5 листопада, 2016

Острый и хронический пиелонефрит. Диагностика и оптимизация терапии

Инфекции мочевых путей (ИМП) входят в двадцатку наиболее частых причин обращения пациентов к врачу первичного звена. Ведение пациентов с внебольничным неосложненным пиелонефритом осуществляется в основном на догоспитальном этапе. Стационарное лечение показано пациентам с осложненными, обструктивными пиелонефритами или при невозможности приема лекарственных препаратов внутрь. Диагностика и лечение пиелонефрита, как правило, не вызывают затруднений, однако проблема микробиологического выздоровления с эрадикацией уропатогена остается достаточно актуальной.

Этиология, патогенез, классификация пиелонефрита

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс, локализованный в чашечно-лоханочной системе и паренхиме почки с поражением преимущественно интерстициальной ткани органа. Основным возбудителем пиелонефрита остается Escherichia coli, реже выявляют Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Pseudomonas spp. и др. Карбункул почки в 90% вызван Staphylococcus aureus, основными возбудителями апостематозного нефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp. В последние годы участились случаи пиелонефритов, вызванных микробными ассоциациями, которые чаще всего образованы Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp., гемолитическими штаммами Escherichia coli. Под действием неблагоприятных факторов патогенные микроорганизмы могут утрачивать оболочку и переходить в L-формы или протопласты, которые не культивируются на обычных питательных средах. L-формы часто входят в микробные ассоциации, что затрудняет микробиологическую диагностику заболевания.

Риск развития пиелонефрита повышается при:

нарушении уродинамики (аномалии развития мочеполовой системы, обструкция, нефролитиаз, аденома простаты, нефроптоз);
бессимптомной бактериурии;
обменных нарушениях (сахарный диабет, подагра, гиперкортицизм);
иммуносупрессии любого генеза;
беременности;
атонии кишечника.

Единой классификации пиелонефрита нет. По характеру возникновения различают острый и хронический, в зависимости от предрасполагающих факторов – первичный и вторичный (на фоне мочекаменной болезни, аномалий развития мочевыводящих путей и т. д.). В зависимости от пути проникновения выделяют гематогенный и урогенный пиелонефрит, а по наличию обструкции – обструктивный и необструктивный.

Патоморфологические варианты течения острого пиелонефрита:

серозный;
гнойный (апостематозный нефрит, абсцесс, карбункул почки);
эмфизематозный;
некротический папиллит.

Патоморфологические варианты течения хронического пиелонефрита:

ксантогранулематозный;
некротический папиллит.

Кроме типичных случаев в зависимости от особенностей клинического течения выделяют пиелонефрит новорожденных, беременных, спинальных больных, пациентов пожилого возраста, пиелонефрит при сахарном диабете (СД) и мочекаменной болезни.

Острый пиелонефрит. Варианты течения и диагностические критерии

В последней версии рекомендаций Европейского урологического общества (2013-2015) даны четкие диагностические критерии острого пиелонефрита (ОП).

Для постановки диагноза ОП необходимо провести общеклинический осмотр, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи.

Характерные клинические симптомы: лихорадка, озноб, боль в животе или пояснице при отсутствии других диагнозов или урологических пороков развития.

Вероятные клинические симптомы: общая слабость, головная боль, тошнота, напряжение мышц поясничной области или передней брюшной стенки, положительный симптом Пастернацкого.

Характерные лабораторные симптомы: лейкоцитурия ≥10³/мм³; колониеобразующих единиц ≥10⁴/мл.

Вторичный ОП соответствует тем же диагностическим критериям и развивается вследствие обструкции верхних мочевыводящих путей конкрементом, стриктурой мочеточника, на фоне нарушения пассажа мочи при аномалиях развития мочевых путей, в период беременности. Местные симптомы при вторичном ОП, как правило, более ярко выражены, могут сопровождаться признаками почечной колики. В клиническом течении ОП проходит две стадии: серозную и гнойную. При вторичном ОП серозная стадия значительно сокращается, и гнойное воспаление развивается уже на 2-3-й день от начала заболевания.

Серозный ОП характеризуется умеренной протеинурией (не более 1 г/л), лейкоцитурией, бактериурией (наиболее ранний симптом). В редких случаях при полной обструкции мочеточника с одной стороны моча из воспаленной почки не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализы мочи остаются неизмененными. Дополнительным методом исследования, который позволяет амбулаторно подтвердить наличие воспалительного процесса в почке, является ультразвуковая диагностика. При серозном ОП определяется отек и уплотнение паренхимы почки, при наличии обструкции – расширение чашечек и лоханки, увеличение почки, расширенный в верхней трети мочеточник.

Гнойный ОП является естественным исходом нелеченного серозного ОП. Тяжелые формы гнойного ОП – апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки – чаще развиваются при вторичном (осложненном) ОП, хотя возможно их возникновение и у лиц без нарушений уродинамики. Апостематозный нефрит – это развитие множественных гнойных очагов в паренхиме почки. Карбункул почки характеризуется очаговым гнойно-некротическим поражением почки. Формирование карбункула обусловлено слиянием нескольких гнойных очагов при апостематозном нефрите и имеет вид выпячивания на поверхности почки, которое клиновидно проникает в паренхиму органа. Абсцесс почки представляет собой очаг гнойного воспаления в глубине почечной паренхимы, который образуется вследствие слияния апостематозных очагов или гнойного расплавления паренхимы. Для диагностики гнойных форм ОП используют в основном инструментальные методы (экскреторная урография, радиоизотопная ренография, компьютерная томография), которые проводят в условиях стационара.

В амбулаторных условиях при ультразвуковом исследовании можно обнаружить такие признаки гнойного ОП:

отек и уплотнение паренхимы почки с ограничением ее подвижности, нечеткость контуров при апостематозном нефрите. Иногда также обнаруживаются структуры с неоднородной эхогенностью без четкой формы;
для карбункула почки характерно отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями почки, выбухание контура почки, неоднородность гипоэхогенных структур;
для абсцесса почки характерно наличие капсулы, полости с экссудатом;
при вторичном гнойном ОП характерны признаки обтурации мочевых путей.

Редкие формы ОП – эмфизематозный ОП и некротический папиллит. Возбудителями эмфизематозного ОП являются различные виды газообразующих микроорганизмов, которые вызывают некротизирующее воспаление. К ним относятся Bacterium paracoli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris. Для клинической картины эмфизематозного ОП, помимо признаков воспаления почки, характерны пневматурия, симптомы раздражения брюшины. Некротический папиллит – деструктивный процесс в сосочках почечных пирамид, который возникает у 2-3% больных ОП. Ишемический или инфекционный некротический папиллит нередко приводит к возникновению форникального кровотечения. В 70% случаев некротический папиллит переходит в хроническое течение.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит (ХП) чаще всего возникает вследствие хронизации ОП, но в ряде случаев может развиваться постепенно. Двустороннее поражение почек выявляют приблизительно у 1/3 больных ХП.

В фазе обострения клиническая картина ХП соответствует таковой при ОП. В фазе ремиссии признаки ХП достаточно скудные: общая слабость, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость, возможно появление тупой боли в области пораженной почки, дизурии.

Наиболее частые причины хронизации ХП:

неудовлетворительное лечение ОП, назначение неэффективных антибактериальных средств, недостаточная длительность лечения, наличие хронических очагов инфекции;
образование L-форм бактерий, протопластов, которые способны длительное время находиться в интерстициальной ткани в неактивном состоянии и переходить в активное состояние, вызывая обострение процесса;
хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение и т. д.);
иммунодефицитные состояния различного генеза.

На ХП указывают анамнестические данные о повторных эпизодах ИМП, бактериурии или лейкоцитурии. Подтвердить диагноз ХП позволяют:

ультразвуковое исследование – в фазе ремиссии специфические признаки ХП отсутствуют, в фазе обострения обнаруживают изменения, характерные для ОП, при длительно персистирующем воспалении – асимметричные размеры почек, высокая эхопозитивность почечных структур;
экскреторная урография – характерно изменение конфигурации, расширение чашечек, снижение тонуса почечной лоханки, на поздних стадиях – значительное расширение чашечек за счет атрофии и сморщивания паренхимы.

Возможности терапии ОП и ХП в амбулаторных условиях

Врач первичного звена (терапевт, педиатр, семейный врач) осуществляет лечение неосложненных форм ОП, обострения ХП и его латентного течения. Осложненные формы ОП, тяжелые и редкие формы гнойного ОП подлежат обязательной госпитализации в специализированные стационарные отделения.

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями по ведению урологических инфекций при лечении ОП у взрослых препаратами выбора служат фторхинолоны с высокой почечной экскрецией, цефалоспорины II-III генерации, альтернативными препаратами выступают амоксициллин/клавуланат и аминогликозиды. Длительность антибиотикотерапии составляет 7-14 дней. При нормализации температуры тела на 4-5-й день лечения пациент может быть переведен на пероральный прием антибиотика по схеме ступенчатой терапии. У беременных для лечения пиелонефрита используют цефтриаксон, цефепим, амоксициллин/клавуланат, альтернативные препараты – азтреонам, имипенем-циластатин. При неосложненном ОП в случае отсутствия факторов, способных значительно нарушить всасывание из желудочно-кишечного тракта, антимикробные препараты должны назначаться перорально. Применение таких антибиотиков, как фосфомицин или нитрофураны, которые не способны накапливаться в тканях, не показано. После завершения курса антибиотикотерапии при наличии более чем 2 рецидивов в течение года или осложненного течения ИМП назначают курс профилактического лечения в течение 3-12 мес.

Несмотря на применение современных антибактериальных средств, не всегда удается добиться полной эрадикации возбудителя. Рецидивирование ИМП все еще остается нерешенной проблемой. К примеру, у 50% женщин, перенесших эпизод ИМП, развивается рецидивирующая инфекция. Рецидивирование может быть связано с определенными особенностями местного иммунитета.

Препарат оптимизации лечения ОП и ХП

В качестве противорецидивной терапии применяются комплексные фитопрепараты, наиболее изученным в Украине из которых является Канефрон^®Н. Компоненты немецкого лекарственного препарата Канефрон^®Н обеспечивают комплексное действие на мочевыводящую систему. Противовоспалительное действие медикамента Канефрон^®Н связано со свойствами розмариновой кислоты, которая ингибирует неспецифическую активацию комплемента и липооксигеназу, чем тормозит выработку провоспалительных цитокинов. Спазмолитический эффект препарата обусловлен действием всех трех растительных компонентов, которые устраняют рефлекторный спазм мочевыводящих путей, улучшают пассаж мочи и кровоснабжение почечной паренхимы. Так же как и спазмолитический эффект, все три компонента фитопрепарата Канефрон^®Н реализуют собственное антимикробное действие и потенцируют действие антибактериальных средств. Благодаря эфирному маслу любистка в составе препарата улучшается кровенаполнение почечных канальцев и повышается осмотическое давление в них, что вызывает мягкий мочегонный эффект. Нефропротекторное действие медикамента Канефрон^®Н объясняется снижением проницаемости почечных канальцев и сопровождается антипротеинурическим эффектом при длительном применении. Канефрон^®Н – это фитониринговый препарат (phytoneering; от phyton – растение и engineering – инженерия), который подвергается тщательному контролю на всех этапах производства: от заготовки семян и выращивания фитосырья до финальной упаковки продукта. Благодаря этому состав фитопрепарата стандартизован, а результаты – прогнозируемые.

Курсовое лечение препаратом Канефрон^®Н в комплексной терапии пиелонефрита позволяет ускорить сроки выздоровления при остром воспалительном процессе, избежать рецидива ИМП и достичь стойкой ремиссии у пациентов с хроническим инфекционным процессом. Этот тезис получил неоднократное подтверждение в клинических исследованиях у детей и взрослых.

Эффективность фитопрепаратов должна быть доказана

Так, В.М. Дудник, Г.Ю. Звенигородская (2011) наблюдали за 62 детьми в возрасте от 3 до 17 лет, которые находились на стационарном лечении по поводу ОП. Пациенты основной группы (n=32) получали стандартную терапию в соответствии с клиническим протоколом и растительный препарат Канефрон^® Н. В группе сравнения (n=30) дети получали только стандартную терапию. У пациентов основной группы отмечался более быстрый регресс мочевого синдрома (на 10-й день терапии частота лейкоцитурии в 3 раза, бактериурии – в 2,8 раза реже, чем в группе сравнения), значительно уменьшалась выраженность интоксикационного синдрома и явлений дизурии.

О.В. Лавренчук, Л.В. Король и соавт. (2013) изучали влияние терапии препаратом Канефрон^® Н на иммунологический и антиоксидантный статус у детей в возрасте от 1 до 17 лет с различными формами пиелонефрита. В исследовании показано, что длительное (в течение не менее 3 мес) применение медикамента Канефрон^® Н приводило к нормализации показателей антиоксидантного статуса и уровня цитокинов сыворотки крови, чего не наблюдалось после курсов антибиотикотерапии и лечения уроантисептиками. Кроме того, наблюдение за больными в течение 12 мес доказало снижение частоты рецидивов ХП и случаев хронизации ОП. Сходные данные были получены Л.П. Мартынюк и Т.О. Мыльниковой (2008). Применение Канефрона Н у больных ХП сопровождалось более быстрым регрессом мочевого синдрома, уменьшением явлений интоксикации, а также достоверно меньшим количеством рецидивов за период наблюдения (6 мес).

По данным профессора И.А. Дударь (2008), применение Канефрона H в течение 3 мес у взрослых пациентов способствует повышению эффективности лечения острого и хронического пиелонефрита, что проявляется более быстрым возобновлением, улучшением самочувствия, более быстрой ликвидацией клинических проявлений, большей частотой нормализации анализов мочи и эрадикацией возбудителя. А наблюдение больных через 3, 6 и 12 мес показало уменьшение числа хронизации острого, обострений хронического пиелонефрита. Так, абсолютный риск развития обострений пиелонефрита уменьшился на 40%, относительный риск возникновения обострений пиелонефрита – на 60%,

А профессор А. И. Неймарк (2015) показал целесообразность включения Канефрона Н в комплекс терапии латентной стадии первичного хронического пиелонефрита. Канефрон^® Н влияет патогенетически, и результатами являлись: увеличение числа стерильных анализов мочи, улучшение микроциркуляции почек, снижение воспалительного процесса в почечной паренхиме (через снижение уровня провоспалительных цитокинов), ускорение иммунного ответа. Все это способствует предупреждению дальнейшей хронизации процесса. Что касается больных СД, рецидивирующие ИМП у этой категории больных составляют особую проблему. В связи с развитием автономной диабетической нейропатии у больных СД замедляется пассаж мочи, что создает благоприятные условия для развития ИМП. Из-за снижения почечного кровотока накопление антибиотиков в почке снижается, повышается риск хронизации и рецидивирования ИМП. СД также ассоциирован с повышенным риском развития мочекаменной болезни и осложненных (в т. ч. летальных) форм ИМП. По данным Д. Д. Иванова (2005), применение Канефрона Н в комплексе с антибактериальными препаратами ускоряет сроки нормализации показателей анализов мочи, регресс симптомов интоксикации у больных СД и метаболическим синдромом. При этом значительно уменьшается частота рецидивов уроинфекции, увеличивается число пациентов со стабильной ремиссией.

Выводы

Таким образом, терапия неосложненного ОП и ХП возложена на врача первичного звена. Стандартные режимы антибиотикотерапии не всегда приводят к искомой эрадикации возбудителя. Следует также учитывать все возрастающую роль антибиотикорезистентности во всем мире и необходимость оптимизировать лечение, добиваясь более весомых противорецидивных результатов. Назначение препарата Канефрон^® Н в комплексном лечении ОП и ХП позволяет ускорить сроки выздоровления, достичь более стойкой и продолжительной ремиссии, снизить вероятность рецидива инфекции почек и мочевых путей.

Подготовила Мария Маковецкая

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (391), вересень 2016