30 березня, 2016
Деякі питання етіопатогенезу остеоартрозу
Останнім часом з’являється багато інформації про захворювання суглобів, що за відсутності медикаментозної профілактики і лікування призводять до знерухомлення. Чи дійсно існують такі патологічні стани, які повільно, проте невідворотно руйнують здоров’я суглобів, позбавляючи людину можливості вільно рухатися? Як пояснити причини виникнення цих захворювань? Чи можливо попередити їх розвиток? Наскільки ефективним є лікування?
Остеоартроз (ОА) – дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів з катастрофічними наслідками, етіологія якого залишається нез’ясованою. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду термінологічне визначення цієї патології має низку синонімів, як-от: артроз, остеоартрит, деформуючий артроз. У структурі суглобової патології остеоартроз займає одне з перших місць, його частка сягає 55%. За даними поліклінічного відділення ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (м. Київ), кожний третій дорослий хворий ортопедичного профілю – пацієнт з ОА. В Україні станом на 2011 рік захворюваність на ОА становила 227 661 випадок (605,6 випадку на 100 тис. населення), поширеність – 1 290 509 осіб (3432,7 на 100 тис. населення). Нещодавно ВООЗ опублікувала статистичні дані про здорове старіння мешканців європейських країн. Найчастіше причиною інвалідності в літньому віці є деменція, далі йдуть такі фактори, як послаблення слуху й ОА.
Етіопатогенез ОА є надзвичайно актуальною для вивчення темою, а пошук шляхів вирішення проблеми лікування дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів – завданням світового значення. Відомо, що ОА належить до багатофакторних захворювань суглобів. У структурі станів, які створюють передумови для виникнення ОА, 50,5% займають травми, запальні процеси та інші ураження, 43% – дисплазії кісткової та хрящової тканин; у 6,5% випадків причини виникнення дегенеративно-дистрофічного процесу є невизначеними. У своїх суперечках вчені не дійшли єдиного висновку щодо етіології і патогенезу ОА, тому питання досі залишається відкритим для вивчення і дискусій. Вважається, що ОА характеризується затяжним перебігом, поступовим латентним початком і невпинно прогресуючим розвитком; проявляється незворотними дегенеративними змінами не лише в суглобових хрящах, але й в усіх структурах суглобів. Під впливом зовнішніх (надмірне фізичне навантаження, травмування тощо) чи внутрішніх (супутні захворювання) чинників можливе значне прискорення процесу дегенеративних змін, який клінічно маніфестує виникненням стійкого больового синдрому.
Аспектам значущості морфологічних складових хрящової тканини в її регенерації була присвячена наша розмова із завідувачем кафедри внутрішньої медицини № 2 ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України», доктором медичних наук, професором Світланою Іванівною Сміян.
– У Вашій статті, яку було надруковано в одному з попередніх номерів нашого видання, йшлося про те, що основою ушкодження хондроцитів при ОА є порушення синтезу протеогліканів і колагену, яке впливає на їхню якість. Чи означає це те, що ушкодження хрящової тканини має характер замкненого циклу, у якому патологічні зміни однієї структури спричиняють ураження іншої?
– Зміщення балансу обміну хрящової тканини в бік катаболічних процесів зумовлює порушення її адаптації до механічного навантаження. Провідна роль у цьому хибному колі належить прозапальним цитокінам, через активацію яких збільшується синтез протеолітичних ферментів хондроцитами, що, у свою чергу, призводить до руйнування колагену і протеогліканів хряща. Сьогодні з’являється все більше переконливих даних щодо зв’язку структурних змін у суглобах із запальним компонентом, зумовленим вивільненням циклооксигенази-2, посиленням синтезу простагландинів, що представлено гіперплазією і мононуклеарною інфільтрацією синовіальної оболонки суглобів, експресією фактора транскрипції NF-κB. Активація механізмів руйнування хряща ініціює каскад патологічних реакцій, які, на жаль, важко регресують і сприяють хронізації процесу.
Морфологічна особливість хрящової тканини – відсутність судин і нервів, тож спочатку її руйнування відбувається майже непомітно, допоки до патологічного процесу не залучаються інші структури суглоба: зв’язки, синовіальна оболонка, м’язи, кістки. Біль виникає саме в результаті ушкодження судин і подразнення нервів і є клінічною ознакою значних деструктивних змін у суглобах, які можна діагностувати рентгенологічно. Разом із тим дослідження, проведені в ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), показали, що в деяких випадках у пацієнтів із рентгенологічними ознаками ОА больовий синдром відсутній. З наукових джерел відомо, що до деструктивних змін у хрящовій тканині призводить дисбаланс між руйнуванням основних складових хряща та їх ресинтезом, який відбувається за умов активного функціонування хондробластів.
– Описуючи зміни в суглобових хрящах з морфологічної точки зору, Ви відзначили стадійність процесу, а саме те, що на патофізіологічному етапі розвитку ОА розрізняють декілька моментів: спочатку відбувається порушення метаболізму хряща, потім з’являються перші скарги без рентгенологічних змін, а згодом захворювання переходить у клінічну стадію з больовим синдромом та візуальними рентгенологічними змінами.
– Так, існують дані про відсутність кореляцій між структурними змінами в хрящі за даними рентгенологічних обстежень і клінічною симптоматикою, оскільки симптоми артралгічного синдрому залежать від багатьох параметрів, у першу чергу від психологічних особливостей пацієнта (відомо, що кожний 5-й хворий має ознаки депресії, яка посилює больові відчуття), маси тіла, фізичної активності, а також від коморбідної патології (наприклад, наявність полінейропатії при цукровому діабеті 2 типу, варикозної хвороби ускладнює перебіг ОА). З іншого боку, рентгенологічна діагностика наразі вважається пізньою, оскільки констатує незворотні зміни. З огляду на це все частіше в науковій літературі з’являються роботи з обґрунтуванням необхідності застосування ультразвукової діагностики та магнітно-резонансної томографії для обстеження цієї когорти хворих із метою виявлення ранніх ознак ОА.
– На якому з етапів патологічні зміни в хрящовій тканині є зворотними?
– Передумова ефективності хондропротекторів – це наявність хряща, тобто має бути субстрат, який потрібно відновлювати. Поряд із тим актуальних даних щодо відновлення структур хряща поки недостатньо, аби говорити про це впевнено. Важливим досягненням є формування доказової бази, яка підтверджує той факт, що використання хондропротекторів дозволяє зупинити подальшу дегенерацію структур хряща.
– Наскільки ефективним є використання хондропротекторів у разі значних структурних змін хряща і виникнення стійких клінічних симптомів?
– Використання хондропротекторів – проблема-рекордсмен за кількістю суперечливих наукових даних, її вивчають та обговорюють ревматологи й ортопеди- травматологи усього світу. У січні був опублікований огляд терапевтичних підходів при ОА (Sharma L., 2016), у якому представлено результати клінічних досліджень, виконаних за період з 1 квітня 2014 р. по 1 квітня 2015 р. Аналіз позитивного впливу лікування на симптоматику ОА включав використання метотрексату, адалімумабу, антитіл до фактора росту нервових клітин, стронцію ранелату, бісфосфонатів, глюкозаміну, хондроїтинсульфату. Що стосується структурно-модифікуючих ефектів, автор наводить дані, які достовірно вказують на покращення на структурному рівні під впливом рекомбінантного фактора росту фібробластів 18, глюкозаміну та хондроїтинсульфату. Аналогічні результати, опубліковані відомими фахівцями з проблем ОА (Hochberg М. С., Martel-Pelletie J., Monfort J., 2016), свідчать, що комбінація хондроїтинсульфату і глюкозаміну має однакову ефективність в зменшенні болю, функціонального обмеження і припухлості суглобів порівняно з такою целекоксибу, але на відміну від останього демонструє достатній профіль безпеки.
– У разі ОА слід постійно приймати хондропротектор? Чи можливо відмовитися від використання препарату в періоди стійкої ремісії?
– Досягнення останніх років переконливо довели, що при ОА хрящ руйнується постійно, причому швидкість процесу залежить від багатьох факторів. І навіть вікозалежний ОА за відсутності коморбідності також характеризується поступовою втратою хряща. У літературі немає даних щодо тривалості так званої післядії хондропротекторів після припинення їх використання. Теоретично фармакокінетика цієї групи препаратів не передбачає такого ефекту. Тому абсолютно логічно припустити, що тривалість прийому хондропротекторів може бути необмеженою. Це означає, що ОА як хронічна патологія підлягає пожиттєвому лікуванню (як і артеріальна гіпертензія, цукровий діабет тощо) до того часу, поки не будуть винайдені ефективні ліки, які зупинять цю недугу.
– Схема корекції ураження хрящів має бути однаковою при різних типах ушкодження чи слід індивідуалізувати лікування?
– Велике значення має стадія захворювання. Так, при III стадії ефект лікування буде незначним, на IV ст. – взагалі відсутнім. Хотілося б зробити акцент на тому, що при поліураженнях в одному суглобі може бути ОА IV ст., а в решті – ОА II ст. У цьому випадку призначення хондропротекторів вважається актуальним. Також типовою є реальна практика, коли після протезування суглобів, скажімо, внаслідок коксартрозу, хворому з незначним больовим синдромом і прийнятною якістю життя, який має артроз колінних суглобів, не призначається структурно-модифікуюча терапія, яка б значно покращила ситуацію в інших суглобах.
Окремо слід зупинитися на веденні пацієнтів з ожирінням, лікування яких без зниження ваги не має перспектив.
– Чи існує різниця в ефективності використання хондропротекторів у людей різних вікових категорій і наскільки вона суттєва?
– За ризиком розвитку побічних ефектів препарати даної групи зіставні з плацебо, не знайдено будь-яких посилань щодо змін їхньої ефективності залежно від віку пацієнта. Навпаки, більшість дослідників рекомендують хондропротектори як альтернативу нестероїдним протизапальним препаратам у хворих старшого та похилого віку.
– Які супутні захворювання можуть впливати на перебіг та ефективність коригування ОА?
– Як уже зазначалося, наявність ожиріння, з одного боку, є фактором ризику розвитку ОА, значно погіршує його перебіг, пришвидшує втрату хрящової тканини, з іншого – робить неможливим полегшення симптоматики та припинення структурних змін. У хворих на цукровий діабет глюкозотоксичність щодо компонентів хряща й активація катаболічних процесів створюють умови для виникнення ОА в більш молодому віці і прямо корелюють з ефективністю лікування. Метаболічні порушення у вигляді дисліпідемій, гіперурикемії та на тлі гіпотиреозу призводять до індукції низькоінтенсивного запального синдрому, який підтримує і прискорює руйнування хряща. Співіснування ОА та остеопорозу погіршує клінічну ситуацію, ці захворювання є взаємообтяжуючими.
Усе вищенаведене свідчить про необхідність моніторування не лише перебігу супутніх станів, а й адекватності базисної терапії. Багато дослідників констатують, що призначення статинів, компенсація цукрового діабету, відновлення функції щитовидної залози, остеотропна терапія значно покращують перебіг ОА. Також висловлюються думки щодо наявності у хондропротекторів гіполіпідемічних й антикоагулянтних властивостей.
Підготувала Тетяна Раскалєй