6 листопада, 2016
Аккомодация – единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию
Аккомодация (от лат. аccomodatio – приспособление) – это свойство глаза ясно видеть предметы, находящиеся на различных расстояниях от него. Данная способность «предполагает наличие очень гибкой силы, градации которой удивительно тонко соответствуют бесконечному числу возможных расстояний» (Головин С. С., 1923).
Анатомически свойство глаза фокусироваться на предметах обеспечивается за счет согласованной работы цилиарной (аккомодационной, ресничной) мышцы, хрусталика и цинновых связок, на которых крепится капсула хрусталика. Сам хрусталик в норме прозрачен, эластичен и обладает уникальной способностью изменять собственную форму, становясь более выпуклым, как линза. При этом кривизна такой «линзы» меняется неравномерно, особенно сильно по передней поверхности, за счет чего ее преломляющая сила возрастает. В результате изменения кривизны хрусталика увеличивается или уменьшается фокусное расстояние, что и позволяет четко видеть предметы, находящиеся на различных удалениях от глаза.
Физиологический процесс аккомодации происходит автоматически, по принципу безусловного рефлекса.
Сигналом к его включению служит нечеткое изображение предмета вследствие расфокусировки лучей света, поступающих на сетчатку глаза. Сигнал из мозга по зрительному нерву поступает к глазодвигательному нерву, который регулирует тонус цилиарной мышцы. Процесс аккомодации начинается с сокращения волокон цилиарной мышцы, приводящего к расслаблению цинновых связок и сумки хрусталик. За счет уменьшения натяжения сумки хрусталик становится более выпуклым, в результате чего фокусное расстояние уменьшается, и можно четко видеть предметы, расположенные близко к глазу. Расслабление цилиарной мышцы ведет к сокращению цинновых связок и уплощению хрусталика, что позволяет четко видеть предметы, расположенные вдали. Таким образом, аккомодация осуществляется в определенных пределах, зависящих в основном от эластических свойств хрусталика (рис. 1). Однако главную роль в процессах аккомодации и дезаккомодации играют мышцы цилиарного тела, которые представляют собой сочетание различных видов мышечных волокон: кольцевые или циркулярные (Мюллера), меридиональные (мышцы Брюке) и радиальные (Иванова). При этом волокна Мюллера и мышцы Брюке находятся под адренергическим воздействием, а волокна Иванова регулируются холинергическими механизмами, представляя собой 2 аккомодационные системы. Эти системы, взаимодействующие между собой по принципу антагонистической иннервации (симпатической и парасимпатической), обеспечивают биомеханику оптической установки глаза к любому расстоянию. Таким образом, аккомодация – это «единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодействуя, парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы» (рис. 2) (Аветисов Э. С., 1986).
В целом существует 2 вида реакций аккомодации. Динамическая реакция (рефлекс аккомодации) – способность к сохранению четкого изображения фиксируемого объекта при его перемещении в переднезаднем направлении. Цилиарная мышца, сокращаясь, совершает динамическую мышечную работу по изменению формы хрусталика, увеличивая тем самым его преломляющую силу. Статическая реакция (тонус аккомодации) – удержание четкого изображения предмета при зрении на конечном расстоянии, которое обеспечивается статической мышечной работой. При этом цилиарная мышца, напрягаясь, не изменяет своей длины, удерживая форму хрусталика, сохраняя тем самым его преломляющую силу.
Также различают абсолютную (монокулярную) реакцию аккомодации как разность между максимальной динамической (punctum proximum) и статической (punctum remotum) рефракцией; относительную (бинокулярную), объем которой характеризует возможный диапазон измерений напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации объекта на конечном расстоянии от глаз. Выделяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации (ОА). Положительная аккомодация (степень напряжения) представляет собой величину аккомодации в процессе приближения к БТЯЗ (ближайшая точка ясного зрения).
Запас относительной аккомодации (ЗОА) определяется максимальной силой рассеивающих линз, которая компенсируется напряжением аккомодации глаз с сохранением остроты зрения при бинокулярной фиксации на определенном расстоянии (33 см). Отрицательная ОА (степень расслабления) – величина аккомодации в процессе приближения к ДТЯС (дальнейшая точка ясного зрения). Резерв абсолютной аккомодации (АА) определяется максимальной силой рассеивающей линзы, компенсируемой напряжением аккомодации глаза, при которой сохраняется корригированная острота зрения вдаль.
В литературе различают следующие виды аккомодации:
1. Рефлекторная (ответ цилиарной мышцы на расфокусировку изображения).
2. Вергентная (срабатывает при искусственном сведении зрительных линий обоих глаз при наблюдении одного или двух находящихся на одном расстоянии объектов – рефлекс, связывающий аккомодацию с конвергенцией).
3. Проксимальная (реакция на приближение объекта, не связанная с максимализацией четкости, – «ответ на виртуальное движение объекта»).
4. Тоническая (состояние оптической установки глаза в отсутствие зрительных стимулов, например в безориентирном пространстве).
При этом рефлекторная, вергентная и проксимальная аккомодации управляются цилиарной ветвью глазодвигательного нерва (парасимпатическая иннервация в сочетании с адаптационно-трофическим действием симпатической нервной системы). Тоническая аккомодация рассматривается как баланс управления симпатической и парасимпатической нервной системы.
Для оценки состояния аккомодационной функции глаза в ежедневной офтальмологической практике используют значения возрастных физиологических норм запаса относительной аккомодации (ЗОА) и объема абсолютной аккомодации (ОАА), отображенные в таблице 1.
Измерение относительной аккомодации имеет важное практическое значение; ее положительная часть (ЗОА) оказывается значительно сниженной у детей и подростков, как с начальной миопией, так и с предрасположенностью к ней. Поэтому определение снижения ЗОА по отношению к возрастным нормам является прогностическим признаком развития или прогрессирования миопии.
Как известно, с возрастом эластичность хрусталика уменьшается. Соответственно, изменяются показатели аккомодационной способности глаза, отображенные в таблице 2.
Аккомодационные нарушения могут возникать в любом возрасте и проявляются различными аномалиями рефракции. Например, такие нарушения, как слабость аккомодации, отставание аккомодационного ответа, избыточный патологический тонус и псевдомиопия, сопровождают развитие миопии и даже, как правило, предшествуют развитию этого состояния. Однако на сегодняшний день определенных критериев, позволяющих диагностировать те или иные нарушения аккомодации, нет. Так, в частности, отсутствуют четкие дифференциально-диагностические критерии между понятиями спазм аккомодации, частичный спазм аккомодации, гипертонус аккомодации. Например, профессор Ю. З. Розенблюм отрицает существование гипертонуса аккомодации при миопии, указывая, что привычный тонус аккомодации при этом состоянии минимальный по сравнению с другими видами рефракции. В то же время профессором Е. Е. Сомовым был предложен термин «привычно-избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА) для обозначения ее повышенного тонуса при миопии. По мнению автора, к спазму аккомодации следует относить максимально возможное сокращение цилиарной мышцы (например, после воздействия на глаз медиаторов парасимпатической нервной системы или антихолинэстеразных средств).
Что касается классификации аномалий аккомодации, одну из первых попыток предпринял А. Duane в 1915 г. Он исследовал 170 пациентов и разработал классификацию, которая включала:
• недостаточность аккомодации;
• инертность аккомодации;
• чрезмерную аккомодацию;
• неравенство аккомодации;
• паралич аккомодации.
Позже данная классификация претерпела ряд изменений, согласно которым аккомодационная недостаточность возникает при условии, если пациент испытывает трудности стимулировать аккомодацию, которые характеризуются снижением ее амплитуды от ожидаемой возрастной нормы. Чтобы определить минимальный предел амплитуды аккомодации, N. B. Carlson и соавт. предложили использовать формулу Hofsttera: 15 – (0,25 × возраст пациента). Согласно этой формуле снижение амплитуды аккомодации на 2 дптр и более следует считать патологией. В свою очередь, термин «непродолжительная аккомодация», или «аккомодационное утомление», используется многими авторами как подклассификация аккомодационной недостаточности. A. Dunae, S. Duke-Elder, а также D. Abrams описывают непродолжительную аккомодацию как раннюю стадию аккомодационной недостаточности.
Паралич аккомодации считается очень редким состоянием, которое ассоциируется с различными органическими причинами, такими как инфекция, глаукома, сахарный диабет, травмы, отравления. Если данное состояние является монокулярным, оно может приводить к аккомодационной дисфункции – неравенству аккомодации.
K. M. Daum, S. C. Hokoda и другие ученые считают, что из различных аккомодационных нарушений аккомодационная недостаточность – самая распространенная. Однако M. Scheiman и соавт. в своих работах указывают на примерно равное распределение трех основных нарушений: чрезмерной аккомодации, неспособности к аккомодации и аккомодационной недостаточности.
В отечественной литературе широко используется термин «спазм аккомодации», хотя определение его весьма противоречиво. Тем не менее профессор А. И. Дашевский разделил спазмы аккомодации на искусственные, физиологические и патологические. Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотиков; физиологический – обусловлен сокращением цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль при гиперметропии и астигматизме. При этом отличительной чертой физиологического спазма или напряжения аккомодации является усиление рефракции до эмметропии с повышением остроты зрения до 1,0. Основной чертой патологических спазмов аккомодации служит понижение остроты зрения вследствие ложной миопизации. Кроме того, их деление на стойкие (при аметропиях) и истинные нуждается в уточнении. Так, истинные спазмы цилиарной мышцы почти всегда имеют центральное происхождение и по определению являются весьма стойкими. Поэтому при истинных тонических мышечных спазмах аккомодации добиться полной остроты зрения с помощью коррекции удается редко. В 1868 г. В. И. Добровольский, в 1900 г. М.И. Авербах, а в 1963 г. К. А. Адигезалова-Полчаева в своих работах также упоминают об астигматическом, то есть неравномерном, спазме аккомодации, считая, что в этих случаях возможно выявление скрытого астигматизма при параличе ресничной мышцы (циклоплегии). И хотя на сегодняшний день общей классификации аккомодационных нарушений не выработано, многие авторы предлагают различные варианты.
Так, Ю. З. Розенблюм (2005) предлагает следующую классификацию аккомодационных нарушений, которая относится к лицам молодого возраста:
• парез (паралич) аккомодации;
• стойкий спазм аккомодации;
• юношеская слабость аккомодации.
В свою очередь С. Л. Шаповалов (2005) представляет классификацию, позволяющую учитывать возрастные изменения аккомодационной способности:
• паралич и парезы аккомодации, включая пресбиопию;
• спастические состояния аккомодации, включая общий спазм аккомодации, дистантное спастическое состояние (псевдомиопия) и частичный спазм аккомодации;
• аккомодационная астенопия.
С. Э. Аветисов (2006) предлагает рабочую классификацию нарушений аккомодации, разделив их на 2 большие группы:
• инволюционные (пресбиопия);
• индуцированные, обусловленные нарушениями клинической рефракции, медикаментозным воздействием, травмой (в т. ч. хирургической), заболеваниями, «диссоциацией» аккомодации и конвергенции.
Несмотря на различные подходы к классификации аккомодационных нарушений, безусловно, важна оценка их практического значения с позиций доказательной медицины. На сегодняшний день установлено, что важнейшую роль в развитии патологии аккомодации играют нарушения равновесия вегетативной регуляции функций мышечных волокон цилиарного тела.
Несмотря на то что обилие предложенных понятий и терминов все еще нуждается в разработке объективных критериев для дифференциальной диагностики нарушений аккомодации, современные препараты и методики, которые есть в арсенале практикующих офтальмологов, позволяют добиться адекватной коррекции этих нарушений в любом возрасте.
Значение такой коррекции представляется особенно важным у детей, так как развитие аккомодационной способности тесно связано с формированием рефракции и развитием зрительных функций в процессе онтогенеза. Задача офтальмолога, таким образом, состоит в своевременном выявлении и коррекции аккомодационных нарушений.