22 грудня, 2016
Отношение к людям преклонного возраста – показатель уровня развития общества
По итогам VI Национального конгресса геронтологов и гериатров Украины, 19-21 октября, г. Киев
Организатором масштабного мероприятия, объединившего широкую аудиторию специалистов отрасли, выступило ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев) при поддержке Министерства здравоохранения Украины и Научного медицинского общества геронтологов и гериатров Украины.
На церемонии открытия, проходившей в Национальном академическом театре русской драмы им. Леси Украинки, была зачитана поздравительная телеграмма от президента Национальной академии наук (НАН) Украины, академика НАН Украины, доктора технических наук, профессора Бориса Евгеньевича Патона. С приветственным словом к участникам обратились председатель Научного медицинского общества геронтологов и гериатров Украины, директор ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины», академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Викторович Безруков, председатель Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, доктор медицинских наук, профессор Ольга Вадимовна Богомолец, президент Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Виталий Иванович Цымбалюк.
Среди основных вопросов в программе значились молекулярно-генетические и нейрогуморальные механизмы старения, возрастные изменения физиологических систем, механизмы развития возрастзависимой патологии, медико-демографические и социально-экономические проблемы старения населения, медицинская, трудовая и социальная реабилитация лиц пожилого возраста. Большое внимание было уделено особенностям терапии различных заболеваний у возрастных пациентов с учетом коморбидности и высокой вероятности лекарственных взаимодействий.
Биологическим и этнический механизмам феномена долголетия был посвящен доклад профессора Владислава Викторовича Безрукова.
– Количество долгожителей (лиц, перешагнувших 90-летний рубеж) во всем мире продолжает прогрессивно увеличиваться, однако темпы этого роста существенно варьируют в разных странах и регионах. Так, Япония традиционно занимает лидирующие позиции: индекс долгожительства, определяемый как соотношение количества лиц старше 90 лет к количеству жителей старше 60 лет, здесь составляет 48,2‰. Для сравнения: аналогичный показатель в Украине равен 12,6‰, в Германии – 35‰, Абхазии – 46,2‰, Азербайджане – 56‰.
Учитывая высокие показатели долгожительства в Абхазии и Азербайджане, представляется крайне интересным изучение механизмов феномена долголетия в этих странах. Нашим учреждением в течение 10 лет проводилось комплексное социально-гигиеническое и клинико-генетическое обследование 850 долгожителей в возрасте от 90 до 115 лет в сельскохозяйственных регионах Абхазии, Азербайджана и Украины. Установлены как общебиологические, так и регионально-этнические особенности формирования механизмов долголетия. Для долгожителей этих 3 регионов характерны низкий уровень тревожности, эмоционального стресса (20,3 при среднем уровне в популяции 22,5), притязательности; хорошее чувство юмора, полноценный сон (9-10 ч, фаза дельта-сна 15-20%). У долгожителей Кавказа отмечаются высокая социальная адаптированность, а также геронтократический характер традиционной этнической культуры (советы старейшин, обычаи, психологический комфорт пожилых людей и уважение к ним в обществе). Для долгожителей характерно низкокалорийное питание (1500-2000 ккал/сут), преимущественно молочно-растительной направленности (микрофлора кишечника долгожителей и здоровых детей идентична по своему составу), богатое клетчаткой, с содержанием в большом количестве полиненасыщенных жирных кислот и естественных антиоксидантов, умеренное употребление алкоголя.
Структура заболеваемости сердечно-сосудистой и нервной патологией у лиц преклонного возраста имеет региональные особенности. Так, в Украине в указанной популяции отмечается наиболее высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия – 28%, ишемическая болезнь сердца – 45%, острые нарушения мозгового кровообращения – 10%) по сравнению с таковым у долгожителей Абхазии (15, 25 и 8% соответственно) и Азербайджана (7, 16 и 2% соответственно). Для последних характерна более высокая частота экстрапирамидной патологии (9%), чем у долгожителей Абхазии (3%). Следует отметить, что в рассматриваемой возрастной группе во всех 3 регионах отмечается относительно низкая частота различных форм слабоумия (3-6%). Интересно, что частота семейного долголетия у долгожителей Абхазии равняется 75%, Азербайджана – 81%, Украины – 55%.
Крайне любопытными выглядят данные об особенностях иммунитета долгожителей. Независимо от этнической принадлежности у них имеет место сохраненная на высоком уровне активность Т-клеточного звена иммунитета, о чем свидетельствует высокая частота ассоциаций акроцентрических хромосом, определяющих уровень синтеза рРНК в лимфоцитах (82,2±1,58%, в контроле – 55,0±4,34%). У мужчин-долгожителей 3 регионов установлены общие варианты хромосомного полиморфизма: длинная Y-хромосома (индекс Y/F 1,39±0,09, в контроле – 0,84±0,06) и большой С-блок гетерохроматина на Y-хромосоме (у жителей Абхазии 1,51±0,06 мкм; у азербайджанцев 1,49±0,05 мкм; у украинцев 1,13±0,02 мкм). У женщин преклонного возраста из Украины обнаружен большой С-блок гетерохроматина на 1-й хромосоме, тогда как у представительниц данной когорты с Кавказа – на 1-й, 9-й и 16-й хромосомах.
Отмечено, что у населения Азербайджана и Абхазии биологический возраст отстает от паспортного у женщин на 15 лет, у мужчин – на 10. При этом возрастные изменения функционального состояния ЦНС у них происходят на 15 лет позже, чем у населения Украины, и на 10 лет позже, чем, например, в Германии.
По нашему мнению, условиями, определяющими формирование феномена долголетия на Кавказе, являются:
• благоприятные социально-средовые факторы;
• благоприятные этнопсихологические факторы и особенности личности;
• здоровый тип питания;
• высокая двигательная активность;
• низкий уровень сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста и долгожителей;
• конституционально-генетические особенности биоэлектрической активности головного мозга и хромосомного полиморфизма.
D. Willcox выделил 9 факторов в среднем возрасте, способствующих долголетию в дальнейшем. К ним относятся худощавость; низкий уровень артериального давления; низкий уровень глюкозы крови; низкий уровень холестерина; умеренное потребление алкоголя; отказ от курения; большая сила кисти; высокий уровень образования; наличие семьи.
Таким образом, на основании результатов многолетнего исследования и изучения современной литературы, посвященной вопросам старения, нами сделан вывод о том, что механизмы феномена долголетия обусловлены гармоничным сочетанием социально-средовых и генетических факторов.
Доклад о моделировании продолжительности жизни в эксперименте представил директор Научно-исследовательского института биологии Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина, доктор биологических наук, профессор Анатолий Иванович Божков.
– Сегодня в обществе растет интерес к проблеме повышения качества и продолжительности жизни. Для современной геронтологии характерны такие черты:
• современные достижения науки позволяют обеспечить регуляцию развития механизмов старения организма;
• непрерывно увеличивается доля лиц старших возрастных групп в популяции, что приводит к повышению распространенности возрастзависимых заболеваний;
• продуктивность биологических систем связана с их развитием и старением, что составляет предмет пристального внимания современных биотехнологов.
Главная задача геронтологии заключается в изучении механизмов и понимании факторов долголетия с разработкой мер по улучшению качества и увеличению продолжительности жизни (ПЖ). Увеличение ПЖ может быть основано на нескольких методологических подходах. Первый основывается на изучении механизмов старения с последующим воздействием на них, второй – на оценке многовековых эмпирических знаний о старении и использовании этих знаний в качестве предупреждающих. Третий подход – применяя эмпирические знания, разработать экспериментальные модели, на которых можно эффективно исследовать механизмы старения, – совмещает два предыдущих с тем, чтобы добиться эффективных результатов регуляции длительности онтогенеза. Цель многолетней работы нашего НИИ – анализ возможных механизмов изменения длительности жизни в эксперименте на примере разработанных нами уникальных моделей: калорийно ограниченной диеты (КОД), циклического режима кормления и тироксиновой модели ускоренного старения. Перевод животных на КОД индуцирует у них формирование специфических эпигенотипов, которые обеспечивают увеличение ПЖ. Для эпигенотипов, которые обусловливают высокую ПЖ, характерны кооперативные изменения в ряде метаболических систем, прежде всего в прооксидантно-антиоксидантной, гормональной, в липидном и белковом обменах. Перевод животного на КОД предполагает разделение на 2 группы: быстро и медленно теряющих массу тела. Уменьшение массы тела на 63% сопровождается достоверным увеличением ПЖ, в то время как снижение веса на 40-57% оказывает меньший эффект на ПЖ.
При 2-месячном содержании животных на КОД отмечаются кооперативные изменения функциональной активности митохондрий, антиоксидантной и гормональной систем. Увеличение ПЖ животных после 3 циклов КОД с последующим переводом на обычный пищевой режим дает положительные результаты в отношении увеличения ПЖ, в том числе у пожилых животных. Эти данные, по нашему убеждению, могут быть с успехом перенесены на человеческую популяцию. Нами замечено, что степень увеличения ПЖ после циклов КОД зависит также от временных интервалов потери и восстановления массы тела. Именно подобная темпоральность является определяющим фактором формирования геронтотипов и так называемой метаболической памяти. Полученные результаты позволяют высказать рабочую гипотезу, согласно которой КОД осуществляет «селекцию» специфических эпигенотипов (паттерн метаболических показателей).
Особенностей диагностики и терапии патологических состояний у пожилых больных коснулась руководитель отдела клинической и эпидемиологической кардиологии ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Лариса Михайловна Ена.
– Ведение пациентов пожилого возраста имеет ряд особенностей, зачастую недооцениваемых практикующими врачами. Наиболее «слабые места» – диагностика (неправильная трактовка симптомов геронтологического синдрома) и необдуманное назначение схем лечения, количество препаратов в которых превышает разумные пределы. Полипрагмазия опасна не только возможностью возникновения побочных реакций, но и развитием лекарственных взаимодействий, которые практически невозможно предугадать при одновременном приеме больным ≥5 препаратов.
У пациента пожилого возраста необходимо придерживаться четкого алгоритма диагностики и терапии, который можно представить в виде ряда последовательных шагов.
Шаг 1. Диагностика:
• нозологическая оценка анамнеза пациента;
• определение геронтологического синдрома (деменция, недержание, нарушение ходьбы, синкопе, пресбиакузис, падения, делирий и др.), оценка его функционального состояния;
• идентификация симптома как части синдрома;
• определение причины симптома в разрезе оценки патогенеза синдрома.
Шаг 2. Определение целей и задач лекарственной терапии:
• предшествующая оценка демографических данных, анамнеза, лекарственной истории, социального статуса и др.;
• определение доминантного состояния как мишени для терапии;
• оценка ожидаемой продолжительности жизни;
• выяснение целей, которые ставит перед собой пациент.
Шаг 3. Назначение немедикаментозного лечения:
• такая форма терапии снижает лекарственную нагрузку, финансово необременительна, достаточно эффективна и безопасна при обдуманном назначении.
Шаг 4. Разработка схемы медикаментозной терапии:
• анализ принимаемой терапии;
• определение группы необходимых препаратов, несущих заместительную функцию (инсулин, тироксин), а также медикаментов, отмена которых вызывает существенное ухудшение состояния больного.
Шаг 5. Выбор наиболее важных препаратов из оставшихся:
• по каждому препарату следует ответить на такие вопросы: «Достигаются ли поставленные цели?», «Имеется ли доказательная база?», «Соответствует ли спектр действия показаниям?»;
• оценка целесообразности пролонгированного приема (например, в случае купирования обострения оценить, есть ли необходимость продолжать терапию);
• ответить на вопрос «Следует ли принимать препараты профилактической направленности в ситуации короткой ожидаемой продолжительности жизни?».
Шаг 6. Контроль лечения:
• оценить, достигнуты ли поставленные терапевтические цели;
• если терапия неэффективна, определить, следует заменить препарат или пересмотреть дозовый режим, добавить еще один медикамент и т. п.;
• установить, связано ли отсутствие ожидаемого эффекта с недостаточным уровнем комплайенса пациента к проводимой терапии.
Шаг 7. Оптимизация профиля «стоимость/эффективность»:
• минимизация стоимости терапии желательна;
• замена брендового препарата на генерик должна происходить только при полной уверенности врача в аналогичной эффективности нового назначения;
• смену препарата необходимо обсудить с пациентом или его родственниками.
Соблюдение данного алгоритма поможет избежать полипрагмазии и нежелательных лекарственных взаимодействий. Конкретными мерами для предупреждения полифармации могут стать такие, как принятие окончательного решения об утверждении схемы лечения одним врачом, коммуницирующим с узкими специалистами и привлеченными консультантами; пересмотр схемы терапии при каждом визите; замена препаратов на лекарственные средства (ЛС) с улучшенным профилем безопасности; учет принимаемых пациентом нерецептурных ЛС, биологически активных добавок; соблюдение принципа преемственности амбулаторно-стационарного лечения; использование по возможности топических форм препаратов; мониторинг функции почек с возможной коррекцией дозы.
Еще одним краеугольным камнем терапии геронтологических пациентов является их приверженность к назначаемому лечению. Зачастую они недопонимают назначения врача, не могут себе позволить купить необходимые медикаменты, не принимают понятие «пожизненный прием ЛС». С целью повышения комплайенса геронтологических больных предлагается назначать как можно меньше ЛС в рамках соблюдения баланса «недостаточность/избыточность назначений»; использовать препараты с полимодальным действием; упрощать по возможности схему лечения; применять фиксированные комбинации препаратов; давать четкие письменные инструкции с указанием дозы, способа (пути введения), частоты и продолжительности приема каждого препарата; объяснять ожидаемую пользу, рассказывать о сроках наступления эффекта, возможных побочных реакциях и алгоритме действий при их обнаружении; поддерживать связь с пациентом (телефон, фиксированные даты повторных визитов).
Старший советник Европейского центра политики и исследований в области общественного благополучия Александр Сидоренко (г. Вена, Австрия) выступил с докладом «Политика в области старения. Эволюция подходов».
– За прошедшие 30 лет политика в области старения существенно изменилась. Суть этих изменений можно кратко охарактеризовать как переход от гуманитарной ориентированности к подходу, основанному на концепции развития общества. В Мадридском международном плане действий по вопросам старения (ММПДС) сформулирован основной посыл политики в области старения для XXI века – адаптация к условиям стареющего мира. ММПДС определил 3 основных вектора в сфере политики адаптации пожилых лиц, отдав явное преимущество направлениям, обеспечивающим устойчивое развитие стареющего общества. Такой формат предусматривает разработку и реализацию комплекса мероприятий для преодоления или, если это еще возможно, предотвращения нежелательных последствий демографического старения.
Общепризнанным фактом сегодня является то, что старение общества по своему потенциалу воздействия на социальное развитие сопоставимо с эффектом глобализации. В мировой популярной литературе и средствах массовой информации сформировались разнообразные клише: от «седой революции» до «кризиса старения». При этом в общественном и политическом сознании доминируют негативные стереотипы старения и старости.
Основная причина озабоченности – понимание того, что изменение возрастной структуры общества должно повлечь за собой изменения в таких его сферах, как экономика, финансы, рынок труда, социальное обеспечение, здравоохранение, социальные услуги, взаимоотношения поколений и жизнедеятельность, если не жизнеспособность, семьи и общины. В ряде экономически развитых стран, а также в некоторых государствах с переходной экономикой старение общества сопровождается уменьшением численности населения, обусловливающим явление демографического дефицита. В других странах с переходной экономикой наблюдается феномен ускоренного старения. Вместе с тем были выявлены и новые возможности, связанные со старением общества, например так называемые демографические дивиденды, которые потенциально могут быть факторами развития общества. Переосмысление роли старения в развитии общества привело к кардинальному пересмотру подходов в области социально-экономической политики. Именно благодаря этому на международном уровне утвердился подход развития, сменивший по приоритетности гуманитарный подход.
Он предусматривает два уровня для мер государственной политики: индивидуальный, заключающийся в обеспечении участия людей пожилого возраста в различных сферах жизни общества (политической, социальной, культурной и т. п.), и общегосударственный, предполагающий включение вопросов старения в национальные стратегии развития.
Где найти и как использовать ресурсы для национальных программ в области старения? В развивающихся странах потенциальным внутренним источником ресурсов для развития общества и преодоления проблем, связанных со старением, могут быть демографические дивиденды. Первый из них заключается в том, что снижение индекса общей демографической нагрузки из-за уменьшения численности детей ведет к неожиданному позитивному эффекту – увеличению относительной численности населения трудоспособного возраста. Второй демографический дивиденд вытекает из проблемы: «Индекс общей демографической нагрузки растет из-за увеличения численности людей пожилого возраста». Плюсы такой ситуации – увеличение продолжительности жизни и рост занятости на рынке труда представителей старших возрастных групп.
Основой политики в области геронтологии служит рамочная концепция активного старения. Она включает в себя такие принципы:
• занятость – создание условий и возможностей для работников пожилого возраста;
• участие в жизни общества – преодоление социальной изоляции, поощрение активного участия в жизни социума, содействие волонтерскому движению, поддержка лиц, обеспечивающих неформальный уход за нуждающимися;
• независимость – использование профилактического подхода в здравоохранении; обеспечение физически доступного транспорта; адаптация среды проживания к нуждам людей пожилого возраста.
В этом году съезд геронтологов и гериатров отличался особой представительностью: 3 полных дня работы, почетные гости, докладчики из Украины, европейских стран и СНГ, более 300 участников. Обширная программа конференции включала целый перечень тематических блоков, среди которых высокую актуальность имели нейро- и вазопротекция в геронтологии, гериатрическая кардиология, возрастные экстрапирамидные заболевания, механизмы старения, инновации в обслуживании пожилых людей и т. д. Также в рамках форума состоялись выборы правления и ревизионной комиссии Научного медицинского общества геронтологов и гериатров Украины. Приятно отметить, что, несмотря на впечатляющий масштаб мероприятия, организаторам удалось сохранить его традиционно теплую атмосферу – неспешные беседы в кулуарах, академические споры, обмен мнениями. Хочется верить, что проблема старения наконец выйдет на национальный уровень, в сферу гериатрии будут привлечены дополнительные инвестиции, а украинское общество приблизится к четкому пониманию того, что отношение к пожилым людям – признак цивилизованного государства.
Подготовила Александра Меркулова