9 листопада, 2015
Особливості патогенезу вертебральних переломів у пацієнтів похилого віку
Остеопороз – найбільш поширене системне захворювання скелета, яке характеризується зниженням кісткової маси та структурними змінами кісткової тканини, що навіть при незначній травмі призводить до виникнення переломів [1]. За даними медичної статистики, ця проблема залишається однією з найактуальніших у сучасній медицині, оскільки остеопоротичні переломи істотно впливають на рівні загальної захворюваності та смертності.
Переломи стегнової кістки призводять до зниження очікуваної середньої тривалості життя на 12-15%. Проведені в Україні дослідження показали, що летальність серед хворих у перші 6 міс після остеопоротичних переломів проксимального відділу стегнової кістки становить 20%, близько 50% пацієнтів не можуть пересуватися без сторонньої допомоги, третина втрачає здатність до самообслуговування [2]. Проблема поширеності остеопорозу набула особливого значення внаслідок різкого збільшення в популяції людей літнього віку, зокрема жінок у постменопаузальному періоді [3]. У середньому в кожної жінки віком ≥65 років виникає як мінімум один перелом кісток [4], при цьому вірогідність подальших переломів за наявності останніх в анамнезі різко зростає. Сумарний ризик остеопоротичних переломів у віковій групі 50 років становить 39,7% для жінок і 13,1% для чоловіків [5]. У США щороку реєструється приблизно 750 тис. випадків нових вертебральних переломів серед населення старше 50 років, у чверті цих пацієнтів протягом життя виникає принаймні ще один перелом тіла хребця [6].
На зниження якості кісткової тканини також може впливати порушення обміну вітаміну D – його дефіцит або недостатність, і це теж підвищує ризик переломів. Згідно із сучасними міжнародними рекомендаціями (Holick M. et al., 2011), дефіцит вітаміну D визначається при 25(OH)D <20 нг/мл
(50,0 нмоль/л), а його недостатність діагностується при рівні 25(OH)D 21-29 нг/мл (50,1-74,9 нмоль/л). Показник 25(ОН)D >30 нг/мл (75,0 нмоль/л) знаходиться в межах норми [7]. Причиною дефіциту або недостатності вітаміну D може бути його недостатнє надходження в організм через гіпоінсоляцію та аліментарні порушення. У жінок у постменопаузі знижується інтенсивність синтезу кальцитріолу – власне D-гормону, оскільки естрогени регулюють активність 1α-гідроксилази – ферменту, за допомогою якого 25-гідроксихолекальциферол (25(ОН)D3, кальцидіол) у нирках перетворюється на активну форму вітаміну D3-1,25 дигідроксихолекальциферол (1,25(ОН)2D3, кальцитріол) [8]. Рівень вітаміну D <50 нмоль/л призводить до зростання концентрації паратгормона (вторинний гіперпаратиреоз), що асоціюється з підвищеною швидкістю ремоделювання [9]. Причинами розвитку D-дефіцитних станів також можуть бути соматичні захворювання (патологія нирок, печінкова недостатність, синдром мальабсорбції, запальні захворювання кишечнику), прийом медикаментів (глюкокортикоїдів, протисудомних, протигрибкових засобів), ожиріння, спадкові захворювання, що супроводжуються підвищеним виведенням фосфору, онкологічна патологія [10, 11]. Слід відзначити, що в сучасній медицині все більша увага приділяється станам, які спричиняють появу вторинного остеопорозу (ендокринній патології, порушенням на тлі захворювань травної системи, ревматичним захворюванням, хронічній нирковій патології). Остеопороз може ускладнювати перебіг злоякісних новоутворень, у тому числі кровотворної системи, зокрема множинної мієломи [12-14].
Як правило, у людей похилого віку спостерігається сукупність коморбідної патології, що дуже ускладнює питання щодо патогенезу виникнення низькоенергетичного перелому та плану його лікування. Тому необхідно користуватися певним алгоритмом діагностичного пошуку, який включає опитування, збір анамнезу, виявлення факторів й оцінку ризику переломів, у тому числі з використанням опитувальника FRAX; об’єктивне обстеження, проведення рентгенологічного, денситометричного та лабораторних досліджень [15]. Важливо пам’ятати, що підвищений рівень кальцію в крові та прискорена ШОЕ не характерні для системного остеопорозу І типу. Тривалий субфебрилітет, слабкість, анемія, значне зниження маси тіла, біль у кістках, що поєднуються з гіперкальціємією (іонізований кальцій), вказують на високу ймовірність онкологічної патології, у тому числі множинної мієломи. Для виключення останньої необхідне додаткове обстеження (проведення рентгенографії плоских кісток, визначення в сечі білка Бенс-Джонса, β2-мікроглобуліну в крові, протеїнограми, проведення стернальної пункції з оцінкою мієлограми, імуноцитохімічного дослідження). Виявлення при лабораторному обстеженні дефіциту вітаміну D та при денситометрії кісткової тканини остеопорозу є однією з можливих ланок патогенезу переломів у пацієнтів похилого віку, але не виключає наявність у них й іншого захворювання, наприклад множинної мієломи. Наведені клінічні випадки докладніше ілюструють подібні ситуації.
Клінічний випадок 1
Пацієнтка Г., 83 років, 09.06.2015 р. госпіталізована в неврологічне відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва зі скаргами на виражений біль у попереково-крижовому відділі, що посилюється при рухах, більше праворуч. Біль виник місяць тому після фізичного навантаження. Кілька тижнів за допомогою не зверталася. На МРТ попереково-крижового відділу (31.05.2015 р.) виявлені ознаки компресійних переломів L1, L3 хребців, дисциту L5-S1 дегенеративного характеру, протрузії L1-2, L3-4, L5-S1, вторинного центрального стенозу на рівні L3-L5. Амбулаторно застосовувала лорноксикам у вигляді ін’єкцій, тизанідин (перорально) та комплекс вітамінів В1, В6 і В12, від оперативного втручання відмовилася.
Анамнез: туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні хвороби, травми, цукровий діабет заперечує; операції – струмектомія в 1987 р. з приводу аутоімунного тиреоїдиту Хашимото, з того часу приймає L-тироксин 75 мг/добу. Гіпертонічна хвороба протягом 10 років, постійно застосовує амлодипін. У листопаді 2014 р. діагностована залізодефіцитна анемія та виявлена підвищена ШОЕ (до 80 мм/год). Госпіталізована в неврологічне відділення у зв’язку з вираженим больовим синдромом.
Об’єктивне обстеження: загальний стан середнього ступеня тяжкості, знижена вага, шкіра чиста, бліда; молочні залози без особливостей, периферичні лімфовузли не збільшені, периферичних набряків немає; температура тіла нормальна. Над легенями перкуторно легеневий звук, аускультативно – дихання везикулярне. ЧД – 16 за хвилину. Межі відносної серцевої тупості розширені ліворуч на 1 см, артеріальний тиск (АТ) 130/60 мм рт. ст., ЧСС 76 уд./хв; аускультативно – тони приглушені, ритмічні, систолічний шум над аортою. Живіт м’який, безболісний; печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний, випорожнення, діурез – без особливостей. Неврологічний статус: свідомість ясна, адекватна, правильно орієнтована, менінгеальні знаки відсутні, очні щілини симетричні, зіниці D=S, фотореакції збережені. Об’єм рухів очних яблук повний, конвергенція відсутня, ністагму немає. Носогубна складка зліва згладжена, кут рота зліва нижчий. Бульбарних розладів немає. Язик посередині. Симптом Марінеску-Радовичі з обох боків, хоботковий рефлекс Бехтерєва. Парезів кінцівок немає. Обмежені рухи попереково-крижового відділу хребта через біль. Рефлекси з рук D=S, колінні D=S, знижені, ахілові відсутні, підошовні знижені. Чутливих розладів не показує, координаційні проби виконує невпевнено. Дисдіадохокінезу немає. У позі Ромберга хиткість, стояння та хода обмежені через біль. Згладжений поперековий лордоз, виражене напруження довгих м’язів поперекового відділу, більше праворуч. Симптом Ласега помірний з обох боків, Вассермана – позитивний з обох боків. На основі даних скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження встановлено попередній діагноз: вертеброгенний попереково-крижовий полірадикулярний больовий синдром, м’язово-тонічні прояви. Сенільний остеопороз з патологічними переломами L1, L3? Мієломна хвороба?
Результати лабораторно-інструментальних досліджень. Клінічний аналіз крові: гемоглобін 84 г/л, еритроцити 2,48×1012/л, лейкоцити 2,8×109/л, гематокрит 23,6%, тромбоцити 183×109/л, еозинофіли 1%, мієлоцити 1%, паличкоядерні нейтрофіли 8%, сегментоядерні нейтрофіли 50%, лімфоцити 34%, моноцити 6%, пойкілоцитоз, ШОЕ 77 мм/год. Біохімічний аналіз крові: креатинін 68 мкмоль/л, холестерин 3,31 ммоль/л, глюкоза сироватки 4,58 ммоль/л, іонізований кальцій 1,25 ммоль/л, фосфор 1,18 ммоль/л, СРБ 24 мг/л, β2-мікроглобулін 8,5 мг/л, натрій 146,4 ммоль/л, калій
5,24 ммоль/л, хлор 113,6 ммоль/л, маркер формування кісткової тканини пропептид проколагену I типу (P1NP) 67,33 нг/мл, вітамін D 4,99 нг/мл. Загальний аналіз сечі: кількість 80 мл, питома вага 1012 г/л, білок 1,0 г/л, глюкоза не виявлена, реакція лужна; мікроскопія: плоский епітелій, лейкоцити до 4 у полі зору, еритроцитів немає, одиничні гіалінові циліндри, зернисті циліндри 0-1 у полі зору. Рентгенографія черепа: кістково-травматичних і деструктивних змін не виявлено. Остеопороз стінки турецького сідла. Рентгенографія ОГК: легеневі поля емфізематозні, дифузний пневмофіброз. Корені легень фіброзно ущільнені. Синуси вільні, куполи діафрагми контуруються з обох сторін. Вікові зміни серця й аорти. Рентгеностеоденситометрія (проведена в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу): на рівні поперекового відділу хребта (L1-L4) – МЩКТ 0,864 г/см2, Т-показник (-2,6) SD, Z-показник (-2,2) SD; на рівні проксимального відділу стегнової кістки – МЩКТ 0,967 г/см2, Т-показник (-0,3) SD, Z-показник (0,0) SD. При проведенні рентгенморфометричного аналізу тіл хребців виявлені компресійні переломи L1, L3. Висновки: системний остеопороз з патологічними переломами L1, L3.
Таким чином, причиною компресійних переломів L1, L3 низькоенергетичного характеру в цієї пацієнтки є діагностований системний остеопороз на тлі дефіциту вітаміну D. Проте, враховуючи прискорення ШОЕ до 77 мм/год, еритро- та лейкоцитопенію, необхідне детальне обстеження щодо онкопатології, а також виконання остеосцинтиграфії та стернальної пункції, оскільки такі переломи можуть бути проявами системної патології кровотворення.
Остеосцинтиграфія: через 3 год після внутрішньовенного введення остеотропного радіофармпрепарату визначаються вогнища гіперфіксації 99mТс у проекції хребців L1, L3. Активність включення радіоіндикатора в зазначених зонах відносно незмінених розташованих поряд ділянок хребців відповідно становить 206 та 167%. Сцинтиграфічні ознаки компресійного перелому хребців L1, L3.
Мієлограма: мієлоцити 10%; метамієлоцити 6,5%; паличко-ядерні нейтрофіли 4,5%; сегментоядерні нейтрофіли 14%; моноцити 2,5%; лімфоцити 14%; плазматичної клітини 32%; нормоцити базофільні 0,5%; поліхроматофільні 8,5%; оксифільні 7,5%; співвідношення Л:Е – 5,6:1; ІЗН 0,9; ІЗЕ 0,9. Імуноцитохімічне дослідження: у мазках кістковомозкового аспірату визначається 57% поліморфних анаплазованих плазматичних клітин, що свідчить про множинну мієлому.
Наведений клінічний випадок вказує на складність диференційної діагностики та визначення патогенезу компресійних переломів L1, L3 у пацієнтки похилого віку. За результатами остеоденситометрії був виявлений остеопороз, який є причиною вертебральних переломів, особливо на тлі значно вираженого дефіциту вітаміну D. Але наявність анемії, лейкопенії, підвищеної ШОЕ, гіперфіксації 99mТс у проекції хребців L1, L3, активність включення радіоіндикатора 206 та 167% відповідно вказують на необхідність проведення спеціального обстеження для виключення множинної мієломи. Слід звернути увагу, що за результатами рентгенографії черепа типових для цього захворювання ознак остеорезорбції не виявлено; збільшення рівня β2-мікроглобуліну в крові було незначним. Тому проведення стернальної пункції з оцінкою мієлограми є діагностичною процедурою, результати якої дозволили верифікувати множинну мієлому як основний діагноз. Лікування пацієнтки буде проводитись у спеціалізованому відділенні відповідно до стандартів.
Клінічний випадок 2
Пацієнтка Г., 78 років, госпіталізована у відділення реабілітації Олександрівської клінічної лікарні м. Києва зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні, головний біль при підвищенні АТ >140/90 мм рт. ст., слабкість, періодичний біль у кістках гомілок, попереку, колінних суглобах, дистальних міжфалангових суглобах кистей рук. Анамнез. Вважає себе хворою понад 5 років, коли було встановлено підвищений АТ, кальцинуючу хворобу клапанів серця (комбінована аортальна вада з перевагою недостатності ІІ ст., недостатність МК ІІ ст., недостатність ТК ІІ ст.). Лікування приймала нерегулярно. Протягом року відзначається збільшення ШОЕ в межах 30-35 мм/год. У 2014 р. був діагностований низькоенергетичний перелом L1. Стан погіршився приблизно місяць тому, коли приєдналися задишка при незначному фізичному навантаженні, слабкість.
Об’єктивне обстеження: загальний стан середнього ступеня важкості, шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, деформації дистальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена та Бушара). Молочні залози без патології, периферичні лімфовузли не збільшені, набряк гомілок, температура тіла нормальна. Над легенями перкуторно легеневий звук, аускультативно – дихання жорстке. ЧД – 20 за хвилину. Межі відносної серцевої тупості розширені ліворуч на 1 см, АТ 130/60 мм рт. ст., ЧСС 85 уд./хв, аускультативно – тони приглушені, ритмічні, систоло-діастолічний шум на аорті, в точці Боткіна, систолічний шум на верхівці. Живіт м’який, безболісний, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний, випорожнення, діурез – без особливостей. На підставі скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження встановлено попередній діагноз: «ІХС. Дифузний кардіосклероз. Кальцинуюча хвороба клапанів серця (комбінована аортальна вада з перевагою недостатності ІІ ст., недостатність МК ІІ ст., недостатність ТК ІІ ст.). СН ІІА ст. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1 ст., ризик 4. Сенільний остеопороз з патологічним переломом L1?».
Результати додаткових методів обстеження. Клінічний аналіз крові: гемоглобін 110 г/л, еритроцити 3,2×1012/л, лейкоцити 3,8×109/л, ШОЕ 30 мм/год, тромбоцити 180×109/л, паличко-ядерні нейтрофіли 3%, сегментоядерні нейтрофіли 48%, лімфоцити 37%, моноцити 10%, еозинофіли 2%. Біохімічний аналіз крові: СРБ 0,44, білірубін загальний 9,2 мкмоль/л, білірубін прямий 1,06 мкмоль/л, креатинін 91,9 мкмоль/л, АЛТ 16 Од/л, АСТ 18 Од/л, глюкоза 4,74 ммоль/л, холестерин загальний 5,86 ммоль/л, натрій 140 ммоль/л, калій 5,39 ммоль/л, хлор 107 ммоль/л, маркер резорбції кісткової тканини β-crossLaps 0,67 нг/мл, паратгормон 31,1 нг/мл, фосфор 1,43 ммоль/л, β2-мікроглобулін 4,15 нг/мл, маркер формування кісткової тканини P1NP 73,3 нг/мл, вітамін D 11,9 нг/мл, іонізований кальцій 1,21 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: реакція кисла, питома вага 1012 г/л, еритроцити не виявлені, лейкоцити до 4 у полі зору, оксалати. ЕКГ: ритм cинусовий, регулярний, ЧСС 60 уд./хв. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Ультразвукове дослідження серця: атеросклероз аорти. Недостатність МК, АК, ТК. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Легенева гіпертензія ІІ ст. Рентгенографія ОГК: значна емфізема. Перибронхіальні ущільнення в нижніх відділах легень. Корені фіброзно змінені, не розширені. Серце: аортальна конфігурація. Аорта розгорнута, склерозована. Рентгенографія черепа: кістково-деструктивних змін черепа не виявлено, дифузно-остеопоротична структура. Сагітальний розмір турецького сідла 14 мм, остеопороз спинки. Основна пазуха: підвищена пневматизація. Ультразвукове дослідження ОЧП: дифузні зміни підшлункової залози. Кіста лівої нирки. Рентгеностеоденситометрія (проведена в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу): на рівні поперекового відділу хребта (L1-L4) – МЩКТ 0,857 г/см2, Т-показник (-2,5) SD, Z-показник (-2,0) SD; на рівні проксимального відділу стегнової кістки – МЩКТ 0,853 г/см2, Т-показник (-2,3) SD, Z-показник (-2,2) SD. При проведенні рентгенморфометричного аналізу тіл хребців виявлений компресійний перелом L1. Висновки: системний остеопороз з патологічним переломом L1. Консультація гематолога: множинна мієлома? Рекомендовано: стернальна пункція з оцінкою мієлограми; імунофіксація білків сироватки крові; цитохімічне дослідження мазків кісткового мозку; повторна консультація після отримання результатів досліджень.
18.06.2015 р. проведена стернальна пункція. Мієлограма: бласти 3,5%, мієлоцити 16,0%; метамієлоцити 9,55%; паличко-ядерні нейтрофіли 3,5%; сегментоядерні нейтрофіли 23,0%;
еозинофіли 1,0%; базофіли 0,5%; моноцити 3,0%; лімфоцити 12,5%; нормоцити: базофільні 5,0%, поліхроматофільні 1-3,5%, оксифільні 9,0%. Співвідношення Л:Е – 2,6:1; ІЗН 0,9; ІЗЕ 0,8. Висновки: Клітинність кісткового мозку дещо знижена. Помірний дисмієлопоез. Мегакаріоцитарний паросток збережений. Висновки гематолога: даних щодо системного захворювання крові немає. Виявлені відхилення в клітинному складі гемограми не розцінюються як клінічно значущі й на сьогодні можуть розглядатися як наслідок певної вікової депресії кісткового мозку.
Заключний діагноз: «ІХС. Дифузний кардіосклероз. Кальцинуюча хвороба клапанів серця (комбінована аортальна вада з перевагою недостатності ІІ ст., недостатність МК ІІ ст., недостатність ТК ІІ ст.). Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1 ст., ризик 4. СН ІІА ст. Сенільний остеопороз з патологічним переломом L1. Дефіцит вітаміну D. Остеоартроз, вузликова форма з ураженням великих суглобів, ФНС IІ ступеня».
Наведений клінічний випадок привертає увагу складністю диференційної діагностики патогенетичних механізмів низькоенергетичного перелому L1. У пацієнтки похилого віку за даними остеоденситометрії діагностовано остеопороз на тлі дефіциту вітаміну D, що може призводити до перелому. Разом із тим зміни в клінічному аналізі крові (анемія, збільшення ШОЕ протягом року) не є характерними для сенільного остеопорозу. У першу чергу необхідно виключити системне захворювання крові – множинну мієлому.
Рентгенографія кісток черепа, як ілюструє попередній клінічний випадок, не завжди може бути інформативною, тому стандартом є проведення стернальної пункції з оцінкою мієлограми. У цьому випадку результат показав відсутність у пацієнтки системного захворювання крові, тому подальше лікування порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини буде спрямоване передусім на нормалізацію рівня вітаміну D та уповільнення остеорезорбції для ефективного її ремоделювання. Також необхідно провести лікування остеоартриту з контролем рівня ШОЕ.
Наведені клінічні випадки ілюструють необхідність деталізації патогенезу низькоенергетичних переломів, особливо в пацієнтів похилого віку, оскільки з віком зростає вірогідність розвитку остеопорозу та метаболічних захворювань кісткової тканини (дефіцит або недостатність вітаміну D). Слід враховувати ймовірність інших захворювань, що також можуть порушувати структурно-функціональний стан кісткової тканини. За наявності відхилень у показниках рутинних обстежень (анемія, прискорена ШОЕ, гіперкальціємія, протеїнурія) до плану обстеження необхідно включати остеосцинтиграфію, стернальну пункцію, визначення маркерів кісткового метаболізму та β2-мікроглобуліну.
Література
1. Корж Н.А., Поворознюк В.В., Дедух Н.В., Зупанец И.А. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение. – Х.: Золотые страницы, 2002. – 468 c.
2. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-м'язової системи: у 3-х томах. – К.: «Експрес», 2009. – 482 с.
3. Григор’єва Н.В. та ін. Лікувальна фізкультура в профілактиці й лікуванні остеопорозу та його ускладнень // Боль. Суставы. Позвоночник. – 2011. – 1. – С. 108-115.
4. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. – М., 2003. – 524 с.
5. Kanis J.A., Johnell O., Gullberg B. et al. Risk factors for hip fracture in men from southern Europe: the MEDOS study. Mediterranean Osteoporosis Study // Osteoporos. Int. – 1999. – 9. – P. 45-54.
6. Rachner T.D., Khosla S., Hofbauer L.C. Osteoporosis: now and the future // Lancet. – 2011. – 377 (9773). – P. 1276-1287.
7. Поворознюк В.В., Балацька Н.I., Муц В.Я. та ін. Дефіцит та недостатність вітаміну D у жителів України // Боль. Суставы. Позвоночник. – 2011. – 4. – С. 5-13.
8. Heaney R.P., Dowell M.S., Hale C.A. et al. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D // J. Am. Coll. Nutr. – 2003. – 22. – P. 142-146.
9. Visser M., Deeg D. J., Lips P. Low vitamin D and high parathyroidhormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – 88 (12). – P. 5766-5772.
10. Demay M.B. Hereditary defects in vitamin D metabolism and vitamin D receptor defects // Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders. – 1995 – P. 1173-1178.
11. Durazo-Arvizu R.A., Dawson-Hughes B., Sempos C.T. et al. Three-phase model harmonizes estimates of the maximal suppression of parathyroid hormone by 25-hydroxyvitamin D in persons 65 years of age and older // J. Nutr. – 2010. – 140. – P. 595-599.
12. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-м'язової системи в людей різного віку (вибрані лекції, огляди, статті). У 3-х томах. – К., 2009. – 664 с.
13. Greenspan S.L., Bhattacharya R.K., Sereika S.M. et al. Prevention of bone loss in survivors of breast cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – 92. – Р. 131-136.
14. Поворознюк В.В., Нейко Є.М., Головач І.Ю. Глюкокортикоїд-індукований остеопороз. – К.: ТМК, 2000. – 206 c.
15. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Нишкумай О.И., Орлик Т.В., Дзерович Н.И., Балацкая Н.И. Остеопороз в практике врача-интерниста. – К., 2-14. – 198 с.