6 листопада, 2016
Рекомендации ACR, SAA, SPARTAN по лечению анкилозирующего спондилита и нерентгенологического аксиального спондилоартрита
В 2015 г. эксперты Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) в содружестве с членами Консорциума по исследованию и лечению спондилоартрита (Spondyloarthritis Research and Treatment Network, SPARTAN) и Американской ассоциацией спондилитов (Spondylitis Association of America, SAA) разработали рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита (АС) и нерентгенологического аксиального спондилоартрита (аксСпА). В 2016 г. это руководство было опубликовано на страницах авторитетного журнала Arthritis and Rheumatology.
Одной из методологических особенностей данного руководства является поиск информации в электронных базах данных с предварительной формулировкой 57 вопросов в формате PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome). Применение такого формата анализа позволило экспертам точно определить целевую категорию пациентов (пол, возраст, заболевание), найти наиболее эффективный метод лечения (диагностический тест, прогностический фактор), сравнить результативность других вмешательств, установить ожидаемый клинический эффект (результат, исход). В основе каждой рекомендации лежит ответ на соответствующий PICO вопрос; впоследствии все сформулированные положения были оценены по общепризнанной системе GRADE. Этот универсальный подход позволил экспертам ACR, SPARTAN и SAA достичь консенсуса и сформулировать рекомендации, легко применимые в практическом здравоохранении.
При их разработке эксперты исходили из принципа, что целями лечения больных АС и аксСпА являются уменьшение выраженности симптомов заболевания, поддержание гибкости позвоночника, правильной осанки и длительной трудоспособности, снижение функциональных ограничений, предупреждение осложнений. Достичь указанной цели, по мнению специалистов, можно при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), медленно действующих противоревматических препаратов (МДПРП), системных глюкокортикоидов (ГК), ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО), физиотерапии.
А. Рекомендации по лечению пациентов с активным АС
А1. Фармакологическое лечение
| Взрослым пациентам с активным АС: |
| Мы настоятельно рекомендуем назначить НПВП, т. к. терапия данными средствами превосходит отсутствие их назначения (доказательства низкого качества, уровень согласия 100%).Мы отдаем предпочтение постоянной терапии НПВП, а не режиму «по требованию» (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 90%).Мы не рекомендуем какой-либо НПВП в качестве препарата выбора (доказательства среднего и низкого качества, условная рекомендация, уровень согласия 100%). |
Эксперты ACR считают, что большинству пациентов с активным АС следует рекомендовать ежедневный прием НПВП, при этом решение о назначении указанных средств должно приниматься с учетом тяжести заболевания, периодичности появления симптомов, наличия сопутствующей патологии, предпочтений пациентов. Доза НПВП может изменяться в зависимости от степени выраженности патологической симптоматики.
Сравнив эффективность индометацина, целекоксиба, напроксена в лечении АС, эксперты не смогли сделать однозначный вывод в пользу какого-либо одного препарата. Специалисты подчеркнули, что выбор НПВП должен основываться на анамнестических сведениях об особенностях предыдущего приема НПВП, наличии факторов риска появления побочных эффектов и сопутствующей патологии.
| Взрослым пациентам с активным течением АС, несмотря на прием НПВП, мы рекомендуем не назначать МДПРП (доказательства очень низкого и низкого качества в зависимости от препарата, уровень согласия 90%). |
Эксперты сравнили результативность различных МДПРП (сульфасалазина, метотрексата, лефлуномида, памидроната, талидомида, апремиласта) в лечении АС и пришли к выводу, что их эффективность достаточно низка. Вместо этих препаратов следует использовать ингибиторы ФНО. Сульфасалазин или памидронат могут быть рекомендованы пациентам, имеющим противопоказания к приему ингибиторов ФНО, а также больным, отказавшимся от терапии блокаторами ФНО; при наличии тяжелого периферического артрита следует использовать сульфасалазин.
| Взрослым пациентам с активным течением АС, несмотря на прием НПВП: |
| Мы настоятельно рекомендуем назначить ингибиторы ФНО, т. к. терапия данными препаратами превосходит отсутствие их назначения (доказательства среднего качества, уровень согласия 80%).Мы не рекомендуем какой-либо ингибитор ФНО в качестве препарата выбора, за исключением пациентов с сопутствующим воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) или рецидивирующим иритом (доказательства среднего качества, условная рекомендация, уровень согласия 100%). |
Эксперты полагают, что отсутствие эффекта от приема двух различных НПВП на протяжении 1 мес или недостаточный ответ на терапию двумя разными НПВП в течение 2 мес свидетельствует о необходимости назначения ингибиторов ФНО.
Специалисты ACR считают, что решение о начале терапии ингибиторами ФНО должно приниматься только после предоставления пациенту исчерпывающей информации о потенциальных рисках, связанных с приемом этих средств, а также о преимуществах данного вида лечения. В руководстве подчеркивается, что разные больные делают различный выбор, неодинаково оценивая возможное уменьшение выраженности симптомов заболевания и вероятный риск развития побочных эффектов.
Проанализировав данные доказательной медицины, сравнивавшие эффективность различных ингибиторов ФНО в лечении АС, эксперты пришли к выводу, что в настоящее время недостаточно доказательств для предпочтительного использования какого-либо представителя этой группы. При наличии сопутствующего ВЗК или часто рецидивирующего ирита препаратами выбора являются инфликсимаб или адалимумаб, но не этанерцепт.
| Взрослым пациентам с активным течением АС, несмотря на терапию НПВП, при наличии противопоказаний к назначению ингибиторов ФНО мы рекомендуем назначать МДПРП,а не другие иммунобиологические препараты (доказательства очень низкого и низкого качества в зависимости от препарата, уровень согласия 100%). |
Представители рабочей группы считают имеющуюся доказательную базу в отношении других биологических лекарственных средств (абатацепта, тоцилизумаба) недостаточной, чтобы рекомендовать эти биологические препараты, не являющиеся ингибиторами ФНО, для лечения активного АС. По сравнению с вышеперечисленными медикаментами более целесообразным признано применение сульфасалазина и памидроната, несмотря на их низкую эффективность.
| Взрослым пациентам с активным течением АС, несмотря на прием одного ингибитора ФНО: |
| Мы рекомендуем назначить другой ингибитор ФНО, а не добавлять МДПРП (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%).Мы рекомендуем назначить другой ингибитор ФНО и не применять иные иммунобиологические средства, не являющиеся ингибиторами ФНО (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 90%). |
Основываясь на данных обсервационных исследований, эксперты считают, что в большинстве случаев после неудачной терапии одним ингибитором ФНО назначение другого препарата из этой группы позволит достичь выраженного клинического эффекта. Следует отметить, что в данном руководстве не рассматривался вопрос о тактике дальнейшего лечения пациентов, не ответивших на терапию вторым ингибитором ФНО.
| Взрослым пациентам с активным АС мы настоятельно рекомендуем не назначать системные ГК (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Проанализировав результаты нескольких рандомизированных контролированных исследований (РКИ), эксперты пришли к выводу, что длительная терапия системными ГК сопровождается минимальными клиническими эффектами, но ассоциирована с большой вероятностью появления побочных действий. Поэтому представители ACR настоятельно рекомендуют воздержаться от назначения ГК больным АС. Однако в ряде случаев, когда необходимо быстро уменьшить тяжесть заболевания (при полиартикулярном обострении периферического артрита, рецидиве АС во время беременности, обострении сопутствующего ВЗК), эксперты допускают возможность кратковременной терапии системными ГК в минимальной эффективной дозе.
| Взрослым больным АС с изолированным активным сакроилеитом, несмотря на терапию НПВП, мы рекомендуем локальное парентеральное введение ГК, т. к. использование данного метода лечения превосходит отсутствие его применения (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Эффективность введения ГК в крестцово-подвздошное сочленение больным АС анализировалась в двух небольших РКИ, при этом только одно из них было слепым. Результаты этих испытаний доказали, что локальное введение ГК ассоциировано с уменьшением выраженности болевого синдрома в течение 9 мес. Указав на допущенные систематические ошибки в указанных РКИ, а также приняв во внимание риски развития побочных действий при пероральном приеме ГК, эксперты сочли локальное введение ГК целесообразным и допустимым.
| Взрослым больным АС при отсутствии симптомов поражения осевого скелета и наличии активного энтезита / периферического артрита, несмотря на терапию НПВП, мы рекомендуем локальное парентеральное введение ГК, т. к. использование данного метода превосходит отсутствие его применения. Желательно избегать инъекций ГК в область ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Эксперты настоятельно советуют избегать введения ГК в область ахиллова сухожилия, сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы бедра в связи с высоким риском разрыва этих анатомических образований. Целесообразность инъекций ГК в другие участки (область большого вертела, тазовой впадины, место прикрепления подошвенной фасции) может рассматриваться в зависимости от выраженности симптомов заболевания, предпочтений пациента в отношении локального или системного лечения с применением МДПРП или ингибиторов ФНО.
А2. Реабилитация
| Взрослым пациентам с активным АС: |
| Мы настоятельно рекомендуем в курс лечения включать физиотерапевтические процедуры, т. к. применение физиотерапии превосходит отсутствие ее назначения (доказательства среднего качества, уровень согласия 100%).Мы отдаем предпочтение активной физиотерапии (под наблюдением инструктора) по сравнению с пассивным физиотерапевтическим лечением (массаж, ультразвук, прогревание) (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 82%).Мы отдаем предпочтение наземному методу физиолечения, а не акватерапии (доказательства среднего качества, уровень согласия 100%). |
В руководстве указывается, что цель физиотерапии больных АС заключается в обучении пациентов самостоятельному оказанию помощи посредством использования различных методик. При этом эксперты отдают предпочтение активным физическим упражнениям, считая пассивную физиотерапию дополнительным методом лечения.
Приняв во внимание отсутствие убедительных данных доказательной медицины, подтверждающих превосходство акватерапии, эксперты отдают предпочтение наземному методу физиотерапии как наиболее доступному для большинства пациентов. Акватерапия может использоваться при наличии свободного доступа в бассейн или специальных ванн для гидротерапии.
В. Рекомендации по лечению пациентов со стабильным АС
В1. Фармакологическая терапия
| Взрослым пациентам со стабильным АС мы рекомендуем проводить терапию НПВП в режиме «по требованию» и не назначать постоянный прием этих средств (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Постоянный прием НПВП может быть рекомендован клинически стабильным пациентам на ранних стадиях заболевания, без сопутствующей патологии, с высокой вероятностью развития прогрессирующего артродеза позвонков (например, пациентам мужского пола, курильщикам, при периодическом повышении уровня СРБ или наличии синдесмофитов).
| Взрослым пациентам со стабильным АС, получающим ингибиторы ФНО и НПВП, мы рекомендуем проведение длительной монотерапии ингибиторами ФНО по сравнению с продолжительным лечением препаратами обоих групп (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%).Взрослым пациентам со стабильным АС, принимающим ингибиторы ФНО и МДПРП, мы рекомендуем проведение длительной монотерапии ингибиторами ФНО, т. к. она превосходит продолжительное лечение препаратами обоих групп (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Длительная комбинированная терапия с НПВП/МДПРП, вероятно, будет малоэффективной и вызовет появление побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, сердца, органов кроветворения.
В2. Реабилитация
| Взрослым пациентам со стабильным течением АС мы настоятельно рекомендуем в курс лечения включать физиотерапию, т. к. применение физиотерапевтических процедур превосходит отсутствие их назначения (доказательства низкого качества, уровень согласия 82%). |
Эксперты проанализировали результаты 8 РКИ и пришли к выводу, что назначение физиотерапии стабильным больным АС обоснованно и показано; предпочтение отдается выполнению упражнений в домашних условиях.
С. Рекомендации по лечению пациентов с активным или стабильным АС
| Взрослым пациентам с активным или стабильным АС: |
| Мы рекомендуем регулярное применение валидизированных анкет, предназначенных для определения активности АС, и проведение мониторинга состояния больных с их помощью (доказательства очень низкого качества,уровень согласия 100%).Мы рекомендуем регулярное определение и скрининг уровня СРБ или СОЭ через равные промежутки времени по сравнению с обычным наблюдением без регулярного определения этих показателей (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Ни в одном РКИ не доказано влияние рутинного мониторинга активности заболевания (например, при помощи Батского индекса активности АС) на длительность острой фазы или исходы АС, поэтому эксперты считают целесообразным определение этих показателей только при активном АС для побора адекватной терапии. Мониторинг не следует проводить при каждом визите к врачу, его можно не осуществлять у пациентов со стабильным течением АС.
| Взрослым пациентам с активным/стабильным течением АС мы рекомендуем выполнять упражнения для укрепления мышц спины без контроля физиотерапевта (доказательства среднего качества, уровень согласия 91%). |
Упражнения для укрепления мышц спины могут выполняться пациентом в домашних условиях без присутствия физиотерапевта с использованием обучающих брошюр или видео.
| Взрослым пациентам с активным/стабильным АС и артродезом позвонков или прогрессирующим остеопорозом позвоночника мы настоятельно рекомендуем не проводить какие-либо манипуляции на позвоночнике(доказательства очень низкого качества,уровень согласия 100%). |
В руководстве подчеркивается небезопасность мануального воздействия на позвоночник (особенно с использованием сильного давления и резких толчков) у таких пациентов в связи с возможным переломом позвоночника, повреждением спинного мозга и развитием параплегии.
D. Рекомендации по лечению пациентов с АС и специфическими осложнениями, сопутствующими заболеваниями
| Взрослым пациентам с АС и прогрессирующим артритом тазобедренных суставов мы настоятельно рекомендуем тотальное эндопротезирование пораженных суставов, т. к. проведение артропластики превосходит отсутствие хирургического вмешательства (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Доказательства эффективности тотального эндопротезирования тазобедренных суставов получены в нескольких обсервационных РКИ: зафиксировано уменьшение болевого синдрома в постоперационном периоде, улучшение функционирования суставов и увеличение объема движений в них. Эксперты рекомендуют рассмотреть целесообразность этого хирургического вмешательства у всех пациентов с артритом тазобедренных суставов, т. к. данный вид лечения может существенно повысить качество жизни больных и расширить их двигательную активность.
| Взрослым пациентам с АС и выраженным кифозом мы рекомендуем не выполнять плановую спинальную остеотомию (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Выполнение этого оперативного вмешательства сопряжено с высоким уровнем постоперационной смертности (4%) и развитием необратимых неврологических последствий (5%). Эксперты полагают, что в большинстве случаев риски превосходят возможную пользу, и не рекомендуют проведение данного вмешательства. Но допускают, что плановая остеотомия позвоночника может быть выполнена тем больным, у которых выраженный кифоз значительно ограничивает горизонтальный обзор, а также является основной причиной физических и психических страданий. Эта операция должна проводиться в тщательно отобранной популяции пациентов специалистами, имеющими обширный опыт выполнения данной манипуляции, в условиях высокоспециализированного центра.
| Взрослым больным АС с активным иритом мы настоятельно рекомендуем лечение у офтальмолога для снижения выраженности симптомов, уменьшения длительности заболевания и предупреждения осложнений (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%).Взрослым больным АС с рецидивирующим иритом мы рекомендуем назначить безрецептурные топические ГК для незамедлительного применения в домашних условиях при появлении соответствующих офтальмологических симптомов с целью уменьшения тяжести и длительности ирита (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 91%).Взрослым больным АС с рецидивирующим иритом мы рекомендуем назначить для снижения вероятности рецидива ирита инфликсимаб или адалимумаб, но не этанерцепт (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 82%). |
Анализ результатов 4 обсервационных РКИ свидетельствует, что терапия инфликсимабом или адалимумабом ассоциирована с меньшей вероятностью рецидива ирита по сравнению с применением этанерцепта.
| Взрослым больным АС и ВЗК: |
| Мы не рекомендуем какой-либо конкретный НПВП в качестве препарата выбора для уменьшения вероятности обострения ВЗК (доказательства очень низкого качества, условная рекомендация, уровень согласия 100%).Мы настоятельно рекомендуем терапию с использованием ингибиторов ФНО (моноклональных антител), а не этанерцепта (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Существует мнение, что назначение НПВП больным ВЗК (без АС) может спровоцировать обострение гастроинтестинальной патологии. В одном РКИ зафиксирована низкая частота рецидивов ВЗК у пациентов, принимавших целекоксиб, однако она статистически не отличалась от таковой у больных, получавших плацебо. Приняв во внимание краткий курс лечения целекоксибом в этом РКИ (2 нед), эксперты не стали рекомендовать данный НПВП для лечения больных АС.
Е. Обучение и профилактика
| Взрослым больным АС мы рекомендуем принимать участие в работе специальных образовательных групп или обучаться самостоятельно (доказательства среднего качества, уровень согласия 91%). |
Целесообразность самостоятельного обучения больных АС анализировалась в 5 РКИ; результаты этих исследований зафиксировали небольшое, но статистически значимое уменьшение активности заболевания и улучшение самочувствия пациентов, занимавшихся самообучением. Эксперты рекомендуют применять только те обучающие программы, которые уже доказали свою эффективность.
| Мы рекомендуем оценивать состояние взрослых больных АС после каждого падения и предоставлять врачебные консультации (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Падение может привести к перелому позвоночника и катастрофическим неврологическим последствиям, поэтому эксперты рекомендуют оценивать состояние больных АС после каждого падения, консультировать пациентов с остеопорозом, распространенным артродезом позвонков, постуральной неустойчивостью, сопутствующими неврологическими или мышечно-скелетными заболеваниями, затрудняющими поддержание и сохранение равновесия.
| Взрослым больным АС мы рекомендуем проводить скрининг остеопении/остеопороза при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), т. к. его проведение превосходит отсутствие обследования (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%).Взрослым больным АС с синдесмофитами или артродезом позвонков мы рекомендуем проводить скрининг остеопороза/остеопении при помощи ДРА-сканирования позвоночника и тазобедренных суставов, а не изолированное ДРА-исследование тазобедренных суставов или других отделов скелета (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 100%). |
Эксперты рекомендуют проводить скрининг остеопороза с учетом возраста и пола пациента, уровня физической активности, длительности и тяжести АС, наличия/отсутствия других факторов риска.
| Взрослым больным АС: |
| Мы настоятельно рекомендуем не проводить скрининг нарушения проводимости сердца при помощи электрокардиографии (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 82%).Мы настоятельно рекомендуем не проводить скрининг пороков клапанов сердца при помощи эхокардиографии (доказательства очень низкого качества, уровень согласия 90%). |
Эксперты не нашли убедительных доказательств того, что рутинная электро- и эхокардиография у бессимптомных пациентов имеет диагностическую ценность. По мнению представителей ACR, основанием для проведения этих исследований у больных АС являются обмороки, головокружения, учащенное сердцебиение, усталость, стенокардия, сердечная недостаточность.
F. Рекомендации по лечению пациентов с нерентгенологическим аксСпА
Эксперты рассмотрели около 20 вопросов в формате PICO, касающихся нюансов фармакологического лечения, реабилитации, наблюдения за больными нерентгенологическим аксСпА. Подчеркнув, что термин «нерентгенологический аксСпА» введен относительно недавно, специалисты ACR отметили немногочисленность данных доказательной медицины, анализирующих эффективность лечения этой патологии. Сформулированные рекомендации по лечению аксСпА аналогичны таковым для АС, за исключением положения по применению ингибиторов ФНО.
| Взрослым пациентам с активным течением нерентгенологического аксСпА, несмотря на прием НПВП, мы рекомендуем назначить ингибиторы ФНО, т. к. терапия данными препаратами превосходит отсутствие их назначения (доказательства среднего качества, уровень согласия 90%). |
Эта рекомендация основана на результатах 5 РКИ с использованием адалимумаба, цертолизумаба, этанерцепта и инфликсимаба. Эксперты рекомендуют назначать ингибиторы ФНО пациентам с активным нерентгенологическим аксСпА, не ответившим на терапию НПВП, при наличии МРТ-признаков сакроилеита и/или повышенном уровне СРБ.
Основные рекомендации по лечению АС отражены на рисунке.
Статья печатается в сокращении.
American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. M. Ward
et al. Arthritis and rheumatology 2016;
Vol. 68 (2): 282-298.
Подготовила Лада Матвеева