22 червня, 2015
Всемирный конгресс нефрологов WCN 2015: данные исследований, инновации, перспективы
Быстрое и динамичное развитие медицинской науки, бесконечный поток информации, результаты рандомизированных контролированных исследований (РКИ) и метаанализов, публикация обновленных клинических руководств требуют от практикующих нефрологов внимания и времени для самообразования, чтобы быть в курсе последних событий. Всемирный конгресс нефрологов (World Congress of Nephrology, WCN) является одним из самых известных международных научно-практических мероприятий, призванных помочь специалистам в ознакомлении с новинками медицины, повышении квалификационного уровня и обмене клиническим опытом.
В этом году местом проведения WCN стал крупнейший деловой и культурный центр ЮАР – Кейптаун. Уникальный город, расположенный на берегу двух океанов возле мыса Доброй Надежды, обладающий редкостными природными и историческими достопримечательностями, заслуживший славу самого популярного туристического центра африканского континента, 13-17 марта радушно встречал делегатов и участников WCN 2015. Визитной карточкой события была выбрана панорама Кейптауна, раскинувшегося на небольшом Капском полуострове, окруженного величественным горным массивом во главе со знаменитой Столовой горой и омываемого водами красивейшего залива Фолс-бей.
Церемония открытия WCN 2015: выступление Drum CafeСамое статусное мероприятие международного уровня в сфере нефрологии было проведено и организовано именитым медицинским сообществом – Международным обществом нефрологов (ISN) в содружестве с Южно-Африканским нефрологическим обществом, Африканской ассоциацией нефрологии и Южно-Африканским обществом лечения заболеваний почек. Представители международного здравоохранения и ведущие специалисты в области нефрологии, профессора и практикующие врачи, научные работники и клинические исследователи собрались вместе в Международном выставочном центре Кейптауна, где на протяжении 5 дней плодотворно работали, обменивались накопленным опытом и знаниями по широкому кругу теоретических и практических проблем нефрологии.
В этом году организационный комитет конгресса не стал придерживаться классической схемы церемонии открытия WCN 2015, и вместо помпезного монументального действа делегатов и участников форума ожидал приятный сюрприз – зажигательное выступление всемирно известной барабанной группы Drum Cafe, которое сделало торжество воодушевляющим и эмоциональным.
Невероятный драйв, фантастические эмоции, новые впечатления покорили сердца участников конгресса и разрушили коммуникационные барьеры. Нефрологи со всего мира не только наблюдали за захватывающим шоу африканских барабанов и восхищались энергетикой этнической музыки, но и принимали активное участие в мастер-классе по игре на африканских барабанах, пытаясь покорить этот древний музыкальный инструмент.
Десмонд Туту помолился за успешную работу конгресса
Большой честью для организаторов конгресса и его участников стало выступление почетного гостя мероприятия – Десмонда Туту, англиканского архиепископа Кейптаунского. Первый чернокожий епископ в ЮАР, активный борец с апартеидом тепло приветствовал всех присутствующих и благословил участников WCN 2015 на плодотворную работу.
Приветственная речь президента ISN, д-ра Giuseppe Remuzzi (Италия) ознаменовала официальное открытие конгресса и вернула работу WCN 2015 в традиционное русло. Почетное право прочитать первую лекцию было предоставлено главному редактору всемирно известного журнала The Lancet доктору Richard Horton (Великобритания). В своем выступлении «Что значат вопросы здравоохранения для человеческой цивилизации?» R. Horton затронул актуальные вопросы современной нефрологии, в том числе нюансы проведения вакцинопрофилактики у лиц с хронической болезнью почек.
На протяжении 4 последующих дней участники WCN 2015 плодотворно работали: они прослушали 7 пленарных лекций ведущих экспертов, посетили множество сателлитных симпозиумов, приняли участие в интерактивных разборах интересных клинических случаев и тематических дебатах «за» и «против», ознакомились с последними научными новостями и результатами клинических исследований, прошли курсы повышения квалификации, приобщились к таинствам интервенционной нефрологии. Помимо научных заседаний, живой интерес у участников конгресса вызвала постерная сессия, в ходе которой разгорелись жаркие дебаты при обсуждении результатов ряда докладов.
В рамках постерной сессии состоялись награждение авторов лучших постерных докладов и торжественная церемония вручения избранным молодым ученым грантов для участия в международных конференциях.
Традиционная и неотъемлемая часть конгресса – широкомасштабная выставка, в которой приняли участие известные фармацевтические и промышленные компании. Неподдельный интерес у участников WCN 2015 вызвали отраслевые выставки лекарственных средств и презентации новинок промышленности в сфере диализного оборудования.
В ходе WCN 2015 широко освещались две глобальные инициативы, разработанные и представленные экспертами ISN. Первая из них, получившая название 0by25 (0 к 25), направлена на сведение к нулю предотвратимой смертности от острого повреждения почек (ОПП)
к 2025 г. Этой амбициозной инициативе ISN организаторы конгресса уделили пристальное внимание: одно пленарное заседание и сателлитный симпозиум были полностью посвящены данной проблеме. По оценкам экспертов, ОПП является одной из самых серьезных проблем всемирного здравоохранения: ежегодно более 13,3 млн человек страдают от ОПП. Экономическое бремя, связанное с этим заболеванием, наиболее ощутимо в развивающихся странах, где ежегодная распространенность данной патологии составляет 11,3 млн случаев. Каждый год в мире вследствие ОПП умирают 1,7 млн человек, при этом 1,4 млн летальных исходов регистрируют в странах с низким и средним уровнем доходов. «Тысячи людей продолжают погибать от ОПП, преимущественно в развивающихся странах. ОПП не должно быть больше смертным приговором для этих людей. Никто не должен умирать от предотвратимого и курабельного ОПП к 2025 году!» – заявил президент ISN G. Remuzzi. Характеризуя особенности течения ОПП в развивающихся странах, докладчик отметил, что клинические проявления этой патологии сильно различаются в зависимости от расположения медицинских учреждений. В мегаполисах клинические черты ОПП можно охарактеризовать следующим образом: патология развивается преимущественно в нозокомиальных условиях у тяжелобольных лиц пожилого и старческого возраста, имеющих полиорганную недостаточность и несколько сопутствующих заболеваний. В сельской местности ОПП, как правило, имеет совершенно противоположные характеристики: является внебольничным заболеванием, возникает у молодых и практически здоровых лиц. В крупных городах стран третьего мира причины возникновения ОПП полностью соответствуют таковым в развитых странах: это гипотензия и септический шок, инфекционные заболевания, дегидратация, кардиальные события, прием нефротоксичных лекарственных средств. В то же время в неурбанизированных районах развивающихся стран этиологические причины ОПП совсем
другие: здесь ОПП возникает, как правило, на фоне заболеваний, протекающих с выраженными диарейным и дегидратационным синдромами (малярия, лихорадка денге, желтая лихорадка, столбняк, ВИЧ); вследствие укусов ядовитых животных (змей, пчел, пауков), после септических абортов и бытового применения химических красителей. Президент ISN подчеркнул, что большинство перечисленных причин ОПП ассоциированы с бедностью и свойственны лицам без образования, проживающим в плохих санитарных условиях и имеющим ограниченный доступ к медицинским услугам.
Руководитель проекта 0by25 Ravindra L. Mehta ознакомил делегатов конгресса с текущими ключевыми целями инициативы:
• направить силы на определение глобального бремени ОПП, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов;
• повысить информированность в отношении ОПП специалистов здравоохранения, пациентов, а также правительств и учреждений общественного здравоохранения;
• содействовать разработке устойчивой инфраструктуры путем внедрения в отдельных областях подхода «по потребностям» для обучения, профессиональной подготовки и предоставления медицинской помощи.
По мнению докладчика, первым важным шагом в реализации проекта 0by25 станет проспективное исследование Global AKI Survey, которое проводится для получения максимально детальной информации о том, как осуществляются диагностика и лечение ОПП в разных странах мира. Авторы исследования планируют опросить более 10 тыс. нефрологов со всего мира и получить данные об особенностях течения ОПП у 5 тыс. пациентов. R.L. Mehta подчеркнул, что в настоящее время исследование продолжается и каждый желающий может принять в нем участие, заполнив соответствующую анкету, размещенную на сайте www.0by25.org; при этом можно выбрать подходящую языковую версию опросника.
Инициатива Н4Н: любой желающий мог воспользоваться калькулятором гидратацииДругая глобальная инициатива ISN, активно обсуждаемая на WCN 2015, получила название Hydration for Health (H4H, «Гидратация для здоровья»). Этот проект базируется на научно обоснованном мнении экспертов о том, что употребление питьевой воды является лучшим способом поддержания водного баланса. Цель инициативы Н4Н заключается в повышении осведомленности общества о способах здоровой гидратации и поощрении поддержания рациональных, здоровых привычек по восполнению жидкости посредством распространения результатов научных исследований, обучающих материалов и практических пособий. Диетологические рекомендации, как правило, сфокусированы на коррекции пищевого рациона и зачастую не содержат указаний о количестве и качестве принимаемой жидкости. Тем не менее объем ежедневно выпиваемой жидкости может оказать значимое влияние на самочувствие человека и его здоровье в долгосрочной перспективе. Эксперты обратили внимание делегатов на известный факт: головной мозг человека на 74,8% состоит из воды. Даже небольшая (1-2%) потеря жидкости тканями головного мозга сказывается на когнитивных функциях и общем самочувствии: появляется усталость, замедляется время реакции, ухудшается память, снижаются концентрация внимания и способность к математическому счету. Наиболее чувствительны к обезвоживанию нейрональной ткани дети младшего возраста и подростки; у них недостаточная гидратация тканей головного мозга может привести к значимому ухудшению когнитивной функции. Вместе с тем адекватное потребление жидкости может предотвратить образование конкрементов в почках посредством уменьшения концентрации веществ, вовлеченных в процессы камнеобразования. Европейская ассоциация урологов рекомендует всем пациентам с мочекаменной болезнью, желающим предотвратить рецидив заболевания, независимо от типа конкрементов увеличить количество потребляемой жидкости до 2,5-3 л/сут для достижения объема суточной мочи 2-2,5 л/сут. Эксперты ISN также настаивают на необходимости расширения питьевого режима, однако указывают, что не каждый напиток можно и нужно использовать для здоровой гидратации. Например, если жидкость содержит свободные калории, то ее потребление может привести к появлению избыточной массы тела, метаболического синдрома, сахарного диабета и ожирения: с 1 стаканом сладкого напитка в организм поступают лишние 100 ккал. Поэтому авторы проекта Н4Н считают самым эффективным и здоровым видом гидратации употребление воды. Популяризируя инициативу Н4Н, организаторы ISN установили в холлах широкоформатные сенсорные панели, на которых участники конференции могли ознакомиться с калькулятором гидратации и самостоятельно определить точное количество воды, которое необходимо каждому из них принять в течение суток.
Для этого нужно было выполнить три шага: ввести некоторые данные (рост, вес, возраст, пол, физическая активность, страна проживания), указать вид и количество напитков, потребляемых в течение суток (вода, газированные напитки, диетические газированные напитки, фруктовый сок, кофе или чай с сахаром и без такового, вино, пиво, спортивные и энергетические напитки),
и узнать свой уникальный результат. На официальном сайте проекта Н4Н (www.h4hinitiative.com) каждый желающий может ознакомиться с калькулятором гидратации и получить наглядные сведения о состоянии своего водного баланса: потребностях организма в воде, количестве потерянной жидкости, дневной норме потребления воды.
В ходе WCN 2015 были представлены результаты нескольких систематических обзоров и метаанализов, в которых освещались наиболее интересные и трудные вопросы различных сфер нефрологии. Эффективность лечения ОПП с использованием двух различных методик – продленного ежедневного диализа (ПЕД) и непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ) – оказалась в центре внимания китайских ученых. Представляя результаты анализа 7 РКИ и 10 обсервационных исследований с общим количеством участников 533 и 675 человек соответственно, P. Fu (Китай) обратил внимание делегатов на относительность полученных данных. С одной стороны, обобщенный анализ результатов РКИ не выявил статистической разницы в показателях летальности при применении ПЕД и НЗПТ (относительный риск (ОР) 0,90; 95% ДИ 0,72-1,12; р=0,33); а с другой – при объединении результатов всех исследований, в которых сопоставлялась эффективность ПЕД и НЗПТ, ученые установили, что проведение первого ассоциировано с более низким риском летального исхода, чем при применении непрерывной заместительной терапии (ОР 0,87; 95% ДИ 0,78-0,98; р=0,02). Докладчик отметил достоверность полученных данных, указав на отсутствие гетерогенности между исследованиями (I2=0%; р=0,51). В то же время исследователи не зафиксировали достоверных статистических различий в динамике таких показателей, как восстановление функции почек (р=0,52), длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (р=0,44). Обе методики лечения оказывали сопоставимое влияние на лабораторные показатели (сывороточную концентрацию мочевины, креатинина, фосфора; р>0,05). Подводя итоги, P. Fu еще раз подчеркнул, что сведения о более низком уровне летальности при применении ПЕД получены в обсервационных исследованиях, в которых высока вероятность систематической ошибки. Основываясь на полученных фактах, китайские ученые считают эффективность ПЕД и НЗПТ сопоставимой.
В еще одном метаанализе, представленном в секции «Диализ: эпидемиология и исходы», оценивалась полезность затрат при проведении гемодиафильтрации online в сравнении с высокопотоковым гемодиализом. Представляя полученные результаты, F. Ramponi (Италия) скрупулезно описал методику отбора РКИ, данные которых были использованы в метаанализе. Разделив пациентов на группы по гендерно-возрастным характеристикам, исследователи определили, что коэффициент эффективности дополнительных затрат (ICER) при проведении гемодиафильтрации online 50-летним мужчинам составил 5,167 евро / QALY. Итальянские ученые рассчитали такой показатель, как «готовность платить»: его значения составили 40 тыс. евро / QALY. «Проведение гемодиафильтрации online будет экономически эффективным с вероятностью 0,81», – отметил докладчик.
F. Ramponi подчеркнул, что вероятность рентабельности этой процедуры вряд ли превысит 83%, т. к. стоимость проведения данного вида лечения достаточно высока, а компенсационные выплаты остаются низкими. В качестве наглядного подтверждения данного факта докладчик продемонстрировал кривые экономической приемлемости эффективности затрат. Основываясь на полученных данных, итальянские ученые считают экономически целесообразным проводить гемодиафиальтрацию online молодым пациентам.
Активное обсуждение полученных результатовДлительность кортикостероидной терапии при лечении стероидчувствительного нефротического синдрома (СЧНС) стала предметом изучения экспертов Кокрановского сотрудничества. D. Hahn (Австралия) представил результаты обновленного метаанализа 13 РКИ, в которых оценивалась эффективность преднизолона в лечении первого эпизода СЧНС у детей. Выступающий обратил внимание аудитории на тот факт, что вероятность частого рецидивирования нефротического синдрома (НС) оценивалась только в 11 РКИ. Риск частого рецидива НС значительно снижался, если длительность терапии преднизолоном составляла ≥3, а не 2 мес (данные 6 РКИ: ОР 0,68; 95% ДИ 0,47-1,00), однако статистическая достоверность утрачивалась при сравнении эффективности 5-6-месячного и 3-месячного курса лечения (данные 5 РКИ: ОР 0,78; 95% ДИ 0,50-1,22). Комментируя полученные результаты, эксперт Кокрановского сотрудничества объяснил данный факт высоким уровнем гетерогенности между исследованиями и низким качеством РКИ. В РКИ с низким риском систематической ошибки сокрытия порядка распределения пациентов по группам не было зафиксировано достоверных различий в вероятности частого рецидива НС при применении продленных схем терапии преднизолоном по сравнению с 2- или 3-месячным курсом терапии (≥3 vs 2 мес: 3 РКИ; ОР 0,92; 95% ДИ 0,69-1,23; 5-6 vs 3 мес: 3 РКИ; ОР 1,0; 95% ДИ 0,74-1,34). В исследованиях с высокой вероятностью сокрытия порядка распределения пациентов по группам риск частого рецидива НС значительно снижался у детей, получавших длительную терапию преднизолоном, по сравнению с соответствующим показателем у участников, проходивших 2- или 3-месячный курс лечения (≥3 vs 2 мес: 3 РКИ; ОР 0,45; 95% ДИ 0,26-077; 5-6 vs 3 мес: 2 РКИ; ОР 0,36; 95% ДИ 0,18-0,72). В заключение эксперт Кокрановского сотрудничества порекомендовал клиницистам для лечения СЧНС использовать короткие курсы преднизолона (2 или 3 мес).
Эффективность и безопасность гипотензивных препаратов в лечении взрослых пациентов с сопутствующей диабетической болезнью почек исследовала международная группа ученых под руководством S. Palmer (Новая Зеландия). Представляя полученные результаты, докладчик отметил, что они базируются на тщательном статистическом анализе данных 188 РКИ, в которых в общей сложности приняли участие 45 338 больных сахарным диабетом. Оказалось, что ни один режим приема гипотензивных препаратов не превосходил плацебо в достижении первичной конечной точки – не снижал показатель общей летальности в данной когорте больных. Анализируя частоту достижения другой первичной конечной точки – развитие терминальной стадии хронической болезни почек, – исследователи отметили, что эффективность двойной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) (отношение шансов (ОШ) 0,62; 95% ДИ 0,43-0,90) и монотерапии БРА (ОШ 0,77; 95% ДИ 0,65-0,92) превосходят таковую плацебо. Продолжая исследовать влияние других групп препаратов на достижение этой же конечной точки, S. Palmer и соавт. зафиксировали сопоставимую эффективность монотерапии ИАПФ (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,51-1,01) и ингибиторами эндотелиновых рецепторов (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,44-1,14) и дали этим препаратам высокую оценку. Монотерапия БРА достоверно превосходила таковую плацебо в отношении инфаркта миокарда (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,53-0,94), тогда как другие гипотензивные препараты не оказывали значимого статистического влияния на достижение таких конечных точек, как инсульт или кардиоваскулярная смерть. Докладчик подчеркнул, что ни один из режимов гипотензивной терапии не провоцировал развития клинически значимой гиперкалиемии или ОПП. Завершая свое выступление, S. Palmer еще раз обратил внимание делегатов на то обстоятельство, что ни одна из существующих схем приема гипотензивных препаратов не влияет на выживаемость больных сахарным диабетом, имеющих такую сопутствующую патологию, как диабетическая нефропатия.
Еще один метаанализ, выполненный группой китайских ученых под руководством W. Qin (Китай), был посвящен изучению эффективности ингибиторов кальциневрина в качестве индукционной и поддерживающей терапии волчаночного гломерулонефрита. Начиная свое выступление, докладчик указал на тщательность отбора исходных данных: все РКИ, найденные в Кокрановской библиотеке, электронных базах Pubmed, Embase и CENTRAL, были скрупулезно проверены на соответствие критериям включения. В итоге в метаанализ вошли результаты только 6 РКИ. Оказалось, что по сравнению с внутривенным введением циклофосфамида применение ингибиторов кальциневрина для индукционной терапии волчаночного гломерулонефрита не оказывает значимого влияния на такие показатели, как скорость достижения полной и частичной ремиссии, частота ответа на проводимое лечение. В то же время такие побочные действия, как инфекционные осложнения (ОР 0,65; р=0,04), лейкоцитопения (ОР 0,32; р=0,04), нарушения менструального цикла (ОР 0,37; р=0,01), значительно реже возникали при использовании ингибиторов кальциневрина, чем при назначении циклофосфамида. Сравнивая влияние ингибиторов кальциневрина и мофетила микофенолата на эти же показатели, ученые не зафиксировали достоверных статистических различий. W. Qin рекомендовал преимущественно использовать ингибиторы кальциневрина для поддерживающей терапии волчаночного гломерулонефрита, т. к. эффективность и безопасность этих препаратов значительно превосходили данные показатели у циклофосфамида.
На церемонии закрытия WCN 2015 организаторы конгресса пригласили всех участников и делегатов снова встретиться через два года и продолжить научное общение в рамках WCN 2017.
Подготовила Лада Матвеева