20 грудня, 2016
Современные методы диагностики и лечения глазных болезней
В рамках Международного медицинского форума в Киеве состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии», организатором которой выступило ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса). Основными темами мероприятия стали методы диагностики и лечения пациентов с нейроофтальмологическими нарушениями, перспективные методики хирургического лечения внутриглазных меланом и отслоения сетчатки, а также медикаментозное и хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии.
Старший научный сотрудник лаборатории расстройств бинокулярного зрения ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины», доктор медицинских наук Ирина Михайловна Бойчук посвятила свое выступление нейроофтальмологическим аспектам косоглазия.
– Нейроофтальмология изучает офтальмологические изменения, обусловленные патологией нервной системы: поражения зрительного пути, глазодвигательные и зрачковые нарушения. Современные методы инструментального обследования, применяемые в нейроофтальмологии, способствуют установлению правильного диагноза, раскрытию патогенетических факторов различных заболеваний (оптических нейропатий, эндокринных офтальмопатий, опухолей), что позволяет дифференцированно подходить к лечению пациентов и прогнозировать исход патологии. К ортоптическим методам обследования относятся проба с прикрытием, фузионные резервы с призмами, шкала Маддокса, тест Гесса, тест Бильшевского, определение ближайшей точки конвергенции и наличия бинокулярного зрения, измерение полей зрения, стереопсис. К нейрофизиологическим методам обследования относятся электромиография, электроокулография, исследование электрочувствительности и лабильности зрительного нерва по фосфену. Кроме того, пациентам проводят исследование сыворотки крови на маркеры воспаления и наличие антител, эндокринологические тесты. Важную роль в диагностике играют также методы нейровизуализации (компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс).
Наиболее распространенным глазодвигательным нарушением в нейроофтальмологической практике является паралич глазодвигательного нерва с сохранением реакции зрачка на свет и отклонением одного или обоих глаз от оси фиксации. Возможны также паралич глазодвигательного нерва с нарушением реакции зрачка на свет, паралич отводящего нерва, безболезненная и болезненная офтальмоплегия.
Паралич глазодвигательного нерва с сохранением реакции зрачка на свет обычно возникает в результате внутреннего сосудистого поражения, приводящего к окклюзии сосудов, кровоснабжающих нерв, с развитием центрального ишемического инфаркта. При этом расположенные на периферии нерва парасимпатические волокна не подвергаются поражению. Другой возможной причиной развития может быть инфаркт среднего мозга вследствие диабетической нейропатии, атеросклероза, гипертонии, васкулитов, миастении.
Паралич глазодвигательного нерва с нарушением реакции зрачка на свет развивается вследствие новообразований, затрагивающих глазодвигательный нерв (хордомы, менингиомы и др.), сосудистых поражений (зачастую при аневризме кавернозного синуса), травматических поражений, болезни Лайма. Для данной патологии характерно поражение верхней порции нерва, приводящее к птозу и нарушению поднимания века. Возможно также поражение нижней порции нерва, сопровождающееся лагофтальмом, нарушением приведения глаза и реакций зрачка.
Паралич отводящего нерва вызывает нарушение функции латеральной прямой мышцы глаза. Причинами патологии могут быть васкулопатия (в т. ч. диабетическая нейропатия и гигантоклеточный артериит), повышение внутричерепного давления, травма, киста, псевдоопухоль мозга, поражение кавернозного синуса вследствие аневризмы, опухоль, травма, эндокринная офтальмопатия (ЭОП).
Безболезненная офтальмоплегия обычно двусторонняя и медленно прогрессирует. Для данной патологии характерно затруднение движений глаз по всем направлениям, миастения, миозит (обычно имеются симптомы и со стороны других органов, таких как сердце и железы внутренней секреции). Косоглазие и нарушение зрачковых реакций, как правило, отсутствуют.
Болезненная офтальмоплегия сопровождается болью и нарушением движений глаза (в результате вовлечения одного или нескольких из черепномозговых нервов III, IV, V и VI). Возникает данная патология из-за интраорбитальных нарушений:
• воспалительных псевдоопухолей (идиопатическое воспаление орбиты);
• продолжительного синусита;
• инвазивной грибковой инфекции синусов, вызывающей синдром вершины орбиты;
• рино-церебрального мукомикоза (т. н. зигомикоза), представляющего собой синусит, который обычно наблюдается у пациентов с диабетической нейропатией или нарушениями иммунитета.
Паралич IV пары черепномозговых нервов сопровождается парезом верхней косой мышцы глаза. Данное нарушение часто является причиной пациентов с травмами, поскольку IV пара черепномозговых нервов имеет наибольшую протяженность, что делает ее уязвимой для механических повреждений. Следует отметить, что данный паралич IV пары достаточно сложно дифференцировать с расходящимся косоглазием и параличом верхней косой мышцы глаза, что обусловлено схожестью клинической картины.
В медицинской практике офтальмологи часто сталкиваются с врожденным сходящимся косоглазием, которое характеризуется двусторонним парезом отводящего нерва. Необходимо помнить о том, что в возрасте до 3-4 лет хирургическое лечение врожденного косоглазия зачастую позволяет полностью восстановить нормальную функцию, чего намного сложнее достичь при посттравматическом косоглазии у пациентов взрослого возраста, в связи с нарушением трофики глазодвигательных мышц.
Другой распространенной патологией являются нарушения горизонтальных движений глаз, обусловленные поражениями ствола мозга. При поражении верхней части ствола мозга обычно наблюдаются нарушения вертикальных движений, а при поражении нижней части – горизонтальных. Данная патология требует дополнительной консультации невропатолога.
Кроме нарушений макродвижений глаз, вследствие дисфункции глазодвигательных мышц, нейроотальмологи занимаются нарушениями их микродвижений (саккад, следящих движений, вергенций, вестибулоокулярных движений и отокинетического нистагма). Офтальмологу, который сталкивается с пациентом, имеющим косоглазие, следует помнить о необходимости установления причин его появления, определения формы косоглазия и своевременного направления пациента к другим специалистам: невропатологу, нейрохирургу, эндокринологу, отоларингологу, челюстно-лицевому хирургу.
Доклад, посвященный современным подходам к лечению внутриглазных опухолей, представил руководитель отдела офтальмоонкологии ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины», доктор медицинских наук Анатолий Парфентьевич Малецкий.
– Внутриглазная меланома является высоко злокачественной опухолью и составляет менее 1% от всех типов рака, 12% от меланом всех локализаций и 85% от всех внутриглазных опухолей. Выбор тактики лечения внутриглазных меланом зависит от локализации опухоли, ее параметров, состояния оптических сред глаза и других составляющих. На сегодняшний день существует 2 вида лечения внутриглазных меланом:
• ликвидационное (энуклеация глаза или экзентерация орбиты);
• органосохраняющее с использованием таких методов, как фотодеструкция опухоли, брахи- и протонотерапия, а также резекция опухоли (транссклеральная и эндовитреальная).
Следует отметить, что преимущества органосохраняющего лечения заключаются не только в сохранении глаза, но и в достижении достаточно высоких зрительных функций у 40-45% пациентов. Кроме того, результаты сравнительного анализа выживаемости в зависимости от метода лечения меланом (Саакян С. В. и соавт., 2011) показали, что 5- и 10-летняя выживаемость при органосохраняющем лечении составила 94 и 90% соответственно, тогда как такие же показатели при энуклеации глаза оказались значительно более низкими (83,5 и 42% соответственно). Следовательно, органосохраняющее лечение позволяет не только сохранить орган зрения и его функцию, но и обеспечивает более благоприятный прогноз выживаемости.
В настоящее время доминирующим органосохраняющим методом лечения меланом радужки является фотодеструкция опухоли (ксеноновая фотокоагуляция с использованием полихромного света, лазерокоагуляция с использованием аргонового и ИК-лазера). Однако, применение фотодеструкции и локальной радиотерапии при меланомах иридоцилиарной зоны и хориоидеи не дало ожидаемого клинического результата в связи с возникновением целого ряда осложнений (вторичная глаукома, постлучевая катаракта, склеромаляция и др.).
Необходимо также отметить, что хирургическое иссечение опухоли не всегда позволяет избежать осложнений. Так, по данным ряда авторов (Линник Л. Ф., 2000; J. Garcia-Arumi et al. и др., 2001), основными осложнениями при хирургическом лечении меланом цилиарного тела и сосудистой оболочки являются экспульсивное кровотечение, частичный гемофтальм, геморрагии в хориоидею, а также развитие катаракты, экссудативное отслоение сетчатки, эпиретинальная пролиферация в макуле, геморрагии в сетчатку и гипотония, приводящая к субатрофии глаза.
С целью уменьшения вышеперечисленных осложнений, мы посчитали целесообразным использовать радиоволновую хирургию (РХ), которая позволяет, как рассекать ткани, так и коагулировать сосуды. Анализ результатов РХ был проведен у 42 пациентов с меланомой радужки и цилиарного тела (протяженность опухоли 5,3±2,0 мм, проминенция 2,3±1,6 мм). Средний возраст пациентов составил 56±9,2 года, а срок наблюдения – 29,1±1,5 мес. У всех пациентов иссечение проводилось в проекции роста опухоли с внутренними слоями склеры с помощью радиоволнового ножа (выходная мощность 140 Вт, выходная частота 3,8 МГц). В медикаментозную терапию были включены препараты, улучшающие регенерацию роговицы, миотики и мидриатики, бактерицидные препараты, системные антибиотики при локальной эксцизии, препараты интерферона. Интраоперационные осложнения отсутствовали у всех пациентов. Через 6 мес после операции у 4 участников была выявлена катаракта. Таким образом, анализ предварительных клинических результатов показал, что использование высокочастотной РХ позволяет у 28 из 30 пациентов сохранить высокую остроту зрения. У оставшихся 12 пациентов она была снижена до операции в связи с сопутствующей патологией (катаракта, глаукома и др.).
В случае проведения органосохраняющего лечения меланом с поражением иридоцилиарной зоны и хориоидеи перед хирургами стоит более сложная задача. Иногда хирургическая травма может приводить к таким тяжелым осложнениям, как субатрофия глаза. На сегодняшний день существуют следующие подходы к хирургическому лечению данной патологии:
• иссечение опухоли с внутренними слоями склеры;
• иссечение опухоли с внутренними слоями склеры + брахитерапия.
Результаты использования вышеуказанных подходов показали, что проведение хирургического иссечения опухоли с последующим подшиванием офтальмопротектора к склере приводит к более тяжелой лечебной нагрузке, а следовательно, возрастает процент послеоперационных осложнений. Нам представляется, что разведение 2 этих методов во времени позволит получить более высокий лечебный результат.
Целью нашей следующей научной работы было изучить эффективность РХ при меланомах сосудистой оболочки и цилиарного тела. В исследование включили 21 пациента, у которых опухоль изначально поражала сосудистую оболочку с последующим прорастанием в цилиарное тело и радужку (протяженность основания опухоли – 9,6±1,1 мм, выстояние – 6,1±1,5 мм). Средний возраст пациентов составил 54±9,4 года, а срок наблюдения – 32,1±1,5 мес. У всех пациентов опухоль иссекалась в проекции роста с внутренними слоями склеры при помощи радиоволнового ножа. С целью соблюдения принципа абластики и снижения терапевтической нагрузки глаза от сочетанного проведения хирургического вмешательства и лучевого воздействия, за 38,7±9,9 дней до операции проводилась β-терапия (суммарная доза 450 Гр). Интраоперационные осложнения отсутствовали у всех пациентов. Через 6 мес после операции было выявлено 3 случая катаракты, а у 2 пациентов наблюдалась дистрофия роговицы. Анализ предварительных клинических результатов показал, что использование высокочастотной радиоволновой хирургии позволяет значительно уменьшить риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений и, следовательно, сохранить высокую зрительную функцию у 16 пациентов.
Успехи комплексной терапии (фотокоагуляция, брахиотомия и интерферонотерапия) в лечении больных внутриглазной меланомой стали предпосылкой для поиска методов повышения радиочувствительности клеток меланомы к световой энергии и локальной радиотерапии путем использования цытостатиков, в частности цисплатина. К сожалению, его применение в виде системной терапии приводит к таким побочным эффектам, как диспепсия, тошнота, рвота, лейко- и тромбопения и др. Для предупреждения вышеуказанных негативных явлений при химиотерапии может применяться селективная внутриартериальная химиотерапия пациентов с внутриглазной меланомой. Преимущество вышеуказанной методики заключается в попадании препарата в капиллярную сеть опухоли, повышении концентрации действующего вещества в тканях опухоли и снижении последней в здоровых тканях (по сравнению с внутривенной инфузией препарата).
На базе ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» было проведено исследование, задачей которого было изучить эффективность селективной внутриартериальной химиотерапии в сочетании с локальной лучевой терапией (ЛТ), фотокоагуляцией и интерферонотерапией у пациентов с меланомой сосудистой оболочки. В исследование включили 31 участника. Срок наблюдения за пациентами составлял от 4 до 12 мес. Сразу после имплантации офтальмопротектора на основание опухоли пациентам проводили катетеризацию темпоральной артерии со стороны больного глаза. Через 2 ч с помощью шприца-дозатора в катетер вводили 10 мг (5 мл) цисплатина в течение 5 ч. Курс химиотерапии состоял из 6-10 внутриартериальных инфузий. Суммарная доза составила 85±21,3 мг. Результаты исследования показали, что у 31 больного меланомой сосудистой оболочки, которым проводилась селективная внутриартериальная химиотерапия, выстояние опухоли через 4, 6 и 12 мес уменьшилось на 41,9, 61,3 и 56,3% соответственно, тогда как в контрольной группе – на 13,4, 30 и 38,4% соответственно. У 13 пациентов удалось достичь сохранения остроты зрения от 0,1 до 0,85%. Такие результаты позволяют сделать предварительный вывод о том, что включение в комплекс органосохраняющего лечения меланом хориоидеи селективной внутриартериальной химиотерапии позволяет активизировать интенсивность резорбции опухоли. Однако анализ проводился на небольшом количестве пациентов при относительно коротких сроках наблюдения, что не позволяет сделать окончательный вывод в отношении эффективности лечения и прогноза пациентов.
Целью еще одного нашего исследования было оценить возможность использования метода высокочастотной электросварки биологических тканей (ВЭБТ) в ходе эндовитреальной резекции меланомы хориоидеи. ВЭБТ применялась для интраоперационной ретинопексии, девитализации и гемостаза (частота 66 кГц, сила тока – до 0,3 А, напряжение 20-28 В, экспозиция – 1-3 с). Результаты исследования показали, что применение высокочастотной электросварки при эндорезекции меланомы хориоидеи позволило избежать кровотечения из хориоидальных и цилиарных сосудов и, тем самым, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.
Кандидат медицинских наук Рудольф Эдуардович Назаретян (отдел витреоретинальной и лазерной хирургии ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины») выступил с докладом «Прочность хориоретинального соединения после воздействия высокочастотной электросварки биологических тканей и диодной эндолазерной коагуляции».
– Физиологическая хориоретинальная связь (ХС) обеспечивается транспортной функцией пигментного эпителия, мукополисахаридной склейкой и механической интердигитацией между фоторецепторами и пигментным эпителием, градиентом онкотического и осмотического давления между интерфоторецепторным матриксом и кровью в сосудах хориоидеи, а также внутриглазным давлением и наличием корковой части витреального геля. При таком патологическом процессе, как отслоение сетчатки, происходит нарушение нормальной ХС. В настоящее время для ее восстановления применяется в основном лазерная, крио- и диатермокоагуляция. Однако формирование достаточно прочной связи между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой достигается приблизительно за 2 нед. С целью фиксации сетчатки на подлежащих тканях в течение 2-недельного периода используются различные вспомогательные вещества, что может приводить к развитию ряда осложнений. Так, при использовании силиконового масла необходимо проведение дополнительной операции для его удаления. Кроме того, при использовании вышеуказанного вещества у пациентов может развиваться глаукома. В случае применения газовой тампонады значительно увеличивается восстановительный период, а также возникает необходимость в длительном поддержании фиксированного положения головы пациента. Таким образом, разработка новых хирургических подходов для снижения частоты и тяжести периоперационных осложнений при хирургическом восстановлении, ХС является одним из наиболее актуальных направлений офтальмологии.
Как уже было отмечено в предыдущем докладе, методика ВЭБТ успешно применяется в офтальмологических операциях, и обладает большим потенциалом в снижении послеоперационных осложнений и улучшении прогноза пациентов. Нами проведено исследование, целью которого было изучить прочность ХС после воздействия различных режимов ВЭБТ и диодной лазерной коагуляции (ЛК) в эксперименте на животных. В исследовании использовались 52 кролика породы шиншилла, массой 2,5-3,5 кг в возрасте 5-7 мес. Животные были разделены на 4 группы в зависимости от метода восстановления ХС:
1. Группа контроля (n=4).
2. ВЭБТ с напряжением 14-16 В, силой тока до 0,1 А, экспозицией 1-2 с и частотой 66 кГц (n=16).
3. ВЭБТ с напряжением 18-20 В, силой тока до 0,1 А, экспозицией 1-2 с и частотой 66 кГц (n=16).
4. ЛК с длиной волны 810 нм (E=200-300 мВт, t=250 мс).
В ходе эксперимента было установлено, что проведение ВЭБТ с напряжением 14-16 В, силой тока до 0,1 А, экспозицией 1-2 с, частотой 66 кГц обеспечивает повышение прочности ХС непосредственно после воздействия электрического тока более чем в 2 раза, по сравнению с контрольной группой. Усилие на отрыв сетчатки составило в среднем 224 мг, тогда как в контрольной группе – в среднем 105 мг. Через 1 мес после ВЭБТ с напряжением 14-20 В и ЛК прочность ХС достигает максимума без достоверной разницы между группами 1, 2 и 3: средние значения усилия на отрыв сетчатки составили 275-283 мг.
Следующее выступление А.П. Малецкого было посвящено современным подходам к терапии ЭОП:
– ЭОП представляет собой аутоиммунное заболевание, вовлекающее в патологический процесс орган зрения и ткани орбиты. Патология, как правило, выявляется у лиц трудоспособного возраста (35-59 лет). Заболеваемость ЭОП среди женщин в 2,1-5,3 раза выше, чем среди мужчин. ЭОП развивается в 73-81% случаев при гиперфункции, в 25% – при гипофункции, и только в 0,7-18% – при нормальной функции щитовидной железы (ЩЖ). У пациентов с ЭОП возникают такие симптомы, как экзофтальм, диплопия, снижение зрительной функции, что значительно ухудшает качество жизни пациентов, приводя к снижению уверенности в себе (71%) и социальной изоляции (40%) (Бровкина А. Ф., 2008; Пантелеева О. Г., 2007; Николюк А. Н., 2013; Henzen C., 2003). В последние годы отмечается рост заболеваемости ЭОП среди детей. Так, за предыдущие 10 лет заболеваемость ЭОП возросла почти в 17 раз среди подростков. Кроме того, заболевание развивается у 33-62% больных ювенильным диффузным токсическим зобом (ДТЗ), причем возраст каждого 3-го больного не превышает 10 лет, а минимальный возраст заболевших детей составляет 2 года. Основными патогенетическими звеньями развития ЭОП являются отек мягких тканей орбиты в результате избыточного накопления гликозаминогликанов, рост объема экстраокулярных мышц за счет клеточной инфильтрации, увеличение объема жировых отложений орбиты на фоне нарушенного адипогенеза.
Еще в 1969 г. была сформулирована следующая классификация ЭОП по степени тяжести патологического процесса:
• класс 0 – отсутствуют субъективные и объективные признаки;
• класс I – ретракция верхнего века (феномен Дальримпля), при взгляде вниз верхнее веко отстает (симптом Гефе), слабость конвергенции;
• класс II – вовлечение соединительной ткани (отек век, хеилоз, эпифора), фотофобия;
• класс III – экзофтальм одного или обоих глаз с отеком век или без него;
• класс IV – парез мышц глаза (затуманивание и двоение);
• класс V – повреждение роговицы с помутнением и изъязвлениями в связи с лагофтальмом (неполное смыкание века);
• класс VI – вовлечение зрительного нерва, приводящее к слепоте.
Бровкина А. Ф. (1983) выделила 3 клинические формы ЭОП: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм, эндокринная миопатия. Наиболее частой клинической формой ЭОП является тиреотоксический экзофтальм (62,3%). На отечный экзофтальм и эндокринную миопатию приходится 26,8 и 10,8% клинических случаев соответственно.
В алгоритм лечения ЭОП входит нормализация функций щитовидной железы, патогенетическая, медикаментозная терапия и ЛТ, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное), физиотерапевтическое лечение, а также экстракорпоральная гемокоррекция.
Патогенетическая терапия ЭОП включает назначение глюкокортикоидов (ГК) местно (субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции) или системно (перорально или внутривенно). Пероральная суточная доза преднизалона составляет 30-80 мг. Иногда применяются более высокие дозы по схеме снижения на 1 таблетку каждые 5-10 дней. При внутривенном введении используется пульстерапия: преднизалон вводится в дозе 1000 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 3 дней. В дальнейшем пациента переключают на пероральный прием ГК в дозе 40-50 мг с последующим постепенным снижением дозы. В ходе медикаментозного лечения также широко применяются кортикостероиды (противоспалительное, противоотечное и иммуносупрессивное действие). Кортикостероиды могут вводиться парабульбарно, перорально и внутривенно, а также в виде высокодозовой пульстерапии.
В лечении пациентов с ЭОП применяется также ЛТ (рентгенотерапия или телегамматерапия в области орбит или диэнцефальной области), физиотерапевтическое лечение и экстракорпоральная гемокоррекция. Физиотерапевтическое лечение может включать:
• электрофорез хлористого кальция, гидрокортизона ацетата, лидазы в малой концентрации с целью обеспечения противовоспалительного и рассасывающего эффекта (сила тока 0,3-1 мА, экспозиция – 3-10 мин, количество сеансов – 10-15);
• магнитотерапию, оказывающую противоотечное, анальгезирующее, вазодилатирующее и трофическое действие (частота импульсов – 25-50 Гц, величина магнитной индукции – 20 Тесла, количество сеансов – 10-15);
• электростимуляцию леватора века и экстраокулярных мышц.
В рамках экстракорпоральной гемокоррекции применяется:
• плазмофорез (от 1 до 4 сеансов на курс 1 р в 7-10 дней);
• гемосорбция (в сочетании со стероидной терапией в виде 2-3 сеансов с интервалом в 1 нед);
• квантовая гемотерапия (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови и ее компонентов).
Хирургическое лечение ЭОП включает различные виды операций, среди которых можно выделить операции на веках защитного типа, проводящиеся с целью достижения косметического эффекта (блефаропластика); операции на глазодвигательных мышцах (рецессия либо резекция прямых или косых мышц глаза); операции на орбите (резекция костных стенок орбиты и частичное удаление орбитальной клетчатки).
В качестве эффективных подходов к профилактике ЭОП следует рассматривать устранение факторов риска, раннее выявления заболевания, а также предотвращение его прогрессирования и развития осложнений.
Подготовил Игорь Кравченко