22 грудня, 2016
Який нестероїдний протизапальний препарат є найефективнішим при остеоартриті?
Остеоартрит (ОА) і хронічний біль у спині є двома найбільш розповсюдженими причинами хронічного болю в клінічній практиці. У дослідженні Gore і співавт. оцінили використання різних форм лікування цих станів у США [1]. Аналіз охопив дані понад 100 тис. пацієнтів з ОА та болем у спині. Результати показали, що більшість пацієнтів для лікування застосовували нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП) або парацетамол. Дійсно, ці препарати є першою лінією терапії ОА та болю у спині, проте який засіб є найбільш ефективним? Відповідь на це запитання була отримана в масштабному дослідженні da Costa і співавт., нещодавно опублікованому в авторитетному виданні The Lancet [2].
Ефективність НПЗП у лікуванні болю при ОА: мережевий метааналіз [2]
Метою проведення мережевого метааналізу було порівняти ефективність НПЗП і парацетамолу в лікуванні ОА колінного і тазостегнового суглобів. Порівняно із традиційним мережевий метааналіз інтегрує прямі і непрямі докази, у т. ч. для парних порівнянь, що дозволяє об’єднати більше наявних доказів і таким чином обґрунтовано обрати найкращий спосіб лікування.
У Кокранівському центральному реєстрі контрольованих досліджень (CENTRAL) і посиланнях на релевантні статті було здійснено пошук відповідних робіт, які були опубліковані в період з 1 січня 1980 р. по 24 лютого 2015 р. і включали принаймні 100 пацієнтів. Первинною кінцевою точкою був біль, який оцінювали через 1, 2, 4, 6 тиж, 3, 6 і 12 міс. Автори визначили мінімальну клінічно значиму різницю як зниження на 0,37 одиниці, що відповідає різниці в 9 мм візуальної аналогової шкали. Вторинною кінцевою точкою була фізична функція, яку оцінювали через 1, 2 тиж і по закінченні лікування.
В результаті було знайдено 8973 статей, з яких 74 являли собою рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), у яких взяли участь 58 556 пацієнтів; ці РКД включили в метааналіз. Для 6 терапевтичних втручань (диклофенак 150 мг/добу, еторикоксиб 30, 60 і 90 мг/добу і рофекоксиб 25 і 50 мг/добу) вірогідність, що різниця порівняно з плацебо буде не меншою за клінічно значиму (-0,37), становила ≥95%. Інші втручання, у т. ч. прийом парацетамолу, ібупрофену, напроксену, целекоксибу та луміракоксибу, не продемонстрували значної ефективності порівняно з плацебо. З-поміж схвалених дозувань найбільший знеболювальний ефект мали диклофенак 150 мг/добу і еторикоксиб 60 мг/добу, і вони обидва мали 100% вірогідність досягти принаймні мінімальної клінічної різниці. Диклофенак 150 мг/добу був єдиним НПЗП, який значно покращував фізичну функцію і за цим ефектом достовірно перевершував ібупрофен, напроксен і целекоксиб у максимальних дозах.
Терапевтична дія збільшувалася з підвищенням доз, проте лінійний дозозалежний ефект спостерігався лише для диклофенаку (р=0,031), целекоксибу (р=0,03) і напроксену (р=0,026). Від тривалості лікування терапевтичний ефект не залежав. Усі дослідження, включені в метааналіз, мали низький ризик систематичної помилки. Аналіз чутливості з двома додатковими статистичними моделями, який враховував критерії методологічної якості досліджень у метарегресійному аналізі, не змінив отриманих результатів.
На підставі цих даних автори дійшли висновку, що парацетамол у монотерапії є нерезультативним у лікуванні пацієнтів з ОА незалежно від дози. Отримано вагомі докази, що диклофенак 150 мг/добу є найефективнішим НПЗП у полегшенні болю і покращенні фізичної функції.
Значення результатів метааналізу для клінічної практики
Публікація дослідження da Costa і співавт. викликала бурхливе обговорення серед медичної спільноти.
Професор Свен Трелле (Бернський університет, Швейцарія) зазначив, що НПЗП зазвичай використовуються лише для лікування короткочасних епізодів болю при ОА для зменшення ризиків побічних ефектів. Парацетамол, який вважається більш безпечним препаратом, застосовується для довготривалого лікування ОА. Проте результати метааналізу вказують на те, що парацетамол у будь-якій дозі є неефективним у полегшенні болю при ОА. Натомість диклофенак у добовій дозі 150 мг є високоефективним і може застосовуватися в інтермітуючому режимі без парацетамолу [5].
На думку професора Ніколаса Мура з відділення фармакології Університету Бордо (Франція), найбільш вражаючим результатом метааналізу є те, що парацетамол не продемонстрував навіть найменшої користі при ОА в будь-яких дозах [4]. Проте насправді це не є неочікуваним, оскільки ефективність цього препарату при хронічних захворюваннях ніколи не була доведена, а питання щодо його безпечності залишається нез’ясованим. Крім того, ще у 2015 р. Machado і співавт. провели систематичний огляд з метааналізом і продемонстрували, що парацетамол є неефективним у лікуванні болю в спині і має лише мінімальну користь у пацієнтів з ОА.
Інші експерти наголошують, що пацієнти можуть відчувати зайві страждання і дискомфорт через страх ризиків, асоційованих із НПЗП, і відсутність користі від прийому парацетамолу. Для зниження вірогідності розвитку гастроінтестинальних ускладнень при лікуванні НПЗП ці препарати рекомендується застосовувати короткими інтермітуючими курсами, можливо, у комбінації з гастропротекторами.
Крім диклофенаку 150 мг/добу, двома іншими препаратами, що проявляли адекватний знеболювальний ефект, виявилися високоселективні інгібітори циклооксигенази‑2 еторикоксиб (у дозі 30-90 мг/добу) і рофекоксиб (у дозі 25 мг/добу). Нагадаємо, що рофекоксиб через проблеми з кардіоваскулярною безпекою ще 2004 р. був відізваний з ринків усіх цивілізованих країн світу (втім він дотепер використовується в Україні). Еторикоксиб, хоча й застосовується приблизно у 80 країнах, також внаслідок браку даних щодо безпеки досі не отримав схвалення Управління з контролю за безпекою продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA).
Диклофенак менш виражено, ніж целекоксиб, еторикоксиб і рофекоксиб, пригнічує ЦОГ‑2, що сприяє зменшенню ризику кардіоваскулярних ускладнень. Разом з тим інгібування ЦОГ‑1 у разі застосування диклофенаку є менш вираженим порівняно з таким на фоні терапії ібупрофеном і напроксеном, у зв’язку з чим ураження гастроінтестинального тракту виникають рідше. Такий збалансований ефект диклофенаку забезпечує поєднання високої терапевтичної активності та хорошої переносимості лікування.
Окрім інгібування ЦОГ‑1/ЦОГ‑2, виявлено й інші механізми дії диклофенаку, які можуть пояснювати його значну знеболювальну ефективність у пацієнтів з ОА та болем у спині. В експериментальних дослідженнях було доведено, що диклофенак натрію може перешкоджати міграції лейкоцитів у вогнище запалення. Певною мірою препарат може впливати й на баланс цитокінів, знижуючи концентрацію інтерлейкіну‑6 і підвищуючи вміст інтерлейкіну‑10. Така зміна співвідношення цих речовин сприяє уповільненню секреції протизапальних факторів. Зменшення виділення вільних кисневих радикалів, яке відбувається під впливом диклофенаку натрію, також може сприяти зниженню активності запального процесу і, відповідно, інтенсивності болю.
Серед препаратів диклофенаку на особливу увагу заслуговує диклофенак натрію компанії Berlin-Chemie (Німеччина) – Диклоберл, до переваг якого належать наявність різних форм випуску (таблетки, ретардні капсули, ректальні супозиторії, розчин для внутрішньом’язових ін’єкцій), швидке настання протизапального і знеболювального ефектів, можливість комбінації пероральних форм з ректальними супозиторіями та ін’єкціями для досягнення адекватних терапевтичних доз та індивідуалізації терапії. Зважаючи на результати метааналізу da Costa і співавт., диклофенак натрію (Диклоберл) у дозі 150 мг/добу можна вважати препаратом вибору в лікуванні ОА завдяки найвищій ефективності серед інших НПЗП щодо зменшення болю і покращення фізичної функції.
Література
1. Gore M., Tai K. S., Sadosky A., Leslie D., Stacey B. R. Use and costs of prescription medications and alternative treatments in patients with osteoarthritis and chronic low back pain in community-based settings. Pain Pract. 2012; 12: 550-560.
2. da Costa B. R., Reichenbach S., Keller N. et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet, 2016; 387 (10033): 2093-2105.
3. Machado G. C., Maher C. G., Ferreira P. H. et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials.
4. Moore N., Salvo F., Duong M., Gulmez S. E. Does paracetamol still have a future in osteoarthritis? http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2815%2901170-8/abstract. Commentary extract.
5. Kelly J. C. What Is the Most Effective NSAID for Osteoarthritis Pain? http://www.medscape.org/viewarticle/861184. Accessed December 16, 2016.
Підготував Олексій Терещенко