Биологическая терапия в лечении ЮРА: как обеспечить ее непрерывность в Украине?

По материалам научно-практической конференции «Преемственность биологической терапии: от детей к взрослым. Решение неотложных проблем в Украине», 16 октября, г. Киев

Основными целями лечения ювенильного идиопатического артрита (ЮРА) является достижение клинической ремиссии заболевания и улучшение прогноза жизни пациентов. О том, какую роль в достижении этих целей играет биологическая терапия, рассказали в ходе своих выступлений украинские ученые-ревматологи. 

Доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 2 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Татьяна Викторовна Марушко открыла конференцию докладом «Система оказания помощи при ЮРА в Украине: достижения и перспективы».
– Всего в Украине наблюдаются 2 218 детей с ЮРА – это дети, которые не могут вести обычный для их сверстников образ жизни. Боль, ограничение подвижности, столь необходимой детям, психологическая дезадаптация обусловливают большое количество проблем, с которыми предстоит бороться на протяжении многих лет маленьким пациентам и их родителям. Задача государства – обеспечить доступность для пациентов с ЮРА современных методов терапии, эффективность которых доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Задача
врачей – действовать в соответствии с принципами персонифицированного подхода к лечению, учитывающего индивидуальные особенности больного и направленного на минимизацию риска развития побочных эффектов и достижение максимального клинического результата.
Следует отметить, что в Украине ЮРА включен в список редких (орфанных) заболеваний наряду с болезнью Рейтера, синдромом Фелти, синдромом Стилла у взрослых и псориатической артропатией. Постановление Кабинета Министров Украины № 160 от 31 марта 2015 г. предусматривает постоянное и бесплатное обеспечение граждан, которые страдают редкими заболеваниями, лекарственными средствами, закупленными за счет средств местных и государственного бюджетов.
Алгоритм лечения ЮРА включает несколько последовательных принципов:
– как можно раньше начать терапию (в первые 3 мес), чтобы предотвратить развитие необратимых изменений в суставах;
– использовать стратегию лечения до достижения цели (treat to target) – до наступления ремиссии в первые 6 мес терапии. Лечение до достижения цели подразумевает поэтапную корректировку терапии с изменением дозы препарата либо его заменой;
– в том случае, когда цель не достигнута на фоне базисной терапии (метотрексат) или же пациент изначально имеет плохой прогноз, следует перейти к биологической терапии;
– рекомендуется индивидуальный подход к каждому пациенту и подбор оптимального препарата в конкретной ситуации.
Получение доказательств эффективности биологических препаратов, в частности ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО), и их внедрение в клиническую практику позволило перейти на более высокий уровень лечения пациентов с ЮРА, у которых бывает крайне трудно достичь главной цели лечения путем применения базисных болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (БМПП), учитывая многообразие проявлений заболевания.
Согласно Унифицированному клиническому протоколу медицинской помощи детям (Приказ МЗ Украины № 823 от 22.10.2012 г.) больным ЮРА ингибиторы ФНО назначаются:
• при высокой активности заболевания; при недостаточной эффективности как минимум двух синтетических БМПП в течение 6 мес лечения (включая метотрексат, если нет противопоказаний), назначавшихся в оптимальных дозах при отсутствии значительной токсичности, которая ограничивает дозы и длительность терапии (уровень доказательств B);
• при прогрессирующем течении ревматоидного увеита;
• для лечения ЮРА у детей в комбинации с метотрексатом либо в монотерапии в случае непереносимости или нецелесообразности терапии метотрексатом.
Лечение ингибиторами ФНО может быть продолжено >6 мес только при достижении ремиссии или минимальной активности заболевания. В случае отсутствия адекватной эффективности длительной терапии ингибитором ФНО препарат отменяется (уровень доказательств В). Замена одного ингибитора ФНО на другой может осуществляться только при условии развития побочных реакций на фоне приема предыдущего препарата или при потере достигнутого эффекта, что требует детального обоснования и согласия пациента (уровень доказательств В).
Продолжение терапии метотрексатом после начала лечения ингибитором ФНО рекомендовано пациентам, которые ранее имели частичный предшествующий клинический ответ на метотрексат (уровень доказательств B).
В случае неадекватной терапии следует решить вопрос о переходе на другой биологический препарат или рассмотреть альтернативные лечебные стратегии. Существуют доказательства того, что в случаях неэффективности лечения первым биологическим препаратом его замена на другой может быть успешной. После отмены предшествующего биологического препарата необходим период вымывания перед началом терапии вторым препаратом. Точные правила не определены, однако есть основания полагать, что минимальный период ожидания после отмены составляет 3 недели для этанерцепта, 4 недели – для тоцилизумаба и 8 недель – для адалимумаба и инфликсимаба.
Сокращение объема или отмена биологической терапии могут быть осуществлены при достижении стойкой ремиссии в течение более чем 24 мес. Согласно результатам исследования Wallace и соавт. критериями клинической ремиссии заболевания являются: отсутствие суставов с активным артритом, лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной спленомегалии, ассоциированных с ЮРА, увеита; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или уровень С-реактивного белка (СРБ) в пределах нормы или неассоциированное с ЮРА повышение данных показателей; результат по PGA, указывающий на отсутствие активности заболевания и продолжительность утренней скованности <15 мин.
Профессор Т.В. Марушко отметила, что биологическую терапию у пациентов с ЮРА следует проводить с учетом графика плановой вакцинации, наличия инфекционных заболеваний, плановых оперативных вмешательств и других факторов.
Одним из важных аспектов ведения пациентов с ЮРА является вакцинация. Как известно, иммунный ответ на вакцинацию у детей с ревматологическими заболеваниями может быть снижен. В связи с этим у таких пациентов, получающих кортикостероиды, БМПП и/или ингибиторы ФНО, могут быть использованы неживые вакцины. От применения живых ослабленных вакцин у больных, получающих высокие дозы базисных БМПП, кортикостероидов или биологические препараты, рекомендуется воздержаться (M. Heijstek et al., 2011).
Согласно Приказу МЗ Украины № 551 от 11.08.2014 г. «Об усовершенствовании проведения профилактических прививок в Украине» план вакцинации должен быть обновлен перед началом использования биологических препаратов. Решение о введении дополнительных вакцин принимается в индивидуальном порядке. Введение живых ослабленных вакцин не должно осуществляться во время проведения биологической терапии и не позднее, чем за 1 мес до ее начала. По данным N. Mozaffarian и соавт. (2013), пациенты с ЮРА, получающие адалимумаб, могут быть безопасно рутинно иммунизированы инактивированными вакцинами, включая противогриппозную.
В случае выполнения плановых оперативных вмешательств биологическую терапию следует временно приостановить с целью снижения риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.
Профессор Т.В. Марушко сообщила, что в Украине уже накоплен ценный опыт применения биологических препаратов в лечении пациентов с ЮРА. Например, в течение 6 лет украинские врачи используют ингибитор ФНО адалимумаб (Хумира), который помог пациентам с ЮРА вернуться к активному образу жизни, регулярно посещать занятия в общеобразовательных школах и забыть о постоянной боли. В Киеве адалимумаб получили 28 детей с ЮРА, и у 4 из них препарат отменен в связи с достижением стойкой клинико-лабораторной ремиссии.
Результаты лечения биологическими препаратами, продемонстрированные в реальной практике, позволяют надеяться, что государство и органы местного самоуправления найдут возможности для обеспечения украинских детей с ЮРА этими эффективными современными лекарственными средствами.

Доктор медицинских наук, профессор Ирина Юрьевна Головач (Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев) выступила с докладом, посвященным вопросам иммуногенности и безопасности биологической терапии.
– Внедрение биологической терапии в клиническую практику способствовало достижению клинической ремиссии или низкой активности у наиболее сложных ревматологических пациентов и является настоящим спасением для больных с непереносимостью или неэффективностью БМПП. Однако и в области биологической терапии существует ряд проблем, одна из которых – недостаточная эффективность в контроле заболевания в некоторых случаях (первичная и вторичная неэффективность).
Данные, полученные при изучении этой проблемы, противоречивы и не позволяют сделать однозначных выводов о том, какие факторы в большей степени влияют на эффективность биологической терапии.
В датском регистре биологической терапии с участием более 2 тыс. пациентов с РА впервые напрямую сравнили результаты терапии разными ингибиторами ФНО на протяжении 8 лет. Согласно полученным данным между различными представителями группы может существовать значительная разница в частоте достижения ремиссии и ответа на терапию. Так, отсутствие ответа на терапию по критериям EULAR через 6 и 12 мес было зафиксировано у 29 и 21% пациентов, получавших инфликсимаб, и у 15 и 12% – получавших адалимумаб (M.L. Hetland, 2010). Однако в исследовании Kriekaert и соавт. (2012) не обнаружено статистически значимой разницы в исходах у пациентов, принимавших адалимумаб и этанерцепт.
Проблеме неэффективности биологической терапии сегодня уделяется большое внимание, и в последнее время этот феномен связывают с иммуногенностью, то есть способностью препаратов образовывать антитела. Иммуногенность – способность антигена вызывать иммунный ответ независимо от его иммунной специфичности или способность вещества обусловливать специфический иммунный ответ с развитием иммунитета. Иммуногенностью обладают все биологические препараты, используемые в ревматологии. В частности, описан синтез антител в ответ на введение как ингибиторов ФНО (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб), так и рекомбинантных гибридных молекул (этанерцепт и не зарегистрированный в Украине абатацепт). В то же время степень иммуногенности у разных препаратов различна и зависит не только от свойств молекулы антигена, но и от способа введения в организм, дополнительных воздействий.
Иммунный ответ на биологические препараты – образование антител – может повлиять на их эффективность и переносимость, включая развитие инфузионных реакций, гиперчувствительности, отсутствие ответа на лечение.
Поэтому значение антител в снижении эффективности биологической терапии продолжает изучаться и является предметом дискуссий. Достаточно остро стоит вопрос, насколько важна роль антител к препарату в реальной клинической практике.
В 2011 году были опубликованы результаты проспективного исследования (Bаrtесls et al., 2011), целью которого было изучить влияние антител к адалимумабу на клинический ответ у пациентов с РА. Период наблюдения составил 3 года. В ходе исследования у 28% участников были выявлены антитела к адалимумабу (AА). При этом у АА-позитивных пациентов отмечена более низкая концентрация адалимумаба в сыворотке крови, чем у АА-негативных.
АА-позитивные пациенты реже достигали низкой активности заболевания и/или клинической ремиссии по сравнению с АА-негативными. Кроме того, больные с АА+ чаще выбывали из исследования по причине неэффективности терапии. Несмотря на то что АА-негативные пациенты имели более высокий шанс получения хорошего ответа на лечение, часть АА-позитивных больных также достигали ремиссии и/или низкой активности заболевания. Установлено, что влияние на клинический ответ оказывали не только титры АА, но в первую очередь сывороточная концентрация. Однако нельзя объяснить неэффективность биологических препаратов исключительно этими двумя причинами. Так, только 51% пациентов из числа прекративших терапию по причине ее неэффективности были АА-позитивными. В работе C. Bandres (2015) подчеркивается, что концентрация препарата в сыворотке крови также не является единственной причиной неэффективности биологической терапии: так, среди 58% пациентов с РА, псориатическим артритом (ПсА) и анкилозирующим спондилоартритом (АС), не ответивших на лечение адалимумабом, у 44% достигнута терапевтическая концентрация препарата в крови; из 42% пациентов, не ответивших на лечение этанерцептом, у 42% также отмечалось достижение терапевтической концентрации препарата в крови. Таким образом, образование антител к биологическим препаратам и проблема иммуногенности – не единственный фактор в возникновении первичной и вторичной неэффективности терапии.
Важным вопросом также является переключение с одного биологического препарата на другой в случае неэффективности проводимого лечения. Так, в ходе исследования, в рамках которого больные РА получали этанерцепт после предшествовавшей терапии адалимумабом, было установлено, что АА-позитивные пациенты имели лучший клинический ответ при назначении в последующем другого блокатора ФНО по сравнению с больными РА без АА. Следовательно, определение иммуногенности может быть важным при принятии решения о «переключении» пациента с одного биологического препарата на другой в рамках персональной схемы лечения (Jemnitsky et al., 2011).
В настоящее время изучается влияние БМПП на эффективность лечения биологическими препаратами.
В работах C.L. Krieckaert (2012) и Van Schouwenburg (2013) отмечено, что метотрексат дозозависимо снижает образование антител при применении биологических препаратов (адалимумаба, инфликсимаба, голимумаба, цертолизумаба) у пациентов с РА, ПсА, псориазом, болезнью Крона: чем более высокие дозы метотрексата применяли, тем ниже был титр антител.
В исследовании CONCERTO было показано, что повышение доз метотрексата, использовавшегося в комбинированной терапии с постоянной дозой адалимумаба (40 мг), способствовало увеличению количества пациентов, достигших полного контроля заболевания по DAS28. Установлено также, что средняя устойчивая концентрация адалимумаба повышалась с увеличением дозы метотрексата до 10 мг. При использовании дозировок метотрексата 10 и 20 мг разницы между концентрациями адалимумаба не наблюдалось (Burmester et al., 2014). Результаты исследования CONCERTO свидетельствуют о достоверной связи между увеличением дозы метотрексата и повышением частоты достижения полного контроля заболевания.
Следует также отметить, что комбинированное применение ингибиторов ФНО с БМПП позволяет снизить риск развития серопозитивного РА на 68%. Использование комбинации биологических препаратов с кортикостероидами не оказывает достоверного влияния на образование антител (J.R. Maneiro et al., 2013).
На основании имеющихся на сегодня данных, полученных в области изучения факторов, влияющих на эффективность биологической терапии, можно сделать следующие выводы.
– Применение ингибиторов ФНО может быть сопряжено с формированием антител к этим препаратам. Иммуногенность является характерным свойством всех биологических препаратов, однако не всегда служит причиной снижения эффективности биологической терапии, особенно при невысоком титре антител.
– Концентрация биологических препаратов в крови в большей степени коррелирует с клинической эффективностью терапии, чем уровень антител.
– У некоторых пациентов неэффективность биологической терапии не связана ни с наличием антител, ни с концентрацией препарата в крови. Кроме того, назначение метотрексата позволяет уменьшить образование антител к биологическим препаратам, что было подтверждено результатами исследования CONCERTO.
Еще один важный аспект, которому сегодня уделяется большое внимание, – безопасность биологической терапии и возможные отличия между биологическими препаратами в отношении частоты развития побочных эффектов. С целью сравнения нежелательных эффектов 9 биологических препаратов (в том числе 5 ингибиторов ФНО) Singh и соавт. (2011) провели крупный метаанализ результатов 160 рандомизированных клинических исследований (почти 48 тыс. пациентов) и 46 расширенных исследований (почти 12 тыс. участников) из баз данных Cochran, MEDLINE, EMBASE. В качестве методов сравнения использовались: сравнение всех биологических препаратов с контрольной группой, непрямые сравнения отдельных агентов друг с другом, сравнение отдельных препаратов с контрольной группой и анализ по подгруппам.
Результаты индивидуального сравнения биологических препаратов с контролем показали, что для инфликсимаба характерны в целом большее количество случаев развития нежелательных явлений (НЯ) и большая частота отмены в связи с НЯ. Для цертолизумаба достоверно более высоким оказался риск развития НЯ и серьезных инфекций; последнее было характерно и для анакинры. Для остальных биологических препаратов разница с контролем была недостоверной.
При сравнении биологических препаратов друг с другом (непрямой метод) оказалось, что для цертолизумаба характерен более высокий риск возникновения НЯ по сравнению с адалимумабом; применение инфликсимаба ассоциируется с достоверно большим риском отмены по причине развития НЯ, чем использование адалимумаба, абатацепта, этанерцепта. Применение ритуксимаба ассоциировалось с достоверно большим риском отмены по сравнению с терапией адалимумабом.
Интересно, что у пациентов, получавших биологические препараты в комбинации с метотрексатом, отмечался меньший риск выбывания из исследования по сравнению с больными, принимавшими другие БМПП. Риск выбывания из исследования по причине развития НЯ у пациентов, не получавших БМПП, достоверно не отличался от показателя группы контроля.
Авторы метаанализа сделали вывод, что использование некоторых биологических препаратов ассоциируется с достоверно более высоким риском определенных  нежелательных исходов по сравнению с контролем, однако данную информацию следует трактовать с осторожностью. В связи с этим существует необходимость в получении данных относительно долговременной безопасности биологической терапии, а также результатов сравнений безопасности применения конкретных биологических препаратов.
В настоящее время мы располагаем только данными непрямых сравнений, согласно которым общая частота серьезных инфекций сопоставима с таковой при применении различных биологических препаратов (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, тоцилизумаб), но наиболее высокая частота госпитализаций по поводу инфекций отмечается для ритуксимаба, инфликсимаба, этанерцепта (Hulfeng et al., 2013). Для пациентов, получающих ингибиторы ФНО, характерна более низкая частота рецидивирующих инфекций по сравнению с другими биологическими препаратами, тогда как внутри группы ингибиторов ФНО этот показатель достоверно не отличался (N.A. Accortt et al., 2014). Также не отмечается достоверной разницы в частоте развития активного туберкулеза при использовании различных ингибиторов ФНО
(регистры BIOBADASTER, LORHEN).

Главный научный сотрудник отдела некоронарных заболеваний сердца и клинической ревматологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Петрович Борткевич посвятил свое выступление вопросам применения биосимиляров в клинической практике.
– Биосимиляры, синтезируемые путем сложного технологического процесса, хотя и подобны референтным препаратам, однако имеют и существенные отличия. При создании оригинального препарата и биосимиляра используют различные технологии образования белка и процессы очистки полученных молекул. В руководствах таких регуляторных органов, как Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA), указывается, что процесс создания биосимиляра отличается от производства инновационного препарата.
Не всегда имеется и достаточное количество убедительных данных о сопоставимости качества, эффективности и безопасности биосимиляра с аналогичными характеристиками референтного препарата для признания биоподобия биосимиляра. Существующие различия в доказательной базе ставят под вопрос возможность экстраполяции показаний референтного продукта на биоподобный.
Согласно определениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и FDA биосимиляры представляют собой препараты, которые «крайне сходны» с референтными биологическими агентами в соответствии с представленными данными по эффективности и безопасности.
Таким образом, в отличие от генерика, активный компонент биосимиляра не идентичен, а крайне схож с референтным биопрепаратом. Создание точной копии референтного препарата невозможно ввиду различий в клетках-хозяевах и производственном процессе. С учетом этого биосимиляр и референтный препарат должны иметь различные названия. Следует также отметить, что требования к регистрационному досье биосимиляра аналогичны таковым для референтного препарата.
Большинство национальных регуляторных органов в странах ЕС, США, Канаде, Японии и Австралии либо не поддерживают полную взаимозаменяемость биосимиляра и референтного препарата, либо еще не сформулировали четких рекомендаций на этот счет. Поэтому вопрос взаимозаменяемости остается открытым. На данный момент неизвестно даже то, каким образом можно обеспечить взаимозаменяемость биосимиляра и референтного средтва в клинических условиях, а сами исследования замены препаратов сопряжены не только с техническими, но и с этическими трудностями. Необходима также разработка четких научных критериев для оценки возможности экстраполяции показаний референтного препарата на биосимиляр при регистрации.
Таким образом, только лечащий врач, тщательно оценивший клинический ответ пациента на утвержденный биологический препарат, должен принимать решение об изменении режима лечения. В ходе принятия такого решения необходимо учитывать следующие отличия биологических препаратов от обычных лекарственных средств.
• Биопрепараты намного сложнее обычных препаратов, синтезируемых химическим путем, и минимальные изменения в производственном процессе могут изменить конечный продукт.
• Биосимиляры не являются генериками биопрепаратов. Они крайне схожи, но не абсолютно идентичны референтным препаратам.
• Вопросы регистрации, наименования, объема необходимых исследований, автоматической замены препарата и экстраполяции показаний сложны, а нормативные акты, регламентирующие применение биосимиляров, в настоящее время претерпевают изменения.

Кандидат медицинских наук Ярина Евгеньевна Бойко (Западноукраинский специализированный детский медицинский центр, г. Львов) сделала краткий обзор данных из украинского регистра пациентов с ЮРА, которые получают биологическую терапию.
Основной задачей регистров, включающих данные пациентов с ЮРА, является изучение эффективности и возможных побочных реакций на фоне применения биологических препаратов. Данные регистров помогают определить прогностические факторы течения заболевания, прогнозировать сроки наступления ремиссии и риск развития обострений, а также изучить долгосрочные результаты терапии и качество жизни пациентов с ЮРА.
Преимущества регистров состоят в том, что они позволяют систематизировать и обобщить данные, основанные на изучении большой когорты пациентов с ЮРА, а также учитывать национальные и этнические особенности проведения биологической терапии у таких больных.
В мире существует множество национальных регистров пациентов с ЮРА – получающих биологическую терапию, с длительным наблюдением, с впервые диагностированным ЮРА и других. По данным наиболее крупного регистра BIKER (Германия), при раннем получении биологических препаратов (в первые 12 мес от появления симптомов) состояние неактивного заболевания достигается у 39% пациентов с ЮРА по сравнению с 14% при позднем использовании на момент перехода больных под наблюдение «взрослого» ревматолога (G. Horneff et al., 2014).
По инициативе Ассоциации ревматологов Украины в 2014 г. был создан украинский регистр пациентов с ЮРА, которые получают биологические препараты: адалимумаб, тоцилизумаб, этанерцепт. Таких больных в Украине 300 человек, из них 141 пациент с ЮРА включен в регистр.
Недавно в рамках регистра были получены первые обоснованные результаты в отношении эффективности биологической терапии в лечении тяжелого ЮРА. Доля пациентов с неактивным заболеванием (JADAS 27 ≤1) увеличилась до 20% на 3-м визите к врачу (против 4% на визите 0).
Кроме того, регистр пациентов с ЮРА, получающих биологическую терапию, предоставил возможность продолжить опыт сотрудничества детских ревматологов Украины во время работы над ним. Функционирование данного регистра – это также возможность осуществления анализа и мониторинга эффективности и развития неблагоприятных реакций у пациентов с ЮРА в Украине.

Практическим аспектам обеспечения преемственности биологической терапии в лечении пациентов с ЮРА после достижения 18-летнего возраста был посвящен доклад кандидата медицинских наук Елены Алексеевны Гармиш (отдел некоронарных заболеваний сердца и клинической ревматологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины).
Е.А. Гармиш ознакомила слушателей с нормативными актами и документами, регулирующими оказание помощи пациентам с ЮРА. В частности, в настоящее время действует Приказ МЗ Украины № 732 от 17.10.2014 г. о распределении лекарственных средств для лечения детей с ЮРА, закупленных на средства государственного бюджета Украины на 2014 г.
Постановлением Президиума НАМН Украины № 14/5 от 12.12.2013 г. утверждена Концепция Программы лечения больных РА и ЮРА синтетическими лекарственными средствами и государственной закупки препаратов для лечения больных РА – взрослых и подростков – для учреждений НАМН Украины. Кроме того, существует меморандум и соглашения между учреждениями МЗ и НАМН Украины.
«Взрослые» ревматологи сегодня руководствуются унифицированным клиническим протоколом по оказанию первичной, вторичной и третичной (высокоспециализированной) помощи и медицинской реабилитации пациентам с РА и Приказом МЗ Украины № 263 от 11.04.2014 г. «Об утверждении и внедрении медикотехнологических документов по стандартизации медицинской помощи при ревматоидном артрите».
На средства из государственного бюджета были закуплены биологические препараты для лечения в течение 6 мес пациентов с ЮРА: адалимумаб (Хумира) и тоцилизумаб. Инфликсимаб и этанерцепт закуплены как препараты резерва, использование которых предусмотрено в случаях развития вторичной неэффективности биологической терапии или ее побочных эффектов.
Е.А. Гармиш рассказала о правилах, в соответствии с которыми больные с ЮРА могут быть направлены в лечебные учреждения НАМН Украины для продолжения биологической терапии после достижения 18-летнего возраста:
– направлению подлежат пациенты, достигшие 18 лет, которые ранее получали биологическую терапию (адалимумаб, тоцилизумаб) за бюджетные средства в детском возрасте;
– при направлении больных целесообразно учитывать их место проживания, степень функциональной недостаточности суставов и возможность самостоятельного передвижения.
Для направления пациентов в Украинский ревматологический центр, который работает на базе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, помимо выписки, необходимо заключение областного специалиста и письмо с подписью директора Департамента здравоохранения областной государственной администрации. В заключении областного специалиста должна быть предоставлена информация относительно анамнеза и активности заболевания на момент осмотра, необходимости продолжения биологической терапии, отсутствия противопоказаний (инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза, патологических гематологических состояний, хронических декомпенсированных заболеваний), а также данные лабораторного обследования.
Последние, помимо общеклинического, общего развернутого и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, должны включать ревмопробы (уровень ревматоидного фактора и С-реактивного белка), пробы на выявление латентного или активного туберкулеза (проба Манту, рентгенография легких) и скрининг на наличие гепатита В и С.
Решение о продолжении биологической терапии пациенту, госпитализированному в Украинский ревматологический центр, принимается клинико-экспертной комиссией. В случае невозможности самостоятельного прибытия больного рассматривается вопрос о получении препарата доверенным лицом при наличии нотариально заверенной доверенности и письма с подписью главного врача учреждения, в котором наблюдается пациент. В случае введения биологического препарата по месту жительства больного необходимо предоставить выписку или консультативное заключение с указанием соответствующей информации (название препарата, дата введения, способ и доза, наличие побочных реакций). Использованные флаконы должны быть возвращены для ведения отчетности в ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины.
Е.А. Гармиш перечислила ряд вопросов, связанных с переходом пациентов с ЮРА под наблюдение «взрослых» ревматологов, актуальных для Украины и требующих уточнения, а именно:
– диагноз у пациента с ЮРА после достижения 18-летнего возраста (РА или ЮРА?);
– лечение системного варианта ЮРА у взрослых;
– обеспечение непрерывного лечения путем предварительного направления и подготовки соответствующей документации до достижения пациентами с ЮРА 18-летнего возраста;
– ортопедическое сопровождение.
Участники конференции отметили, что сегодня при рассмотрении проблем, связанных с переходом пациентов с ЮРА из детской во взрослую ревматологию, существует больше вопросов, чем ответов. Однако следует отдать должное энтузиазму украинских ревматологов, которые делают все возможное для обеспечения непрерывности лечения таких больных. В трудной экономической ситуации, в которой оказалась наша страна, настойчивость и стремление к сотрудничеству детских и «взрослых» ревматологов, объединение усилий специалистов и организаций пациентов, помощь органов местного самоуправления помогут вчерашним детям с ЮРА получить возможность жить полноценной жизнью в мире взрослых.

Подготовили Наталья Очеретяная и Игорь Кравченко