8 березня, 2016
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: новый взгляд на взаимоотношения организма и возбудителя
Актуальность проблемы
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются вторыми по распространенности заболеваниями бактериальной этиологии у женщин. Подавляющее большинство из них (80%) протекают без осложнений, характеризуются отсутствием структурных и функциональных изменений.
В течение всей жизни около половины женщин переносят один или более эпизодов ИМП [1]. У 20-30% таких пациенток за год наблюдается более 3 рецидивов ИМП [2]. В США ежегодно регистрируется 3,6 млн обращений к врачу по поводу острого цистита среди женщин в возрасте 18-75 лет, а прямые расходы, связанные с его лечением, оценивают в 1,6 млрд долларов США. Заболевание отличается частым рецидивированием [3].
ИМП: причины и следствия
Наиболее распространенным патогенным микроорганизмом, поражающим мочевыводящие пути, является Escherichia coli – на долю этого возбудителя приходится от 70 до 90% эпизодов острых неосложненных ИМП (нИМП). Частыми возбудителями являются представители родов Staphylococcus, Enterococcus, а также семейства Enterobacteriaceae, в частности различные виды рода Klebsiella. Уропатогены прикрепляются к эпителию мочевого пузыря и вызывают воспалительный процесс, что сопровождается повышением активности мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и возникновением болевого синдрома. Стандартное лечение таких пациентов предполагает назначение антибиотиков [3].
Новый взгляд на отношения между организмом и возбудителем
Рассматривая подходы к лечению, не следует забывать, что причиной ИМП может стать активация собственной условно-патогенной флоры. В соответствии с последними взглядами на этиологию заболевания ведущим фактором патологического воздействия является не вирулентность возбудителя, а особенности его взаимодействия с организмом. Изучение этого феномена открывает новые возможности для терапии.
Исследования, проведенные зарубежными авторами, показали, что к возникновению цистита приводит не столько проникновение бактерий в мочевой пузырь, сколько изменение реакции организма. Ученые под руководством профессора Б. Вулльта продемонстрировали: в норме под воздействием факторов организма-хозяина бактерии, попадающие в мочевой пузырь, теряют признаки вирулентности, существенно усиливается адаптивная воспалительная реакция на слизистой оболочке [4].
Таким образом, появление симптомов цистита обусловлено развитием воспалительной реакции уротелия на адгезию бактерий, которому способствует активация Toll-подобных рецепторов, приводящая к высвобождению провоспалительных цитокинов и движению нейтрофилов в очаг воспаления [4].
Таким образом, при остром цистите, не сопровождающемся повышением температуры тела, можно ограничиться противовоспалительной терапией [5].
Антибиотики: риск или польза?
Применение антибиотиков сопряжено с риском развития побочных реакций; многие антибактериальные препараты обладают нефротоксичностью. Кроме того, нарушение нормальной микрофлоры, обусловленное действием антибиотиков, ассоциируется с повышенным риском рецидива нИМП. Антибиотикотерапия приводит к нарушению естественного равновесия между организмом-хозяином и бактериями, вновь заселяющими слизистую оболочку. На протяжении всего периода, требующегося для восстановления нормальной микрофлоры, сохраняется повышенный риск рецидива цистита [6].
Серьезную проблему также представляет развитие антибиотикорезистентности.
Антибиотикорезистентность: новое лицо давнего врага
В контексте ИМП глобальная проблема антибиотикорезистентности предстает в новом ракурсе. Высокая заболеваемость, частые рецидивы ИМП и неконтролируемое назначение антибактериальных препаратов обусловили развитие устойчивости к ним большинства распространенных возбудителей. По мнению ряда авторов, высокая резистентность микроорганизмов к большинству «старых» и часто применяемых антибиотиков может иметь необратимый характер и не снижается после прекращения их приема. Сегодня в США, Канаде и странах Европейского союза около 40-50% возбудителей устойчивы к ампициллину, 20-30% – к триметоприму/сульфаметоксазолу и до 10% – к ципрофлоксацину. Кроме того, выделяются штаммы, устойчивые ко всем имеющимся антибиотикам [7].
К большинству препаратов этого класса, длительное время применявшихся для лечения неосложненных циститов, обнаруживаются высокие уровни резистентности, поэтому целесообразность их дальнейшего применения в эмпирической терапии нИМП остается предметом дискуссий [8].
Эксперты единодушны во мнении, что использование антибактериальных препаратов при нИМП должно быть обоснованным и строго контролированным как на амбулаторном этапе, так и в стационаре. При нИМП рекомендуют по возможности избегать применения противомикробных средств широкого спектра действия. Альтернативой в таких ситуациях являются эффективные комбинации растительных экстрактов, реализующих мультимодальные эффекты, в частности Канефрон® Н.
Механизмы действия фитопрепарата
Канефрон® Н проявляет противовоспалительное и антиадгезивное действие, в частности предупреждает адгезию E. coli к уротелию (что показано в ряде экспериментов in vitro и in vivo). Кроме того, фитопрепарат снижает гиперактивность мочевого пузыря за счет спазмолитического эффекта. Продемонстрированное в исследованиях быстрое уменьшение интенсивности симптомов цистита под воздействием препарата Канефрон® Н подтверждает правильность предположения о необходимости влияния при нИМП на многочисленные фармакодинамические мишени [9-11].
Канефрон® Н – эффективность, подтвержденная в исследованиях
В 2015 г. были опубликованы данные последнего открытого многоцентрового клинического исследования Can UTI 2 с участием 125 пациенток с нИМП и выраженными симптомами дизурии, частыми настойчивыми позывами к мочеиспусканию на фоне острого неосложненного цистита [11]. У 83 (66,4%) пациенток была диагностирована острая нИМП, у 42 (33,6%) – рецидив инфекции. Больные получали терапию таблетированным препаратом Канефрон® Н в течение 1 нед. Оценка выраженности симптомов осуществлялась пациентками ежедневно, а исследователем – в начале наблюдения, на 7-й и 37-й день.
Частота ответа на лечение (полного избавления от симптомов цистита) составила 71,2% на 7-й и 85,6% – на 37-й день наблюдения с тенденцией к снижению интенсивности всех симптомов (р<0,001). У остальных пациентов выраженность симптомов была минимальной и не требовала применения антибиотиков у большинства из них.
Показательно, что только в 2,4% случаев возникла необходимость в назначении антибиотика в период лечения; кроме того, ни у одной из пациенток не выявлено рецидива в течение всего периода наблюдения.
На фоне терапии Канефроном Н отмечались снижение интенсивности симптомов и нормализация показателей общего анализа мочи.
Ни одно из нежелательных явлений, зарегистрированных в период участия пациенток в исследовании, не было классифицировано как связанное с приемом препарата или как серьезное. В исследовании зафиксирована высокая приверженность пациенток к соблюдению рекомендованного терапевтического режима (средний показатель приверженности к лечению – 101,8%).
На 7-й день от начала лечения состояние 71,2% пациенток соответствовало критериям клинического выздоровления, что намного превышает частоту спонтанного выздоровления при нИМП. Уменьшение выраженности симптомов и стойкий противовоспалительный эффект сохранялись на протяжении 4 нед после завершения терапии Канефроном Н, чего не наблюдалось при применении различных противомикробных средств [3].
По данным зарубежных авторов, 3-дневный курс лечения нитрофурантоином не обеспечивает достоверного уменьшения интенсивности симптомов по сравнению с таковой при отсутствии лечения.
Авторы исследования утверждают, что назначение антибиотиков в связи с бессимптомной бактериурией также не обязательно (в том числе у пациенток с рецидивирующим циститом). Тем не менее для изучения возможностей фитотерапии при нИМП необходимо проведение масштабных контролированных исследований [3].
Литература
- Sivick K.E. et al. Infect Immun 2010, 78: 568-585.
- Foxman B., Frerichs R.R. Am J Public Health 1985, 75: 1308-1313.
- Ivanov D.D. et al. Clinical Phytoscience 2015.
- Wagenlehner F.M., Naber K.G. Clinical Infectious Diseases 2012, 55: 778-780.
- Bleidorn J. et al. BMC Medicine 2010; 8: 30.
- Cai T. et al. Clin Infect Dis 2012; 55: 771-777.
- Wagenlehner F.M. et al. Urologe 2010; 49: 253-261.
- Sundquist M. et al. J Antimicrob Chemother 2010; 63: 350-360.
- Yarnell E. World J Urol 2002; 20: 285-291.
- Haloui M. et al. J Ethnopharmacology 2000; 71: 465-472.
- Naber K. et al. Planta Med 2013; 79.
Подготовила Катерина Котенко