30 червня, 2016
Маски Лайм-боррелиоза: современное состояние проблемы
По материалам научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы ревматологии» (18 мая, г. Киев)
«Трудно найти другое заболевание, широко распространенное по всему северному полушарию, различные клинические проявления которого на протяжении почти сотни лет неоднократно описывали врачи стран Европы и Азии, а возбудитель оставался неизвестным до 1980-х годов», – это одно из высказываний, относящихся к иксодовым клещевым боррелиозам.
Ввиду неустановленной этиологии иксодовые клещевые боррелиозы протекали под масками иных заболеваний: «хроническая мигрирующая эритема», «идиопатический акродерматит», «синдром Баннварта» и др. Впервые сообщение о системном клещевом боррелиозе, то есть о наличии связи локальной вспышки артритов с укусами клещей появилось в г. Лайм (штат Коннектикут, США) в 1975 г. В 1980-х гг. была установлена этиологическая роль в развитии нового заболевания, получившего название Лайм-боррелиоз (или болезнь Лайма), трех видов спирохет рода боррелий.
К совокупности этих видов применяют название Borrelia burgdorferi.
М.И. ШкильнаНаиболее частыми клиническими проявлениями диссеминирующей и персистирующей стадий болезни Лайма являются симптомы поражения кожи, нервной системы и суставов, которые пациенты не всегда связывают с укусами клещей. Это затрудняет диагностику и эффективное лечение заболевания, хроническое течение которого приводит к тяжелым необратимым органическим изменениям.
Проблемам, связанным с многочисленными масками болезни Лайма, и современным методам диагностики и лечения этого заболевания был посвящен совместный доклад доцента кафедры инфекционных заболеваний с эпидемиологией, кожными и венерическими заболеваниями Марии Ивановны Шкильной и заведующей кафедрой внутренней медицины № 2, доктора медицинских наук, профессора Светланы Ивановны Смиян (ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины»).
– В настоящее время болезнь Лайма рассматривается как природно-очаговое, инфекционное, полисистемное заболевание со сложным патогенезом, включающим комплекс иммуноопосредованных реакций. Восприимчивость человека к боррелиям и риск заражения после укуса
С.И. Смиянклеща достаточно высоки: по данным санитарно-эпидемиологической службы, в 2015 году в г. Тернополе 70-80% клещей были инфицированы боррелиями, и в 43% случаев после укусов клещей развилась болезнь Лайма.
Стадии и варианты болезни Лайма, которые выделяют наиболее часто, представлены в таблице.
Инкубационный период при иксодовых клещевых боррелиозах составляет в среднем 2-3 недели.
Кожный вариант локализованной стадии болезни Лайма характеризуется возникновением мигрирующей эритемы, визуализирующейся только в месте укуса инфицированного боррелиями клеща. Красное пятно округлой или овальной формы постепенно увеличивается по периферии, достигая 10-20 см и более в диаметре. На фоне развития мигрирующей эритемы общее состояние изменяется незначительно: в 50% случаев наблюдается повышение температуры тела, которая обычно не превышает субфебрильных значений. Пациенты жалуются на слабость, головную боль, недомогание, миалгии и некоторые другие субъективные проявления. Приблизительно в 30% случаев отмечаются артралгии. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, приобретая форму кольца. Пятно без лечения сохраняется 2-3 нед, затем исчезает. Спонтанное купирование мигрирующей эритемы не является свидетельством выздоровления больного и может отражать переход в следующую стадию развития.
Для диссеминированной стадии характерен полиморфизм клинических проявлений с преимущественным поражением кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. Как правило, пациенты не связывают с укусом симптомы, которые появляются через 1-1,5 мес. Поражения кожи в этот период (вторичные элементы сыпи) возникают на участках кожи, удаленных от места присасывания клеща, и имеют меньшие размеры, чем мигрирующая эритема.
Суставной вариант диссеминированной стадии болезни Лайма клинически может протекать по артралгическому и артритическому типам с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов.
Артралгический тип характеризуется летучими болями в суставах без объективных признаков их поражения. При артритическом типе выявляются болезненность при движении в суставах с ограничением объема движений, достаточно часто отмечается поражение периартикулярных структур (тендиниты, тендовагиниты, миозиты, фасцииты, периферическая энтезопатия).
Без проведения лечения диссеминированная форма болезни Лайма может иметь перемежающийся характер с последующим переходом в персистирующую стадию. Боррелии могут длительно персистировать в организме человека благодаря способности к внутриклеточному паразитированию, что предопределяет развитие иммунопатологических реакций, лежащих в основе хронических форм заболевания. Для персистирующей стадии характерны стойкие полиорганные поражения, выраженность которых определяет тяжесть течения заболевания.
Общие проявления заболевания в этот период выражены, как правило, слабо и не доминируют в клинической картине, а специфические клинические проявления обусловлены длительной персистенцией боррелий в пораженных тканях.
Наиболее типичным проявлением кожного варианта персистирующей стадии болезни Лайма считается хронический атрофический акродерматит с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях кистей и стоп. По мере прогрессирования заболевания на участках пораженной кожи происходит разрастание соединительной ткани с формированием узелков.
Еще один вид кожного варианта течения персистирующей стадии болезни Лайма – локализованные склеродермоподобные изменения кожи, которые имеют различные клинические проявления (диссеминированная поверхностная бляшечная форма склеродермии, атрофодермия Пазини-Пьерини, анетодермия или пятнистая атрофия кожи). По мнению исследователей, в патогенезе поражений кожи с компонентами фиброза при болезни Лайма большую роль играет высокое сродство возбудителя к коллагену и эластическим волокнам. Боррелии связываются с коллагеновыми волокнами внеклеточного матрикса, прикрепляясь к протеогликану декорину. В настоящее время высказывается предположение о том, что наличие декорина в связках и сухожилиях играет важнейшую роль в бактериальной инвазии B. burgdorferi:
при прикреплении спирохеты к декорину его связывание с коллагеном становится невозможным, что приводит к разрушению последнего. В эксперименте продемонстрировано, что мыши с дефицитом этого фермента не восприимчивы к инфекции B. burgdorferi.
В настоящее время отдельные авторы рассматривают распространенную склеродермию как позднее проявление болезни Лайма, что подтверждается определением у некоторых пациентов (особенно с бляшечной и склероатрофической формой заболевания) высокого титра антител к B. burgdorferi и быстрым улучшением после лечения пенициллином. Некоторые исследователи также склонны интерпретировать случаи поражения кожи с высоким титром антител к B. burgdorferi и выявлением спирохет как боррелиоз, протекающий под маской склеродермии. В связи с этим высказывается мнение о целесообразности определения специфических антител в сыворотке крови больных, а также исследования биоптатов кожи из очагов поражения у пациентов со склеродермией для подтверждения болезни Лайма (А.А. Болотная и соавт., 2014).
Авторы одного из зарубежных обзоров описывают клинический случай пациента с синдромом Рейно, склеродактилией и подтвержденной инфекцией (позитивный результат для антител B. burgdorferi и позитивный результат ПЦР для B. burgdorferi в моче). Роль бактериальной инфекции как патологического фактора в этом случае была подтверждена после успешного лечения (полный регресс поражений кожи) с помощью внутривенного введения цефтриаксона (Z. Smolenska et al., 2014).
Российские исследователи сообщают о результатах клинико-морфологического и иммунологического мониторинга 238 пациентов со склероатрофическими поражениями кожи – в 15% случаев процесс развивался на фоне боррелиозной инфекции, что, по мнению авторов статьи, обусловливает целесообразность обследования всех больных указанной когорты на боррелиоз (Е.С. Снарская, А.С. Ромашкина, 2013).
Данные, полученные при обследовании пациентов с панникулитом (прогрессирующее поражение подкожной жировой клетчатки воспалительного характера с замещением жировых клеток соединительной тканью и образованием узлов, бляшек или инфильтратов), стали основанием для предположения о том, что обнаружение болезненных подкожных узелков по типу панникулита у пациентов с артритами/артралгиями, поражениями кожи, общими специфическими симптомами (лихорадка, слабость) следует рассматривать в контексте болезни Лайма (A.S.M. Steeman et al., 1986).
Суставной вариант персистирующей стадии болезни Лайма встречается часто и характеризуется формированием хронического артрита, достаточно резистентного к проводимому лечению. Нередко заболевание протекает по типу моно- или олигоартрита. Без адекватного лечения развивается стойкий артрит. В работе D. Guellec и соавт. (2015) указывается, что более 10% пациентов с ранним артритом без болезни Лайма демонстрируют позитивные серологические тесты на Лайм-боррелиоз.
Резидуальная стадия («постлаймский» синдром) может быть исходом персистирующей стадии болезни Лайма. Эта фаза характеризуется санацией организма от боррелий, однако сохраняющаяся у пациентов органопатология обусловлена необратимостью сформировавшихся патоморфологических изменений, которые в конечном итоге определяют спектр клинических проявлений.
Ввиду полиморфизма клинических проявлений, склонности к затяжному и хроническому течению диагностика болезни Лайма может представлять определенные трудности, поэтому она должна основываться на совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Без лабораторной верификации диагноз болезни Лайма может быть установлен только в локализованной стадии. Все остальные стадии заболевания требуют обязательного лабораторного подтверждения, включающего проведение серологического исследования.
Материалом для исследования могут служить сыворотка крови и синовиальная жидкость (в зависимости от варианта течения заболевания).
Лечение болезни Лайма
Этиотропная терапия пациентам с болезнью Лайма показана вне зависимости от стадии, варианта и тяжести течения. Проведение этиотропного лечения персистирующей стадии болезни целесообразно только в периоде обострения. Длительность антибактериальной терапии и способ введения антибиотиков (пероральный или парентеральный) зависят от стадии и варианта заболевания. На сегодняшний день не существует единых общепринятых стандартов по проведению этиотропной терапии, но обязательным условием является ее достаточная длительность. Препаратом первого выбора стартовой терапии болезни Лайма является доксициклин. Могут применяться также препараты пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины ІІ и ІІІ поколений, макролиды.
Патогенетическое и симптоматическое лечение проводится по показаниям и предусматривает применение дезинтоксикационной терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), десенсибилизирующей терапии, витаминных препаратов (группы В и С).
В лечении пациентов с суставным вариантом болезни Лайма актуальным является симптоматическое лечение ревматических проявлений: противоболевая и противовоспалительная терапия. Преимущества при этом имеют НПВП, среди которых особое место занимает представитель нового поколения декскетопрофен (Дексалгин®). Декскетопрофен является правовращающим изомером кетопрофена – эффективного анальгетика, применяемого в клинической практике более 30 лет. Декскетопрофен имеет улучшенные физико-химические свойства, высокую биодоступность и характеризуется лучшей по сравнению с кетопрофеном переносимостью и минимальным отрицательным влиянием на желудочно-кишечный тракт. Благодаря высокой безопасности декскетопрофен зарегистрирован во многих странах как безрецептурный препарат.
Дексалгин® – препарат с тройным механизмом действия (центральный, спиноталамический, периферический), что предопределяет его выраженный анальгетический эффект, который был продемонстрирован в ряде клинических исследований, в том числе сравнительных.
Показано, что по некоторым параметрам – быстрота наступления эффекта, полное купирование боли при разных состояниях – Дексалгин превосходит обычные анальгетики, включая кетопрофен, диклофенак и анальгин.
Большим преимуществом Дексалгина является наличие трех форм выпуска: раствора для инъекций, таблеток и гранул (Дексалгин® Саше с дозировкой 12,5 и 25 мг). Это значительно расширяет возможности анальгетической терапии и позволяет переводить пациента на таблетированную или гранулированную формы Дексалгина (при уменьшении выраженности болевого синдрома и способности принимать лекарственные средства перорально) и широко использовать препарат в амбулаторных условиях.
Назначение гранулированной формы Дексалгина позволяет повысить скорость наступления анальгезирующего эффекта и приверженность пациентов к терапии: после приема Дексалгина Саше максимальная плазменная концентрация действующего вещества достигается уже через 0,25-0,33 ч. Пиковые концентрации (Cmax) препарата после приема гранул приблизительно на 30% выше, чем после приема таблеток.
Таким образом, Дексалгин весьма привлекателен в качестве анальгетика для повседневной клинической практики. Препарат широко применяется в ревматологии для купирования выраженных суставных и мышечных болей, и может с успехом использоваться также при суставном варианте болезни Лайма.
В заключение доклада профессор С.И. Смиян отметила, что распространенность клещевых боррелиозов диктует необходимость усиления информационной работы с населением и обучения мерам по предотвращению укусов иксодовых клещей. Следует помнить, что распространенное мнение о существовании высокого риска заражения клещевыми боррелиозами исключительно в летний период не совсем верно: сезон активности клещей увеличивается с поздней теплой осенью и ранней теплой весной: на территории Львовской области появление первых клещей может наблюдаться уже в третьей декаде февраля.
Подготовила Наталья Очеретяная