4 липня, 2016
Ревматические заболевания и их внесуставные проявления в общей практике
18 мая в г. Киеве состоялась Научно-практическая конференция «Междисциплинарные проблемы ревматологии», в которой традиционно принимают участие представители разных врачебных специальностей для обсуждения трудностей преемственности ведения больных и ранней диагностики ревматической патологии.
Главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Украины, заведующий кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Олег Борисович Яременко посвятил первую лекцию малоизученной проблеме IgG4-ассоциированных заболеваний (IgG4-АЗ). IgG4-АЗ – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются очаговой или диффузной воспалительной инфильтрацией пораженных органов и тканей плазматическими клетками, экспрессирующими иммуноглобулины G подтипа 4, и последующим развитием фиброза соответствующих органов, что в 60-70% случаев сопровождается повышением содержания IgG4 в сыворотке крови (>135 мг/дл3). Клинически заболевание проявляется диффузным или очаговым отеком или опухолевидными образованиями, которые могут поражать практически любые органы и ткани:
– легкие (склерозирующий плеврит, интерстициальная пневмония, медиастинальная лимфаденопатия, медиастинальный фиброз);
– щитовидную железу (тиреоидит Риделя);
– слюнные и слезные железы (болезнь Микулича);
– мягкие ткани орбиты (псевдоопухоль орбиты);
– ЛОР-органы (деструктивные образования в придаточных пазухах носа, имитирующие гранулематоз, полиангиит или опухоль);
– поджелудочную железу (как вариант аутоиммунного панкреатита);
– почки (тубулоинтерстициальный нефрит);
– сосуды (IgG4-ассоциированный аортит);
– другие (ретроперитонеальный фиброз, поражения гипофиза, IgG4-ассоциированный простатит).
IgG4-АЗ может встречаться в практике врача любой специальности, хотя считается редкой патологией. МРТ- и КТ-критерии неспецифичны и не позволяют установить окончательный диагноз или дифференцировать IgG4-АЗ от злокачественных опухолей. Одиночные или множественные узлы/инфильтраты, увеличение органов у больных IgG4-АЗ имеют вид однородных поражений с четко определяемыми краями по данным КТ и гипоинтенсивных очагов на Т2-взвешенных изображениях МРТ. Методом выбора для инструментальной диагностики IgG4-АЗ в настоящее время считается позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18 F-фтордезоксиглюкозой, которая позволяет отображать участки воспаления путем определения гиперметаболической активности, оценить степень вовлечения органов, а также помогает в выборе места проведения биопсии и в мониторинге ответа на лечение. Для исключения злокачественных новообразований и других заболеваний, имитирующих IgG4-АЗ, настоятельно рекомендуется диагностическая биопсия.
Однако специфическая диагностика IgG4-АЗ в Украине затруднена в связи с отсутствием базы иммуногистохимических исследований, и даже определение IgG4 возможно только путем отправки образцов крови в зарубежные лаборатории.
Лечение активного IgG4-АЗ на начальном этапе заключается в назначении глюкокортикоидов (в основном преднизолона в дозе 30-40 мг/сут) с постепенной отменой терапии по мере достижения ремиссии.
В 2015 г. издан первый международный консенсус по диагностике и лечению IgG4-АЗ (A. Khosroshahi et al., Arthritis Rheumatol 2015; 67(7): 1688-99).
Вице-президент Ассоциации ревматологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Неонила Михайловна Шуба обратила внимание врачей на внесуставные проявления ревматоидного артрита (РА), в частности на повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с активностью интерлейкина-6.
ИЛ-6 занимает первое место в рейтинге сывороточных маркеров воспаления, которые являются предикторами смертности и госпитализации пациентов. ИЛ-6 участвует в формировании многих факторов риска развития ишемической болезни сердца: артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции. В 2015 г. были опубликованы данные бельгийского регистра BELFRAIL, в котором показано, что высокий уровень ИЛ-6 связан с повышенной смертностью пожилых пациентов даже при отсутствии диагноза ревматической патологии.
По данным клинических исследований, терапия анти-ФНО препаратами ассоциируется не только с достоверным регрессом суставного синдрома при РА, но и с улучшением показателей, характеризующих общий сердечно-сосудистый риск: уменьшением выраженности дислипидемии, инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции, замедлением прогрессирования атеросклероза. Особенно впечатляющие результаты продемонстрировал блокатор рецепторов интерлейкина-6 тоцилизумаб. По данным американского регистра CORRONA (более 10 тыс. пациентов с РА, медиана наблюдения 22,9 мес), терапия блокаторами ФНО значительно уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, включая нефатальные инфаркты, нарушения мозгового кровообращения и кардиоваскулярную смертность (J.D. Greenberg et al., 2011).
Кроме того, терапия биологическими препаратами положительно влияет на ряд других внесуставных проявлений РА, а именно предотвращает снижение минеральной плотности костной ткани (K. Kume et al., 2011) и уменьшает патологическую утомляемость (A. Strangfeld et al., 2011), которая для пациентов является третьим по значимости симптомом после боли и нарушений функции суставов.
Заведующая отделением ревматологии и внутренней патологии Клинической больницы «Феофания», доктор медицинских наук, профессор Ирина Юрьевна Головач осветила практические аспекты ранней диагностики спондилоартритов. Актуальность темы продиктована поздней диагностикой этой группы заболеваний. При анкилозирующем спондилоартрите (АС) редко удается начать терапию на ранних стадиях, поскольку достоверный диагноз устанавливается у мужчин в среднем через 8 лет, а у женщин – через 10 лет после дебюта заболевания. Основная причина – недостаточное знание особенностей проявлений АС специалистами, к которым пациенты чаще всего обращаются с болью в спине (неврологи, мануальные терапевты, ортопеды-травматологи). Профессор
И.Ю. Головач напомнила алгоритм скрининга на АС, который могут использовать врачи всех специальностей.
Критерии воспалительной боли в спине, позволяющие заподозрить АС:
• постепенное развитие и длительность боли ≥3 мес;
• возраст до 40 лет;
• ночная боль;
• улучшение состояния после физических нагрузок и ухудшение после отдыха.
Примерно один пациент из пяти имеет аксиальный АС при наличии признаков воспалительной боли в спине. Доступным и достаточно специфичным лабораторным тестом является определение антигена HLA-B27. Примерно один пациент из трех имеет АС при положительном тесте на HLA-B27. Весомым критерием в пользу АС является наличие сакроилеита. Все перечисленные находки требуют незамедлительного направления пациента к ревматологу.
Кроме того, заподозрить АС следует при наличии у пациента неаксиальных проявлений (дактилиты, энтезиты, периферические артриты) и внескелетных поражений (воспалительные заболевания кишечника, увеит, псориаз, IgA-ассоциированная нефропатия, орхит, эпидидимит).
Насыщенная программа конференции включала круглый стол, посвященный оптимизации взаимодействия врачей общей практики, гастроэнтерологов, ревматологов и офтальмологов при ведении пациентов с HLA-B27-АЗ. В нем приняли участие главный внештатный ревматолог МЗ Украины, профессор О.Б. Яременко, профессор кафедры офтальмологии Харьковского национального медицинского университета Н.В. Панченко и профессор кафедры внутренних болезней НМУ им. А.А. Богомольца А.Э. Дорофеев – известный специалист в области воспалительных заболеваний кишечника. Актуальность проблемы обусловлена запоздалой диагностикой HLA-B27-АЗ, дебютирующих увеитом, неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника (НВЗК), а также недостаточным выявлением НВЗК у пациентов с HLA-B27-ассоциированными ревматическими заболеваниями.
Спектр HLA-B27-АЗ включает АС (болезнь Бехтерева) и другие серонегативные спондилоартриты, при которых обнаруживается антиген гистосовместимости B27 (псориатические, реактивные, ювенильный идиопатический артрит).
Острый передний увеит (ОПУ) – воспаление передней части сосудистой оболочки глазного яблока, лидирует в структуре внесуставных проявлений АС, а также встречается при других HLA-B27-ассоциированных артритах и у пациентов с НВЗК. Каждый второй пациент с АС в какой-то момент переносит ОПУ. С другой стороны, по данным разных авторов, у 33-84% пациентов с ОПУ имеются проявления спондилоартропатии. Прогноз чаще благоприятный при своевременно начатой терапии, но заболевание может приводить к потере зрения вследствие развития катаракты и других осложнений. Как правило, увеит протекает остро, и пациенты обращаются к офтальмологам или направляются к ним ревматологами. Однако у детей с идиопатическим ювенильным артритом увеит может протекать бессимптомно вплоть до момента потери зрения, поэтому необходимы регулярные плановые осмотры офтальмологом.
Лечение ОПУ традиционно проводится глюкокортикоидами. Профессор О.Б. Яременко представил данные клинических исследований, в которых частота обострений увеитов достоверно уменьшалась в 3 и более раз на фоне терапии блокаторами ФНО.
Согласно мнению экспертов, данным систематических обзоров, рекомендациям Американской коллегии ревматологов и Американской ассоциации по спондилоартритам по лечению анкилозирующего спондилоартрита и дорентгенологического аксиального спондилоартрита (2015) адалимумаб и инфликсимаб (но не этанерцепт и другие анти-ФНО препараты) являются препаратами первой линии в терапии неинфекционных аутоиммунных увеитов, хотя официально эти показания не одобрены.
Профессор О.Б. Яременко предложил алгоритм оптимизации взаимодействия офтальмологов и ревматологов, который был одобрен специалистами и включен в резолюцию конференции. При первичном обращении пациента с неинфекционным ОПУ к врачу-офтальмологу рационально определять антиген HLA-B27 и при положительном результате назначать консультацию ревматолога, принимая во внимание частое сочетание ОПУ с артропатиями. В случае отрицательного результата на HLA-B27 возможно дальнейшее наблюдение и лечение у офтальмолога. Пациенты с рецидивирующим или плохо поддающимся терапии ОПУ должны направляться офтальмологами на консультацию к врачам-ревматологам даже без определения HLA-B27. В свою очередь ревматологи при обнаружении признаков ОПУ (первичного или повторного) у пациентов с АС и другими ревматическими заболеваниями должны обращаться к офтальмологам для проведения специфической локальной терапии.
Заведующий кафедрой психосоматической медицины и психотерапии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан в очередной раз напомнил принципы построения терапевтического альянса врача и пациента с точки зрения психологии восприятия болезни и медицинской помощи. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, каждый второй пациент не выполняет назначения врача или выполняет их не полностью/неправильно. Хроническая боль сопровождается комплексом негативных эмоций и переживаний, потерей веры в медицину, что не способствует приверженности к терапии. Рассматривая проблему низкой приверженности, кроме эффективности диалога «врач-пациент» следует учитывать массу других факторов – социальную активность пациента, материальные затраты, влияние родственников, друзей, «авторитетов» вокруг медицины, рекламы, информации из Интернета, культурально-ментальный аспект. По сути, формирование приверженности у пациентов с хроническими неизлечимыми, но поддающимися контролю заболеваниями – это поиск альтернативы «магическому» мышлению, когда человек ищет быстрое избавление от недуга и часто становится жертвой сетевого маркетинга биодобавок или других «чудодейственных» методов лечения. Прогностически благоприятными в плане формирования терапевтического альянса можно считать те случаи, когда пациент по каким-либо причинам отказывается принимать назначенное лечение, но приходит с этой информацией на повторный визит, а значит, готов обсуждать ее с врачом.
Как опытный психотерапевт профессор О.С. Чабан посоветовал, что делать, если в беседе с пациентом врач улавливает вербальные или невербальные сигналы сомнения в правильности лечебной тактики или недоверия. Существует несколько основных психологических приемов:
• активно начать самому говорить на эту тему;
• выяснить, в какой момент возникло недоверие, когда пациент начал сомневаться и формировать негативное мнение о лечении (враче, процедуре, препарате);
• установить, что именно заставило больного сомневаться: возраст врача, его пол, стоимость препарата, длительность лечения;
• перенаправить к альтернативной информации («прочитайте все, что найдете по этой теме в Интернете, а затем возвращайтесь ко мне, и мы это обсудим»);
• использовать параклинические и технические исследования в качестве доказательства (пациенты склонны больше верить в высокотехнологичные методы обследования, чем в клиническое мышление врача);
• рассказать о перспективах, связанных с неконтролируемой и контролируемой болезнью;
• в качестве возможного аргумента привести личный пример.
Резолюція
науково-практичної конференції «Міждисциплінарні проблеми ревматології» (м. Київ, 18 травня 2016 р.)
1. Активізувати роботу з раннього виявлення ревматологічних захворювань лікарями загальної практики та дільничними терапевтами.
2. Обласним і міським позаштатним спеціалістам за спеціальністю «Ревматологія» організувати проведення просвітницької роботи серед лікарів-ревматологів і лікарів суміжних спеціальностей щодо клінічних проявів, діагностики та лікування IgG4-залежного захворювання і Лайм-бореліозу.
3. Посилити співпрацю лікарів-ревматологів та офтальмологів для покращення ранньої діагностики і наслідків лікування у хворих з неінфекційними гострими передніми увеїтами.
Основні проблемні питання
• Запізніла діагностика HLA-B27-асоційованих захворювань, які дебютували увеїтом.
• Запізніла діагностика HLA-B27-асоційованих захворювань, які дебютували неспецифічним запальним захворюванням кишечника (НЗЗК).
• Низький рівень виявлення НЗЗК у хворих з HLA-B27-асоційованими ревматичними захворюваннями.
Для покращення якості надання медичної допомоги хворим з HLA-B27-асоційованими захворюваннями запропоновано та схвалено алгоритм оптимізації міждисциплінарної взаємодії лікарів-офтальмологів та ревматологів, який передбачає такі дії: 1) обов’язкове визначення лікарем-офтальмологом у хворих з первинним неінфекційним гострим переднім увеїтом HLA-B27, у разі його виявлення – направлення до ревматолога, у разі його відсутності можливе подальше спостереження та лікування у офтальмолога; 2) хворі з рецидивним неінфекційним гострим переднім увеїтом мають бути направлені офтальмологом на консультацію до ревматолога навіть без визначення HLA-B27; 3) хворі з первинним або рецидивним гострим переднім увеїтом, які перебувають під наглядом ревматолога, обов’язково направляються до офтальмолога для проведення специфічної локальної терапії.
4. Запровадити сучасні підходи щодо скринінгу на вірусні гепатити В і С перед призначенням базисної терапії системних ревматичних захворювань та взаємодії з лікарями-інфекціоністами з метою уникнення погіршення перебігу супутніх вірусних гепатитів, а саме:
• перед початком лікування ревматологічних хворих з використанням глюкокортикоїдів (ГК), синтетичних та біологічних хворобомодифікуючих препаратів (ХМП) необхідно проводити скринінг на гепатити В і С;
• гепатит В: з метою скринінгу визначати HBsAg та HBcAb. За умови HBsAg «-» та HBcAb «+» провести визначення anti-HBsAb і якісне визначення HBV DNA. За умови позитивності за HBsAg та/або HBcAb і HBV DNA призначення терапії проводити лише після консультації інфекціоніста. У вакцинованих осіб визначати рівень anti-HBsAb та вирішувати питання щодо ревакцинації перед початком біологічної терапії;
• гепатит С: з метою скринінгу визначати сумарні антитіла до HCV, у разі позитивності – кількісне визначення HСV RNA та консультація інфекціоніста;
• за наявності хронічного вірусного гепатиту В рішення про призначення ГК та синтетичних ХМП приймати спільно з інфекціоністами. Біологічні препарати протипоказані. Існують дані щодо безпечного короткочасного сумісного застосування блокаторів ФНО та тоцилізумабу з аналогами нуклеозидів у разі високої/середньої активності ревматичного захворювання. Застосування ритуксимабу протипоказано. З урахуванням протипоказань до призначення інтерферонів при ревматичних захворюваннях противірусну терапію проводити аналогами нуклеозидів;
• за наявності хронічного вірусного гепатиту С доцільно при можливості завершити противірусне лікування, а потім призначати ХМП. У пацієнтів із високою активністю ревматологічного захворювання можливе застосування етанерцепту згідно з рекомендаціями ACR 2012 на тлі лікування вірусного гепатиту без використання препаратів інтерферону. За наявності кріоглобулінемічного васкуліту на тлі хронічного вірусного гепатиту С терапія ритуксимабом не протипоказана, навіть за відсутності противірусної терапії;
• доцільно вирішити питання щодо вакцинації проти гепатиту В перед початком біологічної терапії з визначенням рівня anti-HBsAb кожні 6 років.
5. Рекомендувати обласним позаштатним спеціалістам за спеціальністю «Ревматологія» ініціювати створення спільнот пацієнтів з ревматологічними захворюваннями (клуби, асоціації тощо), що дозволить покращити освітній рівень хворих і сприятиме поліпшенню якості надання їм медичної допомоги.
6. Беручи до уваги, що в країнах Європи, США, Білорусі та Росії щорічно виділяються державні кошти для закупівлі сучасних імунобіологічних препаратів, а також доведену економічну ефективність таких субвенцій, обґрунтувати доцільність фінансової підтримки держави у наданні медикаментозної допомоги пацієнтам із ревматологічними захворюваннями в Україні.
7. Враховуючи значну зацікавленість з боку лікарів до питань, які було висвітлено під час конференції, рекомендувати щорічне проведення науково-практичної конференції, присвяченої міждисциплінарним проблемам ревматології.
8. Розіслати резолюцію головним обласним позаштатним спеціалістам за спеціальністю «Ревматологія».
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Ревматологія», президент Асоціації ревматологів м. Києва, завідувач кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д. мед. н., професор
О.Б. Яременко
Подготовил Дмитрий Молчанов