6 листопада, 2016
Затримка встановлення діагнозу емболії легеневої артерії: ретроспективне когортне дослідження
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – захворювання, що потенційно може мати летальний наслідок, тож потребує вчасного відповідного лікування. Рівень смертності при ТЕЛА досить високий: протягом 3 міс помирають близько 7,7-15% пацієнтів (Perrier A. et al., 2004; Nijkeuter M. et al., 2007; van Strijen M. J. et al., 2003). Оскільки ознаки та симптоми ТЕЛА є неспецифічними, її вчасне розпізнавання залишається серйозною проблемою, а затримка встановлення діагнозу є досить звичним явищем.
У недавньому турецькому дослідженні приблизно в 30% пацієнтів з ТЕЛА до моменту встановлення діагнозу минуло більш ніж 7 днів (Bulbul Y. et al., 2009). Затримка діагностики ТЕЛА була предметом вивчення в численних дослідженнях, за результатами яких було встановлено її тривалість у межах від 4,8 до 8,4 дня (Elliott C. G. et al., 2005; Ageno W. et al., 2008; Bulbul Y. et al., 2009). Разом із тим різні стадії загальної затримки діагностики ТЕЛА розглядалися в незначній кількості випробувань. У 1995 р. B. A. Andersen і співавт. запропонували класифікацію, відповідно до якої розрізняють затримку, пов’язану з пацієнтом (у межах цієї категорії виокремлюють різновиди, асоційовані з оцінкою симптомів, хворобою, поведінкою пацієнта та плануванням візиту до лікаря), та затримку, пов’язану з лікуванням. У подальшому з’явилися кілька адаптацій цієї моделі, що фокусувалися здебільшого на часовому інтервалі між консультацією на первинній ланці допомоги та потраплянням пацієнта до закладу вторинної ланки (ЗВЛ) (Walter F. et al., 2012; Olesen F. et al., 2012). Експерти досі не дійшли згоди стосовно визначення різних стадій затримки діагностики, проте нещодавно опублікований документ має на меті створити загальноприйняту систему (Weller D. et al., 2012).
У процесі діагностики ТЕЛА особливий інтерес викликає роль сімейного лікаря (СЛ). У таких країнах, як Нідерланди, де первинна ланка має функцію так званого воротаря для вторинної ланки, багато пацієнтів з ТЕЛА спочатку потрапляють до свого СЛ. Саме тому рішення, прийняті на етапі первинної ланки, є надзвичайно важливими в діагностичному процесі. Нещодавно було показано, що ТЕЛА можна легко виключити на рівні первинної ланки в разі поєднання низької клінічної ймовірності (результат оцінки за шкалою Wells ≤4 бали) та негативного результату тесту на D-димер (Geersing G. J. et al., 2012). Але до застосування будь-якого діагностичного алгоритму має виникнути підозра на ТЕЛА. M. Barais і співавт. (2014) описали цей перший крок у дослідженні, в якому серед інших факторів було відзначено роль інтуїції («шостого відчуття») у виникненні підозри на ТЕЛА. Водночас ТЕЛА є одним з діагнозів, що найбільш часто пропускаються лікарями первинної ланки (Schiff G. D. et al., 2009).
Метою цього дослідження були документування та кількісна оцінка тривалості різних стадій затримки діагностики ТЕЛА в пацієнтів, направлених до лікарні із закладів первинної ланки (ЗПЛ). Також дослідження було спрямоване на визначення клінічних характеристик, пов’язаних із затримкою діагностики.
Методи
Дизайн дослідження
У даній статті описано ретроспективне когортне дослідження у великій клінічній лікарні Isala (м. Зволле, Нідерланди). Автори провели пошук в електронних історіях хвороби лікарні Isala з метою виявлення всіх пацієнтів з діагнозом ТЕЛА за період із січня 2008 р. по грудень 2009 р. На момент встановлення діагнозу пацієнтам мало виповнитися ≥18 років. З дослідження було виключено хворих, які прибули не з ЗПЛ, тобто направлених з інших лікарень чи амбулаторних закладів; осіб, у яких ТЕЛА розвинулася під час перебування на стаціонарному лікуванні (наприклад, після хірургічного втручання), а також пацієнтів, у яких ТЕЛА було виявлено випадково при проведенні спіральної комп’ютерної томографії з іншого приводу. Крім того, автори виключили з дослідження пацієнтів, у яких діагноз ТЕЛА було встановлено без радіологічного підтвердження. Інформація про включених в дослідження хворих була внесена до бази даних.
Первинною кінцевою точкою дослідження було визначення тривалості затримки встановлення діагнозу в днях. Цей параметр розподілявся на затримку з боку пацієнта (кількість днів між появою симптомів і першим зверненням до ЗПЛ); затримку з боку ЗПЛ (кількість днів між першим зверненням до закладу та направленням до лікарні); затримку з боку вторинної ланки (кількість днів між зверненням до лікарні і встановленням діагнозу) та загальну затримку діагностики (кількість днів між появою симптомів і встановленням діагнозу). Вторинною кінцевою точкою було виявлення зв’язку між клінічними характеристиками та затримкою встановлення діагнозу. Зв’язок був виражений як відношення шансів (ВШ).
Збір інформації
В історіях хвороби було знайдено інформацію стосовно дат появи симптомів, першого звернення до закладів первинної та вторинної ланки і встановлення діагнозу. На основі цієї інформації було розраховано затримку з боку пацієнта, затримку на етапі первинної та вторинної ланок і загальну затримку діагностики. Якщо тривалість затримки не було визначено в днях (наприклад, біль у грудях турбує протягом 2 тиж), до уваги брали приблизні значення (тиждень – 7 днів, місяць – 28, 30 чи 31 день). У подальшому було відібрано інформацію стосовно клінічних ознак хвороби та факторів ризику. Відомості, яких бракувало, з’ясовувалися за допомогою СЛ закладу.
Аналіз інформації
Для аналізу базових характеристик застосовували описову статистику. Середню затримку діагностики було виражено в днях ± стандартне відхилення. Для виявлення асоціацій між характеристиками та затримкою встановлення діагнозу було використано бінарний одновимірний аналіз із розрахунком коефіцієнтів логістичної регресії. До мультифакторного аналізу було включено характеристики з p≤0,20. При інтерпретації результатів мультифакторного аналізу достовірними вважалися дані зі значенням p≤0,05. Аналіз отриманої інформації був проведений за допомогою пакету статистичних програм Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), версія 17.0.
Результати
З січня 2008 р. по грудень 2009 р. діагноз ТЕЛА було встановлено 391 пацієнту клініки Isala. З дослідження були виключені 16 хворих у зв’язку з відсутністю історій хвороби; 83 пацієнти, які не були направлені ЗПЛ, та 9 осіб, у яких клінічний діагноз ТЕЛА не мав радіологічного підтвердження. У 121 випадку інформація про затримку встановлення діагнозу чи клінічні симптоми в історіях хвороби була відсутня. Дані 99 із цих пацієнтів були доповнені за допомогою лікуючих лікарів. Таким чином, у дослідження було включено 261 пацієнта (табл.).
Загальна затримка діагностики
У середньому діагноз ТЕЛА встановлювався через 8,6±25,5 днів після появи симптомів. Загалом у 59 (22,6%) пацієнтів ТЕЛА було діагностовано протягом дня від моменту розвитку симптомів; у 62 (23,8%) учасників спостерігалася затримка діагностики тривалістю понад 1 тиж, а в 16 (6,1%) осіб – понад 1 міс. Багатофакторний аналіз клінічних характеристик показав, що біль у литці (ВШ 0,49; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,24-0,98; p=0,05) та біль у грудній клітці (ВШ 0,51; 95% ДІ 0,28-0,92; p=0,03) асоціювалися з раннім встановленням діагнозу. Стать, вік і наявність факторів ризику ТЕЛА істотно не впливали на затримку в діагностиці.
Затримка з боку пацієнта
Середній час між виникненням симптомів і першим зверненням до ЗПЛ склав 4,2± 9,9 дня. При цьому 35 (13,4%) пацієнтів звернулися до СЛ через ≥7 днів після появи ознак ТЕЛА, а 5 (1,9%) – через ≥1 міс. Багатофакторний аналіз зв’язків між клінічними характеристиками та затримкою з боку пацієнта показав, що має місце гранична асоціація між задишкою та більшою тривалістю затримки (ВШ 2,95; 95% ДІ 0,99-8,85; р=0,05). Біль у грудній клітці був достовірно пов’язаний з більш раннім зверненням до лікаря (ВШ 0,49; 95% ДІ 0,25-0,95; р=0,03).
Затримка на етапі первинної ланки
Середній час між першою консультацією СЛ та направленням до ЗВЛ становив 3,9±20,1 дня; 75% пацієнтів були направлені до ЗВЛ протягом дня, а в решти 25% середня затримка дорівнювала 15,7 дня. Багатофакторний аналіз зв’язків між клінічними характеристиками та затримкою на етапі первинної медичної допомоги показав, що наявність коморбідної патології призводила до більшої затримки (ВШ 3,01; 95% ДІ 1,36-6,64; р=0,01). Наявність болю в грудній клітці також асоціювалася з більш раннім направленням до ЗВЛ (ВШ 0,37; 95% ДІ 0,17-0,84; р=0,02), як і виявлення хрипів при фізикальному обстеженні (ВШ 0,22; 95% ДІ 0,06-0,83; р=0,03).
Затримка на вторинній ланці
Середня затримка на етапі вторинної медичної допомоги склала 0,5±1,4 дня. У 82% пацієнтів діагноз ТЕЛА був встановлений протягом 24 год після госпіталізації до закладу, у 12% – в подальші 48 год. За результатами багатофакторного аналізу було виявлено зв’язок задишки з раннім встановленням діагнозу (ВШ 0,35; 95% ДІ 0,14-0,90; р=0,03).
Обговорення
ТЕЛА – захворювання, що може мати летальний наслідок; у лікуванні ТЕЛА надзвичайно велику роль відіграє вчасність діагностики.
Однак середній час між появою симптомів та встановленням діагнозу становив майже 9 днів. У цьому дослідженні в 23% пацієнтів ТЕЛА було діагностовано в межах одного дня з моменту появи симптомів, водночас у 23,8% учасників ознаки хвороби спостерігалися протягом тижня до встановлення діагнозу. Наявність болю в грудній клітці чи литці сприяла більш ранньому становленні діагнозу.
Середній час від появи симптомів до першого звернення до СЛ дорівнював 4,2 дні. Наскільки відомо авторам, жодне дослідження досі не вивчало асоціацію між клінічними ознаками та затримкою з боку пацієнта. У даній роботі виявлено зв’язок між болем у грудній клітці та раннім зверненням до лікаря. Оскільки багато пацієнтів обізнані щодо того, що болі в грудній клітці можуть бути викликані захворюваннями серця, цей симптом здатен налякати. Можливо, саме цей факт і є причиною більш раннього звернення пацієнтів з болем до лікаря на відміну від аналогічного показника для хворих з безбольовими формами ТЕЛА. Позитивний зв’язок між наявністю задишки та тривалістю затримки з боку пацієнта може вказувати на те, що у свідомості хворих задишка не асоціюється з життєзагрожуючими станами.
На етапі первинної ланки середня затримка становила 3,9 дня, хоча 75% пацієнтів були направлені до ЗВЛ протягом доби. У решти 25% спостерігалася середня затримка тривалістю 15,7 дня, що є досить значним показником. Попри наявність затверджених алгоритмів діагностики ТЕЛА в первинній ланці охорони здоров’я ці моделі рідко застосовуються, якщо симптоми не викликають підозри на ТЕЛА.
Неспецифічні симптоми ТЕЛА легко можуть бути віднесені на рахунок інших захворювань. Цю гіпотезу підтверджує встановлений у даному дослідженні зв’язок між коморбідністю та пізнім направленням пацієнта до ЗВЛ. Контактуючи з пацієнтом із задишкою чи болем у грудній клітці, СЛ повинен скласти загальний діагностичний план, спираючись на імовірність тієї чи іншої хвороби. Враховуючи це, не дивно, що СЛ трактують симптоми на кшталт задишки на користь наявності більш поширених хвороб з подібними ознаками, наприклад бронхіальної астми, хронічного обструктивного захворювання легень чи серцевої недостатності. Однак, якщо в пацієнта з коморбідними станами виникають нові симптоми з боку дихальної системи чи незрозуміле погіршення існуючих симптомів, слід взяти до уваги імовірність ТЕЛА. Хоча задишка є найбільш типовим симптомом ТЕЛА (Stein P. D. et al., 2007), автори не виявили зв’язку між задишкою та раннім направленням до ЗВЛ. На противагу цьому наявність болю в грудній клітці була пов’язана з раннім спрямуванням. Одним з пояснень виявленої асоціації може бути те, що СЛ більше очікують виникнення так званої класичної ТЕЛА з плевральним болем у грудній клітці та кровохарканням, ніж із задишкою, хоча ця гіпотеза ґрунтується на абстрактному уявленні про дійсність.
На рівні вторинної ланки діагностична затримка виявилася відносно невеликою (менш ніж 1 день). У цьому дослідженні понад 80% учасників діагноз ТЕЛА було встановлено в межах 24 год після звернення до лікарні. Ще у 12% ТЕЛА було діагностовано протягом подальших 48 год. У даній роботі не вивчалися причини, зазначені при направленні, та їхній вплив на затримку, однак, якщо ТЕЛА запідозрено ще на етапі первинної медичної допомоги (і саме це є причиною спрямування пацієнта до ЗВЛ), імовірно, затримка на етапі вторинної медичної допомоги буде незначною. Наявність задишки в умовах ЗВЛ призводила до більш раннього встановлення діагнозу. Через відносно високу поширеність ТЕЛА у ЗВЛ та більшу обізнаність лікарів ЗВЛ про це захворювання, задишку невідомої етіології у даних закладах частіше відносять на рахунок ТЕЛА, ніж у ЗПЛ.
Пропоноване дослідження має кілька обмежень. По-перше, всі включені пацієнти мали діагноз ТЕЛА. Такий підхід призвів до виключення осіб, які не зверталися за медичною допомогою, чи хворих, у яких діагноз ТЕЛА так і не був встановлений. По-друге, за умов тривалої затримки визначення часу початку симптомів було менш точним. Зокрема, оцінка періоду затримки в тижнях та місяцях зумовила приблизну кількісну оцінку даних, що могло викликати певні неточності. Крім того, неможливо точно знати, були симптоми пацієнта виключно наслідком ТЕЛА чи іншого супутнього процесу. По-третє, автори дослідження отримували інформацію не безпосередньо від пацієнта, а із записів лікаря, що теж пов’язано з деяким викривленням даних. І насамкінець, у дослідження були включені лише хворі, направлені із ЗПЛ, тому описані характеристики та симптоми стосуються тільки цього контингенту, а не всіх пацієнтів з ТЕЛА.
Дане дослідження виявило, що середній час від появи симптомів до встановлення діагнозу ТЕЛА склав майже 9 днів. Встановлена тривалість затримки є подібною до виявленої Y. Bulbul і співавт.(2009) – 8,4 дня – та майже вдвічі більшою, ніж описана C. G. Elliott і співавт. (2005) – 4,8 дня. Наявність болю в грудній клітці та литці сприяла більш ранньому встановленню діагнозу. У попередніх дослідженнях подібних асоціацій не виявлено (Ageno W. et al., 2008; Bulbul Y. et al., 2009). Середній час між появою симптомів та зверненням до СЛ становив 4,2 дня. Для порівняння: в американському дослідженні C. G. Elliott і співавт. (2005) аналогічний параметр склав 2,9 дня.
Метою дослідження було задокументувати затримку діагностики ТЕЛА в пацієнтів, направлених із ЗПЛ. Згідно із середньою затримкою встановлення діагнозу, тривалість якої дорівнює 9 днів, можна сказати, що вона є суттєвою і слід зменшувати цей показник, особливо на етапі первинної медичної допомоги. Визначення факторів, що викликають у лікарів ЗПЛ підозру на ТЕЛА, потребує подальшого вивчення. Ця інформація допоможе покращити алгоритми діагностики, що полегшить прийняття рішень стосовно ведення пацієнтів з ТЕЛА. Більш того, лікарі як первинної, так і вторинної ланки можуть зменшити затримку діагностики ТЕЛА шляхом освітньої діяльності серед пацієнтів стосовно симптомів ТЕЛА, особливо серед осіб із групи високого ризику розвитку цього захворювання.
Diagnostic delay of pulmonary embolism in primary and secondary care: a retrospective cohort study. Stefan Walen, Roger A. M.J. Damoiseaux, Steven M. Uil, Jan W. K. van den Berg / British Journal of General Practice, June 2016. e444-450.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (391), вересень 2016