14 листопада, 2016
Інфузійна терапія: як усе починалось?
Сьогодні без інфузійної терапії просто неможливо уявити лікування більшості тяжких захворювань та патологічних станів, особливо у пацієнтів у критичному стані. Але ще півтора століття тому внутрішньовенне введення ліків було авантюрним та ризикованим експериментом, до якого вдавалися лише відчайдушні сміливці. Як це було? Згадаймо історію.
Перші експерименти із внутрішньовенними ін’єкціями
Вже через кілька десятиліть після відкриття Вільямом Гарвеєм системи кровообігу почалися перші досліди із введенням ліків безпосередньо у кровоносне русло. Піонером у цьому напрямі став англієць Кристофер Рен, більше відомий як архітектор, що відбудував Лондон після величезної пожежі 1666 року. У молодості Рен був учасником дослідницької «оксфордської» групи, що відома багатьма цікавими анатомічними і хірургічними експериментами. Власне, Кристофер Рен у 1656 році проводив досліди із введенням у вену тварин настоянки опію, вина, елю, молока тощо. У якості голки для ін’єкцій він використовував пташине перо, а замість шприца – міхури риб і птахів, адже до винаходу порожнистої ін’єкційної голки і шприца залишалося ще цілих два століття. Не важко уявити, якими були наслідки подібного «лікування».
Кілька років потому німецький лікар Йоганн Сигізмунд Ельсгольц з перемінним успіхом робив перші спроби внутрішньовенних ін’єкцій ліків і переливань крові від людини до людини за допомогою власноруч виготовленого ін’єкційного пристосування, подібного до стовбура пташиного пера (рис.). Одна з його ідей полягала в тому, що чоловіка з «меланхолійною природою» можна «оживити» кров’ю його більш енергійної дружини, що забезпечить гармонійний шлюб.
Рис. Ілюстрації Йоганна Сигізмунда Ельсгольцадо його роботи «Clysmatica nova», надрукованої в Берліні у 1667 році
Під впливом експериментів К. Рена німецький військовий хірург Матеус Готфрід Пурман у 1670 році вирішив провести дослід на самому собі. В цей час він хворів якимось шкірним захворюванням і доручив одному зі своїх асистентів ввести йому створену власноруч лікарську суміш, вдавшись для цього до «нової хірургічної клізми», як тоді називали внутрішньовенні вливання. Однак після введення ліків Пурман знепритомнів, що, очевидно, було зумовлено складом введеної суміші. У місці ін’єкції виникло запалення, але шкірна хвороба, на яку Пурман страждав протягом декількох років, зникла через три дні. Через вісім років, захворівши на лихоманку в одному з військових походів, Пурман знову зважився на внутрішньовенну ін’єкцію, і цього разу результат був успішним.
Епідемія холери 1830-х рр. у Великій Британії, наукова робота О’Шонессі та терапевтичний експеримент Латта
Цілі століття холера мала виключно місцевий характер, але в XIX столітті стала однією з найбільш поширених і смертельно небезпечних хвороб у світі, яка забрала десятки мільйонів життів. Перша хвиля пандемії, що почалася в 1816 році, швидко охопила всю Азію, але Європу від лиха врятувала аномально холодна зима 1823-1824 рр., що скувала кригою річки навіть у південних країнах. Та це був лише тимчасовий перепочинок. Друга хвиля пандемії спалахнула на берегах Гангу в 1829 році і через покращення шляхів сполучення між частинами світу і безперервні пересування армій вперше дісталась Європи і навіть США.
На Британські острови холера була завезена кораблем з Гамбурга, який кинув якір в Сандерленді, що на півночі Англії, в жовтні 1831 р. Досить швидко Велику Британію охопила епідемія, яка тривала понад рік і забрала більше 20 тисяч життів у цій відносно невеликій країні. Хворих було так багато, що для їх розміщення використовували будівлі, споруджені поспішно і будь-де, незважаючи на заперечення сусідів. Через відсутність ефективних методів лікування ці приміщення фактично перетворилися на притулки для помираючих.
Лікарі і вчені пробували різні методи лікування холери – кровопускання, застосування п’явок, використання потужних проносних і блювотних засобів, таких як хлорид ртуті та касторова олія, промивання кишечнику, та все марно. Досить швидко стало зрозуміло, що причиною смерті хворих на холеру є зневоднення. Очевидним лікуванням було пити воду, але це не спрацьовувало, а навпаки, тільки збільшувало втрати рідини і електролітів із випорожненнями. У деяких пацієнтів гіповолемічний шок розвивався настільки швидко, що французький фізіолог Франсуа Мажанді написав тоді про холеру так: «Це хвороба, яка починається там, де закінчуються інші захворювання – із смертю».
Уперше ефективне рішення для лікування пацієнтів з холерою запропонував у 1831 році молодий ірландський лікар і вчений Вільям Брук О’Шонессі, якому на той час виповнилося лише 22 роки. Розповідаючи на засіданні Вестмінстерського медичного товариства про результати проведених ним аналізів крові жертв холери, він зазначав, що кров була густою, холодною, чорною. Використавши свої знання в хімічній галузі й дослідивши кров і випорожнення хворих на холеру, вчений з’ясував, що кров втратила велику кількість води, натрію, хлору та бікарбонату, які «перейшли» у випорожнення. Водночас О’Шонессі запропонував радикально просте рішення – повернути безпосередньо у вени те, що було втрачено через кишечник. Того ж року у грудні він опублікував свої спостереження і висновки в журналі The Lancet.
Під враженням від статті О’Шонессі вже у травні 1832 року доктор Томас Латта провів першу внутрішньовенну регідратацію хворого на холеру за допомогою теплого саморобного гіпотонічного сольового розчину, що містив натрію хлорид та бікарбонат, та саморобного пристрою для інфузії.
Ось як описує перший досвід сам Томас Латта: «Здавалось, що це останні хвилини її земного життя… Ми вводили унцію за унцією, але не бачили змін. Я був наполегливим і нарешті помітив, що вона почала дихати не так часто. Незабаром її обличчя із загостреними рисами, запалими очима і обвислою щелепою, бліде і холодне, почало наповнюватись життям. З’явився пульс за зап’ястку, який вже давно не промацувався, спочатку ледь помітний і швидкий, він ставав усе більш і більш виразним. Лише через півгодини після введення шести пінт її кінцівки потепліли…».
На жаль, саме ця пацієнтка померла. Латта вирішив, що вона вже одужує, і залишив її на піклування хірурга лікарні. За час його відсутності у жінки знову почалася сильна діарея та блювання, і вона померла від зневоднення протягом п’яти годин. Латта припустив, що вона могла б вижити, якби ін’єкції були продовжені. Надалі за допомогою цього методу Томас Латта зміг врятувати 8 з 25 пацієнтів, що здавалися безнадійними. Зокрема, вижила друга пацієнтка, якій було введено 330 унцій (понад 9 літрів) рідини протягом 12 годин, і вже через дві доби «вона курила люльку вільна від смути».
Та слід визнати, що внутрішньовенна терапія виявилася занадто прогресивною та радикальною для того часу. Деякі лікарі сприйняли цей метод дуже позитивно, а дехто взагалі напророкував йому здатність воскрешати мерців. Але, на жаль, більшість медиків виявилися скептично налаштованими щодо його перспектив.
Причинами такого ставлення, напевно, були брак знань про фізіологію системи кровообігу та не завжди вдалі результати таких інфузій через недосконалість методу (недостатня стерильність, недостатній об’єм, гіпотонічність розчину тощо). А дехто навіть засудив цей спосіб як такий, що вторгається у святість людського тіла. Отже, медична спільнота вирішила продовжувати застосовувати п’явки, ртуть, промивку кишечнику та інші «ефективні» методи лікування холери. В результаті наступні шість хвиль холерної пандемії протягом XIX століття забрали ще кілька мільйонів життів, багато з яких могли бути врятовані за допомогою інфузійної терапії.
Перші вдалі спроби гемотрансфузій
Приблизно в той самий час, в 1834 році, англійський акушер Джеймс Бланделл розробив спеціальний апарат для гемотрансфузії і почав застосовувати переливання крові для жінок із післяпологовою кровотечею. В якості донорів він часто використовував чоловіків цих жінок. Результати такого лікування були перемінними, але Бланделл став першим в історії медицини, хто провів успішну гемотрансфузію від людини до людини. Та говорити про широке впровадження методу у клінічну практику було ще зарано, адже до відкриття груп крові Карлом Ландштайнером залишалось ще близько 70 років.
Друге народження інфузійної терапії у 1880-х роках
В 1864 році Ф. Гольц припустив, що причиною смерті від кровотечі може бути не стільки втрата червоних кров’яних тілець, скільки критичне зменшення внутрішньосудинного об’єму. П’ятнадцять років потому, в 1879 році, Х. Кронекер і С. Зандер з’ясували, що собак із втратою 50-60% об’єму крові можна реанімувати за допомогою підігрітого розчину 6 г кухонної солі і 0,05 г гідроксиду натрію в літрі дистильованої води, що вводиться через зовнішню яремну вену.
Перше практичне застосування цих експериментальних даних датується 1881 роком, коли І. Бішофф використав внутрішньоартеріальне вливання комбінованого сольового розчину хворій із післяпологовою кровотечею. Протягом кількох наступних років чимало авторів повідомили про успішний досвід інфузії сольових розчинів пацієнтам з тяжкою крововтратою. Саме тоді інфузійна терапія була нарешті визнана ефективним і перспективним методом лікування.
Що стосується складу сольових розчинів для інфузії, то найбільш відоме серед інфузійних середовищ – фізіологічний розчин (ізотонічний розчин хлориду натрію) – вперше було застосовано Альбертом Ландерером 10 липня 1881 року. Не минуло й року, як у 1882 р. британський лікар і фармаколог Сідней Рінгер запропонував для клінічного застосування електролітний розчин, в якому, крім іонів Na+ і Cl–, були присутні також іони К+ і Са2+ у вигляді солей калію хлориду і кальцію хлориду дигідрату.
Розчин Рінгера, як і його «старший брат» фізрозчин, і сьогодні досить широко застосовується в клінічній практиці.
ХХ століття – вік становлення й розвитку інфузійної терапії
Суттєвим недоліком розчину Рінгера був значний вміст іонів хлору, через що при введенні великих об’ємів цього препарату в багатьох хворих виникав гіперхлоремічний ацидоз. На початку XX століття ще один англійський фізіолог Франк С. Локк видозмінив склад розчину Рінгера, зменшивши в ньому вміст КCl і CaCl2 до 200 мг/л, але при цьому додавши глюкозу (1 г/л) і гідрокарбонат натрію в дозі 0,2 г/л. У 1920 р. Алексіс Ф. Хартманн додав лактат в розчин Рінгера у якості резервного лугу. Що стосується колоїдних розчинів, то їх історія почалася в 1915 році із застосування першого кровозамінника на основі желатину. Згодом були розроблені та впроваджені в клінічну практику нові й нові групи препаратів – похідні полівінілпіролідонів, декстрани, гідроксиетильовані крохмали, похідні багатоатомних спиртів, комплексні багатофункціональні препарати тощо.
Сьогодні без цього методу лікування годі й уявити собі медицину, хоча палкі суперечки про ідеальну інфузійну терапію тривають донині.
Підготувала Наталя Міщенко