatoid arthritis with PMR-like onset: a prospective study // Ann Rheum Dis. 2001 November; 60(11): 1021-1024.
13. Hantzschel H., Bird H.A., Seidel W. et al. Polymyalgia rheumatica and rheumatoid arthritis of the elderly: a clinical, laboratory, and scintigraphic comparison // Ann Rheum Dis. 1991 September; 50(9): 619-622.
14. Roifman I., Beck P.L., Anderson T.J. et al. Chronic inflammatory diseases and cardiovascular risk: a systematic review. Can J Cardiol 2011; 27: 174-82.
15. Hancock A.T., Mallen C.D., Belcher J., Hider S.L. Association between polymyalgia rheumatica and vascular disease: a systematic review // Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Sep; 64(9): 1301-5.
16. Hancock A.T., Mallen C.D., Muller S. et al. Risk of vascular events in patients with polymyalgia rheumatica // CMAJ. 2014 Sep 16; 186(13): E495-E501.
17. Kaiser R. Incidence of lymphoma in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature // Clin Lymphoma Myeloma. 2008 Apr; 8(2): 87-93.
18. Smitten A.L., Simon T.A., Hochberg M.C., Suissa S. A meta-analysis of the incidence of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Res Ther. 2008; 10(2): R45.
19. Gayed M., Bernatsky S., Ramsey-Goldman R., Clarke A., Gordon C. Lupus and cancer // Lupus. 2009 May; 18(6): 479-85.
20. Mosca M., Tani C., Aringer M. et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies // Ann Rheum Dis. 2010 Jul; 69(7): 1269-74.
21. Ji J., Liu X., Sundquist K., Sundquist J., Hemminki K. Cancer risk in patients hospitalized with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a follow-up study in Sweden // Rheumatology (Oxford). 2010 Jun; 49(6): 1158-63.
22. Muller S., Hider S.L., Belcher J. et al. Is cancer associated with polymyalgia rheumatica? A cohort study in the General Practice Research Database // Ann Rheum Dis. 2014 Oct; 73(10): 1769-1773.
23. Dasgupta B., Borg F.A., Hassan N., Alexander L. et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2010; 49(8): 1594-97.
24. Bhaskar D. Concise guidance: diagnosis and management of polymyalgia rheumatica. Clin Med 2010; 10(3): 270-74.
25. Salvarani C., Barozzi L., Cantini F. et al. Cervical interspinous bursitis in active polymyalgia rheumatica // Ann Rheum Dis. – 2008; 67: 758-61.
26. Князькова И.И., Шаповалова Л.В. К вопросу о диагностике ревматоидного артрита // Здоров’я України. – 2014. – № 5. – C. 70-71.