1 червня, 2016
Топические НПВП при мышечно-скелетной боли
Острые и хронические мышечно-скелетные боли – один из наиболее распространенных симптомов. По некоторым оценкам, каждый седьмой пациент, обращающийся к врачу, предъявляет жалобы на боли в суставах, мышцах или костях. В целом боли этого типа встречаются более чем у трети населения земного шара, и их распространенность существенно возрастает с возрастом.
Препаратами первой линии для лечения боли при мышечно-скелетных заболеваниях следует считать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти лекарства обладают уникальным сочетанием обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего действия, что обеспечивает эффективное купирование основных симптомов, связанных с патологией органов опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев мышечно-скелетной боли оправданным является применение топических НПВП. Их использование может быть столь же результативным, как и прием перораль-ных медикаментов, при значительно лучшей безопасности и переносимости лечения.
В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует большое количество топических НПВП в разных лекарственных формах. Эти препараты могут существенно отличаться по своей эффективности и приемлемости для больных, поэтому врач, назначающий НПВП пациенту с мышечно-скелетной болью, должен опираться на доказательную базу лекарственного средства. Следование принципам доказательной медицины — не просто требование времени, а насущная необходимость, о чем свидетельствует множество примеров.
Примечательна история одного из первых систематических обзоров, проведенных экспертами Кокрановского сотрудничества. Результаты первого клинического исследования, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о 7 клинических исследованиях, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого испытания. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30-50%. Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных клинических исследований, большинство врачей считали подобную терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до их широкого внедрения в практику. По приблизительным оценкам, десятки тысяч детей пострадали или умерли по причине отсутствия необходимой терапии. Этот пример иллюстрирует необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику (Cochrane Collaboration, 2001).
В отношении мышечно-скелетной боли показательным является случай с парацетамолом. Этот препарат, как правило, хорошо переносится и предположительно является безопасным аналгетиком. На протяжении многих лет в международных и национальных руководствах по ведению пациентов с болью в спине парацетамол рассматривался как препарат первой линии терапии. Тем не менее в 2014 г. группа американских исследователей опубликовала данные двойного слепого рандомизированного контролированного исследования, включившего около 1100 пациентов с острой болью в спине. Результаты были неожиданными: парацетамол, назначаемый регулярно или по требованию в максимальной суточной дозе 4000 мг, не обеспечивает статистически значимого эффекта по сравнению с плацебо ((Williams et al., 2014). Впоследствии в систематическом обзоре и метаанализе рандомизированных контролированных исследований было подтверждено, что парацетамол неэффективен в лечении боли в спине и обеспечивает лишь несущественное краткосрочное облегчение алгии у пациентов с остеоартритом.
В то же время в случае острой и хронической боли в суставах при остеоартрите, вертеброгенном болевом синдроме, тендините, бурсите, травмах опорно-двигательного аппарата (ушибах, вывихах, растяжениях мышц и сухожилий и др.) эффективность топических НПВП можно считать доказанной. Рутинное применение данной группы препаратов позволяет эффективно устранять локальный болевой и воспалительный синдромы при сохранении высокой безопасности лечения.
Так, масштабный систематический обзор, проведенный Moore и соавт. (1998), включал 86 рандомизированных контролируемых исследований с участием 10 160 пациентов. На основании полученных данных сделан вывод о том, что топические НПВП действительно эффективны и безопасны в лечении острой и хронической боли. Локальные и системные побочные явления при приеме указанных медикаментов возникали крайне редко (частота сопоставима с таковой на фоне плацебо).
В дальнейшем в метаанализе, выполненном Кокрановским сотрудничеством (Derry et al., 2012) и включившем 34 исследования с участием 7688 пациентов, было доказано, что топические НПВП, используемые для лечения острых заболеваний опорно-двигательного аппарата, обеспечивают хороший уровень купирования боли, сопоставимый с соответствующим показателем при применении системных НПВП, но с минимальным риском потенциальных гастроинтестинальных побочных эффектов.
Признанием ключевой роли топических НПВП в лечении мышечноскелетной боли стали консенсусные рекомендации международной группы экспертов APEX, основанные на результатах клинических исследований и их метанализах и учитывающие фармакокинетические различия отдельных препаратов и лекарственных форм.
Сравнительная эффективность различных топических НПВП изучалась в двух метаанализах, результаты которых представлены на рисунке. В качестве показателя для оценки противоболевой эффективности был выбран индекс NNT (number needed to treat — количество больных которым необходимо назначить препарат для значительного облегчения боли у 1 пациента). Как показывают данные этих масштабных метаанализов, наиболее высокую аналгетическую эффективность демонстрирует кетопрофен с NNT 2,6. Этот показатель был на 5892% лучше аналогичного для ибупрофена, пироксикама и диклофенака.
Есть доказательства того, что преимущества кетопрофена обусловлены не только интенсивностью действия активной молекулы, но и лучшей способностью данного НПВП к проникновению в ткани суставов и околосуставных структур, т. е. в зону патологического процесса.
Так, в исследовании C.M. Vincent и соавт. (1999) было проведено сравнение нескольких топических НПВП в форме геля по скорости диффузии через кожный покров. Выяснилось, что диффузия активного вещества для кетопрофена достигается через 4 ч после нанесения на кожу, для пироксикама — через 11 ч, а для диклофенака — только через 23 ч. Соответственно, скорость проникновения кетопрофена почти в 6 раз выше, чем диклофенака.
В исследовании, выполненном японскими учеными T. Komatsu и T. Sakurada (2012), получены сопоставимые данные. При изучении трансдермального проникновения действующих веществ различных топических НПВП (гелей и пластырей) лучшие показатели продемонстрировал кетопрофен.
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что препараты кетопрофена являются наиболее перспективными в сравнении с четырьмя пластырными и пятью гелевыми формами, которые изучались: кетопрофен характеризовался более высоким трансдермальным проникновением и максимальной противовоспалительной и противоболевой активностью, связанной с лучшим проникновением через кожу.
Поскольку данный НПВП имеет свойство накапливаться в суставах, важно понимать степень его безопасности для суставного хряща. Воспаление и дегенеративные процессы при остеоартрите провоцируют разрушение суставного хряща, поэтому применение НПВП, обладающих хондротоксичностью (ибупрофена и индометацина), не рекомендуется.
Безопасность кетопрофена в отношении хрящевой ткани детально изучалась нидерландскими авторами (B. Wilbrink, M.J. van der Veen, J. Huber et al., 1991). Было установлено, что даже в случае изменений суставного хряща, типичных для остеоартрита, кетопрофен не влияет на синтез и структуру суставного матрикса (протеогликанов), а в молодом хряще еще и способен повышать синтез протеогликанов.
Таким образом, с учетом приведенных выше данных доказательной медицины, включивших результаты метаанализов и многочисленных клинических исследований, топический кетопрофен в форме геля можно считать препаратом выбора для эффективного и безопасного устранения воспалительного и болевого синдромов. Следует отметить, что исследования, в которых оценивались степень трансдермального проникновения и фармакокинетические свойства кетопрофена, проводились с использованием оригинального препарата Фастум® гель.
Подготовил Дмитрий Коринчук