Рекомендации Британского общества ревматологов и Британского общества лиц, оказывающих профессиональную помощь в области ревматологии, по лечению аксиального спондилоартрита (включая анкилозирующий спондилит) биологическими препаратами

АксСпА – это хроническое воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным вовлечением в патологический процесс позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений с/без внесуставных проявлений (периферический артрит, энтезит, ирит, псориаз и воспалительные заболевания кишечника). Пациенты с аксСпА страдают от выраженного болевого синдрома, тугоподвижности и снижения функциональной активности, что сопровождается возрастанием расходов на медицинское обслуживание и увеличением смертности.

АксСпА можно подразделить на две подгруппы: рентгенологический, известный также как АС, и нерентгенологический. Основные различия между этими двумя подгруппами заключаются в наличии/отсутствии структурных изменений в крестцово-подвздошных сочленениях, диагностируемых при помощи стандартной рентгенографии. Несмотря на то что пациенты с нерентгенологическим аксСпА не соответствуют модифицированным Нью-Йоркским критериям, использующимся для диагностики АС, затраты на их лечение сопоставимы с таковыми у больных АС.

Это руководство представляет собой пересмотр рекомендаций BSR от 2005 г. Сформулированные рекомендации основаны на данных доказательной медицины и предназначены для клиницистов, назначающих биологические препараты взрослым больным аксСпА. В руководстве описываются критерии инициации терапии, выбора ингибитора фактора некроза опухоли (ФНО), оценки эффективности проводимого лечения. В данном руководстве не рассматриваются периферический и ювенильный спондилоартрит.

Эффективность биологических препаратов в лечении аксСпА

• Анти-ФНО терапия эффективно уменьшает активность заболевания и интенсивность спинальной боли при аксСпА. Несмотря на то что данные кратковременного наблюдения с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтверждают эффективность анти-ФНО терапии в лечении воспалительных повреждений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, доказательства, свидетельствующие о ее влиянии на рентгенологическую прогрессию заболевания, в настоящее время немногочисленны (уровень доказательности 1+; сила рекомендации А; уровень согласия 9,6).
• В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать применение других биологических препаратов для лечения аксСпА (уровень доказательности 1+; сила рекомендации В; уровень согласия 9,3).

Инициальная терапия

• Больным может быть рекомендована анти-ФНО терапия при активном течении аксСпА (уровень доказательности 1+; сила рекомендации В; уровень согласия 9,6).
• Активность заболевания определяется так: значение индекса BASDAI (Батский индекс активности АС) и интенсивность спинальной боли, оцененная при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), превышают ≥4 балла, несмотря на проведение стандартной терапии (уровень доказательности 1+; сила рекомендации В; уровень согласия 8,5).
• Индекс BASDAI следует определять дважды, с не менее чем 4-недельным интервалом. Руководство Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании требует, чтобы активность патологического процесса у пациентов со спинальной формой заболевания определялась дважды с 12-недельным интервалом для предотвращения чрезмерно интенсивного лечения больных с непродолжительным обострением патологии. Учитывая тот факт, что обострения при АС длятся в среднем 2-3 недели, 4-недельный интервал между оценкой активности заболевания является достаточным и может препятствовать неоправданному назначению терапии (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С; уровень согласия 7,2).
• Пациенты с активным течением заболевания, не отвечающим модифицированным Нью-Йоркским критериям АС, должны иметь положительные результаты МРТ и/или повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). Врачи, назначающие анти-ФНО препараты, должны быть уверены, что усугубление клинической симптоматики, появление рентгенологических изменений и увеличение активности воспалительных маркеров обусловлены аксСпА, а не другой патологией, например злокачественным новообразованием или инфекционным процессом. Перед назначением терапии пациентам с нерентгенологическим аксСпА или больным, не имеющим МРТ-признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений и отека костного мозга, следует рассмотреть целесообразность консультации у специалиста по аксСпА (уровень доказательности 1+; сила рекомендации В; уровень согласия 9,3).

Выбор препарата

• При выборе анти-ФНО препарата необходимо учитывать наличие внесуставных проявлений и предпочтения пациента. При отсутствии результатов прямых сравнительных исследований данные систематических обзоров не зафиксировали значимых статистических различий в эффективности лечения АС инфликсимабом, голимумабом, этанерцептом и адалимумабом (цетролизумаб не был включен в эти сравнительные обзоры, но его эффективность изучалась в клинических испытаниях). Недостаточно данных, чтобы комментировать сравнительную эффективность этих препаратов в лечении нерентгенологического аксСпА. В то же время не все биологические агенты разрешены для лечения или эффективно нивелируют внесуставные проявления заболевания, поэтому при выборе лекарственного средства необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, а также предпочтительный способ и частоту введения медикаментов (уровень доказательности 4; сила рекомендации D; уровень согласия 8,9).

Алгоритм биологической терапии при аскСпА представлен на рисунке.

Оценка эффективности терапии

• Первоначальную оценку результативности назначенного лечения следует проводить в течение 3-6 мес терапии, ее эффективность должна пересматриваться каждые 6 мес (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D; уровень согласия 8,6).
• Ответ на терапию определяется как уменьшение значений индекса BASDAI и снижение интенсивности спинальной боли, оцененной по шкале ВАШ, на 52 единицы по сравнению с исходными показателями (уровень доказательности 1+; сила рекомендации В; уровень согласия 8,3).
• В случае если индекс BASDAI не может использоваться для оценки активности заболевания по причине наличия у пациента когнитивных или коммуникативных нарушений, решение об инициации и продолжении терапии должно основываться на определении активности заболевания лечащим врачом (уровень доказательности 4; сила рекомендации D; уровень согласия 9,9).

Отмена терапии

• При отсутствии инициального клинического ответа к 6-му месяцу терапии или невозможности его достижения после двух последовательных оценок активности заболевания следует рассмотреть целесообразность прекращения проводимой анти-ФНО терапии (уровень доказательности 4; сила рекомендации D; уровень согласия 9,4).
• Нет достаточных доказательств, подтверждающих необходимость отмены анти-ФНО препаратов у пациентов, ответивших на лечение (уровень доказательности 2+; сила рекомендации В; уровень согласия 9,0).

Замена препарата

• В случае безрезультативности анти-ФНО терапии, обусловленной ее неэффективностью или возникновением побочных действий, должен быть назначен альтернативный анти-ФНО препарат, если это клинически приемлемо (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С; уровень согласия 9,7).

Безопасность

Безопасность анти-ФНО терапии при аксСпА сопоставима с таковой при других воспалительных заболеваниях суставов, например ревматоидном артрите. Имеется небольшое количество данных доказательной медицины, свидетельствующих о том, что безопасность одних и тех же лекарственных средств существенно отличается при разных заболеваниях. Руководство Британского общества ревматологов, посвященное вопросам безопасности использования анти-ФНО при ревматоидном артрите (2010), применимо для аксСпА.

Hamilton L. et al. BSR and BHPR guideline for the treatment of axial spondyloarthritis (including ankylosing spondylitis) with biologics. Rheumatology. 2016. doi:10.1093/rheumatology/kew223

Перевела с англ. Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (391), вересень 2016