20 лютого, 2016
Современная парадигма профилактики и лечения инфекций мочевыделительной системы
Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что инфекции мочевыводящих путей (ИМП) по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости в Украине и других странах мира. К сожалению, не утратила своей актуальности и проблема рецидивов данных заболеваний.
О причинах значительной распространенности цистита и пиелонефрита, современных методах профилактики и лечения ИМП в интервью нашему корреспонденту рассказал главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Детская нефрология», заведующий кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов.
– Расскажите, пожалуйста, с какими факторами связан рост заболеваемости циститом и пиелонефритом? Кто входит в группы риска?
– В летний период ИМП по частоте выявления находятся на 3-м месте среди всех инфекционных заболеваний, уступая только бронхолегочной и гастроинтестинальной патологии, тогда как в зимний сезон ИМП занимают лидирующую позицию наряду с респираторными нарушениями.
Основным возбудителем, ответственным за развитие неосложненных ИМП, в т. ч. цистита и пиелонефрита, признана E. coli: с данным патогеном связано около 75% случаев инфекционных нарушений со стороны нижних отделов мочевыделительной системы. E. coli постоянно находится в организме человека, а при наличии предрасполагающих факторов риска может реализовать свои патогенные свойства.
В зависимости от возраста выделяют несколько групп риска: 1-я – дети до 3 лет; 2-я – лица молодого возраста, ведущие активную половую жизнь; 3-я – женщины в период менопаузы. Высокая вероятность ИМП отмечается и у некоторых пациенток до вступления в менопаузу, например у больных сахарным диабетом. Мужчины с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и нарушением уродинамики составляют отдельную группу риска.
– Какая классификация цистита и пиелонефрита используется в настоящее время в клинической практике?
– В клинической практике применяется отечественная классификация, согласно которой инфекции подразделяют на острые (до 3 мес) и хронические (более 3 мес). В нефрологической классификации выделяют 3 нозологии: цистит, пиелонефрит и инфекции без определения топики (в тех случаях, когда врач затрудняется определить локализацию инфекции). Урологическая классификация базируется на европейских рекомендациях и выделяет 4 нозологии: цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис. Также различают осложненные и неосложненные инфекции.
– Какими клиническими проявлениями характеризуются ИМП? Каких осложнений следует опасаться?
– При ИМП наблюдается типичный симптомокомплекс, который сопровождается определенными изменениями в анализе мочи (средней порции). Пациентки с острым циститом предъявляют жалобы на диз-урию, появление частых болезненных мочеиспусканий, боли в надлобковой области, отсутствовавшей на протяжении предшествующих 4 нед. Адекватная терапия острых ИМП обеспечивает хороший результат и низкий риск повторных обострений. Высокий риск рецидивов заболевания (как у женщин, так и у мужчин) наблюдается при наличии отягощающих факторов: выделении атипичной флоры, в случае аномалий строения органов мочеполовой системы, сопутствующей мочекаменной болезни или инфекций, передающихся половым путем, и др., которые создают условия для поддержания воспалительного процесса.
– Какие дополнительные методы диагностики используются в клинической практике?
– Кроме стандартных методов, таких как общий анализ крови и мочи, наиболее перспективным является метод полимеразной цепной реакции, который позволяет быстро и точно проводить идентификацию бактерий путем анализа их генетического материала. Мы осуществляем выбор дополнительных методов диагностики на основании индивидуальных особенностей пациентов. В соответствии с европейскими руководствами после 1-го эпизода фебрильной ИМП необходимо выполнять педиатрическим пациентам (как мальчикам, так и девочкам) микционную цистографию (разновидность рентгенографического исследования мочевого пузыря).
Украинские согласительные документы рекомендуют выполнять микционную цистографию девочкам – после 2-го, мальчикам – после 1-го эпизода, у взрослых пациентов данная процедура практически не используется.
У больных, ведущих активную половую жизнь, предпочтительно проведение полимеразной цепной реакции, поскольку рецидив заболевания может быть связан с инфекциями, передающимися половым путем. Женщинам, вступающим в период менопаузы, показаны ультразвуковое исследование уретры и консультация гинеколога.
– В каких клинических ситуациях больным пиелонефритом и циститом необходимо назначать антибиотики? Каким препаратам следует отдавать предпочтение?
– Существует 2 подхода к выбору терапии. Европейские рекомендации предлагают начинать лечение цистита с антибактериальных средств. Также в качестве стартовой терапии можно применять уроантисептики (например, в случае первого эпизода неосложненного цистита у женщины). Если ИМП возникла у мужчины и/или на фоне факторов, не позволяющих установить диагноз, также назначаются антибиотики.
При пиелонефрите оправданным считается назначение цефалоспоринов III поколения и фторхинолонов. При этом цефалоспорины III поколения имеют более широкий спектр действия, обладают менее выраженным негативным влиянием на сердечно-сосудистую, нервную и гепатобилиарную системы. Фторхинолоны также реализуют мощное антибактериальное влияние, но их применение ассоциируется с повышенным риском тендовагинита и разрывов сухожилий, что не характерно для цефалоспоринов.
Следует учитывать, что выбор антибактериального средства с оптимальным профилем эффективности и безопасности представляет значительные сложности в силу возрастающей устойчивости патогенов к препаратам данного класса. Резистентность основного возбудителя ИМП – E. coli – к цефалоспоринам III поколения ниже, чем к фторхинолонам.
Препаратами выбора при рецидивах цистита и пиелонефрите могут считаться цефалоспорины III поколения, в частности цефиксим (Супракс Солютаб производства компании Astellas Pharma Europe). Говоря о его преимуществах, следует отметить, что для цефиксима характерна устойчивость к действию β-лактамаз, продуцируемых многими грамположительными и грамотрицательными бактериями. Кроме того, он является слабым индуктором хромосомных β-лактамаз класса C, продуцируемых Enterobacter spp., а также отличается активностью в отношении E. coli, продуцирующей плазмидные β-лактамазы широкого спектра. Препарат накапливается в паренхиме почек, что препятствует восходящей инфекции.
Дополнительные преимущества обеспечивает использование при производстве диспергируемых таблеток технологии Солютаб. Цефиксим необходимо принимать всего 1 р/сут (в зависимости от клинической ситуации и личного желания пациента можно проглатывать таблетку целиком, запивая ее достаточным количеством воды, либо растворять в воде и употреблять полученный раствор сразу после приготовления). Независимо от выбранного способа приема фармакокинетические свойства и клиническая эффективность лекарственного средства не изменяются. Супракс Солютаб применяют у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет при острых и хронических ИМП; стандартная суточная доза препарата составляет 400 мг в 1 или 2 приема.
Препарат можно применять независимо от приема пищи. Продолжительность лечения зависит от характера течения заболевания и тяжести процесса. После исчезновения симптомов инфекции и/или лихорадки целесообразно продолжать терапию препаратом на протяжении не менее 48-72 ч.
– Возможно ли проведение профилактической терапии у пациентов с частыми рецидивами заболевания?
– Факторы, провоцирующие рецидив, не всегда удается устранить; иногда они не выявляются клиницистами в полном объеме. Необходимо принимать меры, направленные на минимизацию риска рецидива пиелонефрита и цистита.
Назначение антибиотиков с целью профилактики повторных эпизодов острого цистита зачастую оказывается неэффективным и приводит к развитию нежелательных последствий.
На вероятность развития острых и хронических ИМП влияет состояние иммунной системы. Вакцинацию осуществляют с помощью аутовакцины или «вакцины в таблетке» (иммуноактивного препарата Уро-Ваксом). Учитывая недостатки использования аутовакцины, такие как инвазивность и высокая стоимость, на практике преимущество отдают «вакцине в таблетке».
Эксперты Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology – EAU) рекомендуют применять в качестве профилактики ИМП иммуноактивный препарат Уро-Ваксом (Astellas Pharma Europe), в состав которого входит лиофилизированный лизат 18 штаммов основного возбудителя ИМП – E. coli. Основываясь на данных клинических исследований этого препарата, можно с уверенностью заявить о его эффективности и безопасности в качестве средства профилактики рецидивов цистита. Необходимо учесть, что при сахарном диабете, хронических персистирующих вирусных инфекциях, в условиях хронического стресса, после оперативных вмешательств терапия Уро-Ваксомом должна назначаться на более длительный период, поскольку вышеперечисленные состояния сопровождаются снижением ресурсов иммунной системы.
Уро-Ваксом применяется по 1 капсуле в сутки натощак ежедневно на протяжении 3 мес. Клинические испытания продемонстрировали положительный эффект при продолжении лечения после 3-месячного перерыва еще на 3 мес (10 дней каждого месяца). Если у пациента наблюдается уменьшение частоты ИМП, мы принимаем решение о приеме каждые 6 мес (по 1 капсуле на протяжении 30 дней в весенний и осенний периоды).
Следует отметить, что прием уроантисептиков в профилактических дозах у мужчин сопровождается низкой эффективностью; рациональным вариантом профилактической терапии у данного контингента больных признано использование Уро-Ваксома или аутовакцины.
Терапия ИМП должна включать и антибактериальные, и иммуноактивные препараты. Уро-Ваксом можно назначать в период обострения заболевания и сочетать с противомикробной терапией, что обеспечивает надежную защиту мочевыводящих путей от реинфицирования на протяжении 3-12 мес.
Таким образом, в качестве оптимального противомикробного средства, которое может использоваться для лечения ИМП, рассматривается Супракс Солютаб.
Использование Супракса Солютаб (400 мг/сут) курсом 3-7 дней с одновременным приемом Уро-Ваксома (6 мг/сут) в течение 3 мес обеспечивает высокую эффективность в профилактике рецидивов ИМП, такая терапия хорошо переносится пациентами.
Подготовила Снежана Галустова